Юридические аспекты оказания медицинской помощи несовершеннолетним

[Dr. Vadim]

В этой теме будет дан юридический комментарий по вопросу оказания медицинской помощи несовершеннолетним.

Материал адаптирован для пользователей, не обладающих специальными юридическими познаниями и не владеющими глубоко вопросами правового сопровождения медицинской деятельности. Комментарий касается именно юридической стороны вопроса и, насколько это возможно, максимально удален от обсуждения моральных и этических норм, вопросов воспитания несовершеннолетних и вопросов семейных отношений с участием несовершеннолетних. Комментарий предназначен для использования врачами любых специальностей, оказывающих помощь несовершеннолетним, самими несовершеннолетними, их родителями или законными представителями, а также любыми лицами, интересующимися указанным вопросом. С целью наиболее полного раскрытия вопроса применение правовых норм будет рассмотрено на примере гинекологического приема, но повторюсь, общие правовые формулы и подходы могут быть использованы в педиатрической практике в целом.

Основная проблема заключается в том, что при оказании медицинской помощи несовершеннолетним необходимо учитывать три вещи:
1) Ограниченная гражданская дееспособность несовершеннолетних;
2) Право на подписание информированного добровольного согласия несовершеннолетним;
3) Сохранение врачебной тайны.

В каждом конкретном случае необходимо будет найти состояние правового компромисса, при котором одновременно соблюдаются/не нарушаются права всех участников – несовершеннолетнего пациента, его законных представителей и врача, оказывающего медицинскую помощь.

Итак. Гражданская дееспособность несовершеннолетних. Не погружаясь в тонкости гражданского права, зафиксируем, что дети (то есть лица в возрасте от 0 до 18 лет) не обладают полной гражданской дееспособностью, и что с увеличением возраста объем гражданских прав этих детей постепенно нарастает. В интервале от 0 до 18 лет можно выделить три периода – от 0 до 7 лет, от 7 до 14 лет и от 14 до 18 лет. Сразу же отчеркнем первые два периода, поскольку все юридически значимые действия в отношении лиц от 0 до 14 лет одобряют или не одобряют их законные представители (родители, усыновители, опекуны).
Наиболее сложным в юридическом понимании является третий период – от 14 до 18 лет, поскольку буквально каждый год этого периода сопряжен с возрастающим объемом прав и обязанностей. Дети в 14 лет и в 15 лет – это разные пациенты с юридической точки зрения, а с 16 лет могут возникать ситуации, в которых такой пациент становится юридически равен лицу с полной гражданской дееспособностью.
Главное, что нужно понять в этом блоке – это то, что по общему правилу лицо в возрасте от 14 до 18 лет не может от своего имени совершать сделки, к которым относятся и договоры оказания платных медицинских услуг. Заказчиком и плательщиком денежных средств по такому договору выступает законный представитель несовершеннолетнего (родитель, усыновитель, попечитель). Обращаю внимание, что договор оказания платных медицинских услуг в данном случае будет двусторонним, поскольку отсутствие у ребенка права совершения сделок означает и невозможность выступать стороной этих сделок, то есть подписывать этот договор. Просто в договоре указывается, что заказчик оплачивает медицинские услуги, которые будут оказываться конкретному ребенку. Если бы лицо, в отношении которого будут оказываться медицинские услуги (иначе говоря – потребитель медицинской услуги), обладало полной гражданской дееспособностью, но по каким-то причинам не оплачивало эти услуги лично, а пользовалось спонсорской помощью заказчика, то такой договор должен быть оформлен как трехсторонний, то есть между заказчиком, исполнителем и потребителем.
Исключение здесь составляют ситуации, когда лица в возрасте от 14 до 18 лет самостоятельно распоряжаются своим заработком, стипендией и иными доходами, а также случаи должным образом оформленного признания несовершеннолетнего дееспособным (так называемая эмансипация) или ситуации, когда в разрешенных законом случаях лицо вступает в брак в возрасте до 18 лет и приобретает таким образом полную гражданскую дееспособность; кстати, приобретенная полная гражданская дееспособность сохраняется и в случае последующего прекращения этого раннего брака в возрасте до 18 лет. Но на то они и исключения, что в рутинной педиатрической практике происходят с казуистической редкостью. Как правило, дитё приводится на прием родителем за руку.
Ну и понятно, надеюсь, что при оказании бесплатной медицинской помощи (по полису ОМС) все эти рассуждения о дееспособности неуместны, поскольку никаких сделок в этом случае не совершается.

Право на подписание информированного добровольного согласия. Это право возникает у лица при достижении им: 1) 15-летнего возраста – в рутинной практике, что называется, без неожиданностей; 2) 16-летнего возраста – для больных наркоманией (нестыковку статей 20 и 54 323-ФЗ в этой теме обсуждать не будем); 3) 18-летнего возраста – при трансплантации органов и тканей человека.

Соблюдение врачебной тайны. В РФ действует презумпция неразглашения врачебной тайны, то есть до тех пор, пока объективно не появятся явным образом указанные в законе основания для разглашения, тайна должна соблюдаться. К сведениям, составляющим врачебную тайну относится уже сам факт обращения за медицинской помощью, не говоря уже о диагнозе или результатах специальных исследований. К слову сказать, не допускается разглашение этих сведений и после смерти человека.
Таким образом, пока лицо, обладающее правом на подписание информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство (повторимся, что сам факт обращения за которой уже является врачебной тайной) явным образом и строго в письменной форме не укажет лиц, которым эту тайну можно передать, ни о каких разглашениях не может быть и речи. Остановитесь на этом месте и прочтите еще раз! Никому и ни под каким предлогом, пока правообладатель сведений, составляющих врачебную тайну сам, лично, не соизволит разрешить. Будет ли это согласие на передачу сведений самостоятельным внутренним документом медицинской организации или же оно будет являться частью информированного добровольного согласия, принципиального значения не имеет. Главное, чтобы такая возможность была предусмотрена и чтобы эти строки либо были заполнены, либо указано, что таких лиц пациент не назвал, либо просто поставлен прочерк или Z.

[Dr. Vadim]

Теперь рассмотрим гипотетическую ситуацию.
Специально создадим наиболее трудные для понимания условия и попробуем через них прорваться. Частная клиника, гинекологический прием. Мама с дочерью. Дочь старше 15, но младше 16 лет. Мама заключает договор оказания платных медицинских услуг, оплачивает услуги по прейскуранту, решительным шагом направляется с дочкой за руку к нужному кабинету. Врач предлагает девочке подписать информированное согласие на осмотр (ну, как минимум) и интересуется, кому можно будет передать сведения, составляющие врачебную тайну. Неожиданно для мамы девочка никого не называет…Ну то есть, не то чтобы не было указано «неопределенному кругу лиц», а вообще никто не указан, даже мама. Что делать врачу? Правильный ответ только один – указать маме на дверь. Реакцию мамы предсказать несложно, но здесь важно проявить твердость и заявить о соблюдении прав несовершеннолетних (статья 54 323-ФЗ) и о том, что если маме так хочется узнать «что там», то она это сможет сделать где угодно и как угодно, но за пределами врачебного кабинета, то есть когда отношения «врач-пациент» будут прекращены. Важно дать маме понять, что врач не претендует на роль семейного психолога или психотерапевта, консультанта, воспитателя и т.п. и ему, по большому счету, неинтересно, почему девочка в 15 лет не считает необходимым сообщать что-то своей маме. Медицинскую карту из кабинета не выносить и сдать ее в регистратуру в конце рабочей смены.
Мама выходит из кабинета. Начинается осмотр. Опытный врач с развитой интуицией по взгляду и по другим невербальным знакам догадывается о проблеме. Залетела. И может быть даже с инфекцией, передающейся половым путем. Ясно, что девочка никого не выдаст и ей бы с собой разобраться. При сборе анамнеза девочка сообщает о двух полосках на ХГЧ-тесте, а при осмотре врач обнаруживает повреждение/отсутствие девственной плевы. Ребенок девочке не нужен, заявляет о желании прервать беременность. Допустим даже, что врач тут же проводит УЗИ и видит 8-10-недельную беременность. Что делать дальше?
А дальше нужно вспомнить про Уголовный кодекс РФ и в первую очередь про статью 134 в нем («Половое сношение и иные действия сексуального характера с лицом, не достигшим шестнадцатилетнего возраста»), а также про статьи 131, 132 и 135 УК РФ и понять, что вообще-то перед нами ребенок, и что этот ребенок может быть напуган и растерян, и что вообще-то он мог стать жертвой преступления против половой неприкосновенности и половой свободы личности (о скрытой преступности в этой области уголовного права можно отдельно поинтересоваться у соответствующих специалистов или просто поискать аналитические статьи в Интернете. Впечатляет…). И снова в этом месте нужно остановиться и задушить в себе семейного психолога, воспитателя и далее по списку. Врач – не воспитатель и тем более не следователь. Есть причины, по которым девочка не сообщила об этом маме. Есть документ, которым она не разрешила маме что-либо рассказывать. Возможно, что и не было никакого насилия и все случилось из чистого любопытства, но не задача врача разбираться в мотивах и обстоятельствах жизненной ситуации этой гипотетической девочки. Достаточно понять, что речь МОЖЕТ идти о совершенном половом преступлении, тем более что статья 134 указывает на ненасильственный половой акт с лицом, не достигшим 16-летнего возраста как на преступление.

Необходимо отметить, что до 2010 года законодательством была предусмотрена обязанность медицинских работников сообщать в органы внутренних дел об обращении пациента, в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что вред его здоровью причинен в результате противоправных действий, но те приказы давно уже не действуют. И вот появился и вступил в силу новый Приказ МЗСРРФ № 565н от 17.05. 2012 «Об утверждении Порядка информирования медицинскими организациями органов внутренних дел о поступлении пациентов, в отношении которых…», однако в нем не даны четкие критерии оценки состояния пострадавшего, а понятия «противоправности» или «правомерности» действий, приведших к вреду здоровью, носят неопределенный и оценочный характер. Но рекомендация здесь может быть только одна – не брать на себя лишнее и не чинить формальные препятствия, ссылаясь на несовершенство закона.
Почему еще нужно информировать органы внутренних дел в подобных ситуациях? Пока что такой практики мы не наблюдали, но чисто теоретически следует иметь в виду, что несообщение в ОВД информации о возможном преступлении впоследствии может быть расценено как пособничество (ст. 33 УК РФ) в отношении врача. Действительно, зачем содействовать совершению преступления, возводя препятствия к его раскрытию? Повторюсь, что судебной практики по этому вопросу нет и сослаться пока не на что, но зачем искушать судьбу?

Что касается пациентов, не достигших возраста 15 лет, то здесь, конечно, все проще. Законный представитель подписывает ИДС и получает полный доступ ко всей информации. При оказании медицинской помощи по полису ОМС не требуется заключение договора, что тоже в какой-то степени облегчает ситуацию.

Что касается совместного пребывания ребенка и одного из родителей или иного члена семьи в медицинской организации, то закон регулирует этот вопрос только по отношению к стационарным условиям. Явного запрета на одновременное пребывание ребенка и родителя на приеме в амбулаторных условиях в нормативных источниках не содержится, но следует иметь в виду, что некоторые медицинские услуги действительно целесообразно проводить без присутствия родителей. Просто ведь хорошо известно, что при родителях дети ведут себя не так, как в их отсутствие, и в интересах ребенка иногда бывает лучше довериться врачу, имеющего опыт общения с детьми.