Повышенный холестерин. FAQ.

[birdname]

У Вас или Ваших близких выявили повышенный уровень липидов (жиров) крови. Естественно, Вы обеспокоены. Ведь Вы наверняка знаете, что это приводит сердечно-сосудистым заболеваниям – ишемической болезни сердца (ИБС), инсультам, атеросклерозу периферических артерий. Разумеется, Вам хотелось бы избежать этих проблем. И цель эта вполне достижима. По данным многочисленных исследований установлено, что снижение уровня липидов крови как с помощью диеты, так и под действием лекарств ведет к уменьшению заболеваемости и смертности. Мы надеемся, что эта тема поможет Вам разобраться в том, какие меры необходимо принимать для профилактики именно Вам.
Говорят, что врага надо знать в лицо. Чтобы ориентироваться в проблеме, Вам понадобится знание некоторых фактов и терминов. Холестерин (ХС) и триглицериды (ТГ) – циркулируют по организму в составе частиц, называемых липопротеинами. Известны следующие виды основные виды липопротеинов: хиломикроны, липопротеины очень низкой плотности (ЛОНП), липопротеины низкой плотности (ЛНП), липопротеины высокой плотности (ЛВП).
В большинстве лабораторий можно сделать анализ на общий холестерин (ОХС), который представляет собой совокупность разных фракций, или на так называемый липидный спектр (липидный профиль), в который входят ОХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП и ТГ. Традиционно в Европе липиды крови измеряют в ммоль/л, а в США – в мг/дл. В России используются обе системы измерений, так что далее мы будем писать оба варианта. Кроме того, Вы и сами с легкостью можете пересчитать свои результаты по формулам:

Для холестерина (ОХС, ЛНП, ЛВП, ЛОНП): ХС (мг/дл)=ХС (ммоль/л) × 38,5
Для триглицеридов: ТГ (мг/дл)=ТГ (моль/л) × 88,5

Естественно, обратный перевод осуществляется путем деления на тот же коэффициент.
Повышение уровня одного или нескольких показателей липидного спектра называется гиперлипидемия. В зависимости от того, какие параметры повышены, различают несколько типов гиперлипидемий. Повышение уровня ХС ЛНП, ХС ЛОНП и ТГ со временем приводит к отложению липидов в толще артериальной стенки – атеросклерозу. Поэтому эти фракции называются атерогенными («вредный», «плохой» холестерин). Кроме того, резкое повышение уровня триглицеридов может также приводить к воспалению поджелудочной железы – панкреатиту. Среди всех атерогенных фракций первое место принадлежит холестерину ЛНП, поэтому мы будем ориентироваться именно на его уровень. Холестерин ЛВП препятствует развитию атеросклероза («хороший», «полезный» холестерин).
У каждого пациента с выявленной гиперлипидемией врач должен исключить другие состояния, приводящие к вторичному повышению уровня липидов: сахарный диабет, снижение функции щитовидной железы, нарушение проходимости желчных протоков, хроническую почечную недостаточность, прием нарушающих липидный обмен препаратов (кортикостероиды, анаболические стероиды, прогестины).

[birdname]

Итак, профилактика начинается с оценки индивидуального риска сердечно-сосудистых заболеваний. Для оценки риска имеет смысл исследовать свой липидный профиль. Кровь для этого берется строго натощак, перед этим в течение 2-3 недель следует придерживаться своего обычного рациона (сдавать анализ на следующий день после дружеской пирушки не стоит). Теперь, когда мы знаем уровень «вредного» холестерина, следует учесть дополнительные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, которые будут влиять на принятие решения.
Дополнительные факторы риска:
• Курение сигарет
• Артериальная гипертензия (АД≥140/90 мм рт. ст. или прием гипотензивных препаратов)
• Низкий уровень холестерина ЛВП (<40 мг/дл или <1,0 ммоль/л)
• Наследственная склонность к преждевременному развитию ИБС (развитие ИБС у родственников первой степени родства мужского пола до 55 лет, женского – до 65 лет)
• Возраст ≥ 45 лет для мужчин и ≥ 55 лет для женщин.
Высокий уровень холестерина ЛВП (≥60 мг/дл, или ≥1,6 ммоль/л) является «отрицательным» фактором риска, при таких его цифрах мы вычитаем 1 из суммы факторов риска.
Чем больше у Вас оказалось факторов риска, тем выше Ваш индивидуальный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Чем выше риск, тем ниже должен быть уровень холестерина ЛНП, чтобы избежать этих проблем. Для разных категорий риска приняты различные его целевые уровни, до которых его надо снижать. Самый высокий риск у людей, уже болеющих ишемической болезнью сердца или имеющих ее эквиваленты. К эквивалентам ИБС относятся:
• Другие формы атеросклеротического поражения сосудов (атеросклероз артерий конечностей, аневризма брюшного отдела аорты, клинически значимый атеросклероз сонных артерий).

[birdname]

Итак, мы более-менее определились с масштабом проблемы. Что мы можем сделать? Все мероприятия по профилактике делятся на две группы:
1) Изменение образа жизни: отказ от курения, повышение уровня физической активности, гиполипидемическая диета, нормализация массы тела;
2) Назначение снижающих холестерин препаратов (наиболее часто используются так называемые статины).

Согласно руководству Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца (ACC/AHA) 2013 года по контролю уровня холестерина крови с целью снижения сердечно-сосудистого риска у взрослых, терапия статинами показана 4 группам пациентов:

а) пациенты с клиническими проявлениями ССЗ атеросклеротического генеза (острый коронарный синдром, ИМ в анамнезе, стабильная или нестабильная стенокардия, реваскуляризация коронарных или других артерий, инсульт, преходящая ишемическая атака, заболевания периферических артерий);

b) пациенты с сахарным диабетом, возраст 40-75 лет, уровень ХС-ЛПНП 70-189 мг/дл;

c) пациенты с уровенем ХС-ЛПНП ≥190 мг/дл;

d) пациенты с прогнозируемым 10-летний риск развития ССЗ атеросклеротического генеза ≥7,5%;‡ возраст 40-75 лет, уровень ХС-ЛПНП 70-189 мг/дл.

Расчет риска можно произвести [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Обращаем Ваше внимание, что, в отличии от SCORE, данный калькулятор не валидизирован для российской популяции.

Высокоинтенсивная терапия статинами показана:
1) при клинических проявлениях ССЗ атеросклеротического генеза и возраст ≤ 75 лет (острый коронарный синдром, ИМ в анамнезе, стабильная или нестабильная стенокардия, реваскуляризация коронарных или других артерий, инсульт, преходящая ишемическая атака, заболевания периферических артерий) - вторичная профилактика;
2) пациентам в возрасте ≥21 лет с ХС-ЛПНП ≥190 мг/дл - первичная профилактика;
3) пациентам с сахарным диабетом и ХС-ЛПНП 70-189 мг/дл (возраст 40-75 лет) без клинических проявлений ССЗ атеросклеротического генеза при прогнозируемом 10-летний риск ССЗ атеросклеротического генеза ≥7,5% - первичная профилактика.

В случае непереносимости терапии статинами высокой интенсивности, назначается терапия в максимально переносимых дозах.

Терапия статинами умеренной интенсивности рекомендована:
1) пациентам в возрасте >75 лет с клиническими проявлениями ССЗ атеросклеротического генеза или пациентам, которым не показана высокоинтенсивная терапия статинами по соображениям безопасности и переносимости - вторичная профилактика;
2) пациентам с сахарным диабетом и ХС-ЛПНП 70-189 мг/дл (возраст 40-75 лет) без клинических проявлений ССЗ атеросклеротического генеза при прогнозируемом 10-летний риск ССЗ атеросклеротического генеза < 7,5% - первичная профилактика.

Пациенты с ХС-ЛПНП 70-189 мг/дл без сахарного диабета и без клинических проявлений ССЗ атеросклеротического генеза при прогнозируемом 10-летний риск ССЗ атеросклеротического генеза ≥7,5% - терапия статинами умеренной/высокой интенсивности.

Решение о необходимости лечения отдельных пациентов, не вошедших в 4 группы с максимальной пользой от терапии статинами, может быть принято на основании оценки других факторов, предложенных в рекомендациях Рабочей группы по анализу рисков:

a) первичный уровень ХС-ЛПНП ≥160 мг/дл или другие признаки наследственной гиперлипидемии;
b) наличие в семейном анамнезе информации о ранних проявлениях
ССЗ атеросклеротического генеза с началом заболевания у родственников первой линии родства мужского пола в возрасте <55 лет или женского пола в возрасте <65 лет;
c) Уровень вч С-реактивного белка ≥2 мг/л;
d) Кальциевый индекс ≥300 единиц по Агатстону или ≥75 перцентилей по полу, возрасту и расе;
e) Лодыжечно-плечевой индекс <0,9;
f) повышенный риск развития ССЗ атеросклеротического генеза на протяжении жизни.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[birdname]

Особые ситуации:
• Если у Вас очень высокий уровень ХС ЛНП (≥190 мг/дл, или ≥4,9 ммоль/л), или очень высокие триглицериды (≥500 мг/дл, или ≥5,6 ммоль/л), необходимо исключить вторичные причины гиперлипидемии (ожирение, особенности питания - избыточное потребление углеводов (гиперТГ), насыщенных и транс-жиров (гипер-ХС), алкоголя (гиперТГ), ЖКБ (гипер-ХС), прием некоторых препаратов, нефротический синдром, гипотиреоз, беременность (в обоих случаях), хроническая почечная недостаточность, липодистрофия, плохо контролируемый сахарный диабет (гиперТГ).

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Если у Вас очень высокие триглицериды (≥500 мг/дл, или ≥5,6 ммоль/л), то риск острого панкреатита для Вас выше, чем риск ишемической болезни сердца. В этих ситуациях в первую очередь снизить их уровень до < 500 мг/дл (<5,6 ммоль/л), а уже потом ориентироваться на ХС ЛНП, как описано выше. Кроме того, при значительно повышенных триглицеридах лаборатория не может корректно рассчитать уровень ХС ЛНП. Для этой ситуации придуман специальный показатель – так называемый холестерин не-ЛВП. Он рассчитывается по формуле

ХС не-ЛВП = ОХС – ХС ЛВП

[birdname]

Мы надеемся, что теперь Вы стали лучше понимать, какими соображениями руководствуется Ваш доктор, отвечая на Ваш вопрос о том, что же делать с повышенным холестерином. Итак, решение принято. Что дальше?
Рекомендовано измерение исходных значений АЛТ, рутинный мониторинг функции печени не рекомендован, за исключением случаев, когда отмечаются симптомы гепатотоксичности.

Рутинный мониторинг креатинкиназы не рекомендуется, определение исходного уровня может быть полезным у пациентов с повышенным риском развития мышечных осложнений, а также у пациентов с мышечными симптомами.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Липидснижающие препараты принимаются неопределенно долгое время (в идеале – пожизненно). Ошибкой является отмена препарата или снижение его дозы после достижения целевого уровня. У пациентов нередко возникают опасения, что липидснижающие препараты вызывают привыкание, или синдром отмены (то есть что после прекращения приема лекарства уровень холестерина станет еще выше, чем был изначально). Это не соответствует действительности. Липидснижающие препараты не вызывают зависимости (хотя, разумеется, они работают только пока таблетка находится в организме), а после их отмены уровень липидов в течение 1 месяца возвращается к исходным значениям. Также часто приходится сталкиваться и с боязнью побочных эффектов. Действительно, снижающие холестерин препараты могут вызывать нарушения функции печени и поражение мышечной системы. Однако эти побочные эффекты встречаются редко, и польза от снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний значительно превышает риск от приема лекарства. Кроме того, если Вы будете с достаточной частотой контролировать показатели безопасности, врач будет иметь возможность отменить препарат или снизить его дозу при первых признаках неблагополучия.
Если медикаментозная гиполипидемическая терапия – всегда результат сотрудничества врача и больного, то мероприятия по изменению образа жизни нередко ложатся на плечи исключительно самого пациента, особенно в нашей стране. Ниже приводятся основные параметры гиполипидемической диеты:

Жиры

25-35% энергетической ценности рациона

В т.ч. насыщенные жиры*

<7% энергетической ценности рациона

Полиненасыщенные жиры

До 10% энергетической ценности рациона

Мононенасыщенные жиры

До 20% энергетической ценности рациона

Углеводы **

50-60% энергетической ценности рациона

Пищевые волокна

20-30 г/сутки

Белок

≈15% энергетической ценности рациона

Холестерин

Менее 200 мг/сутки

Энергетическая ценность рациона должна быть сбалансирована так, чтобы поддерживать желаемую массу тела.

* Следует избегать также продуктов, содержащих транс-изомеры жирных кислот
**Основу рациона должны составлять так называемые сложные углеводы, которых много в овощах, фруктах, злаках.
Если соблюдение базового варианта диеты не дает желаемого результата, обычно пытаются увеличить содержание в рационе пищевых волокон и/или добавляют так называемые фитостеролы и фитостанолы в дозе 2 г/сутки. Растительные стеролы/станолы – это вещества растительного происхождения, подавляющие всасывание холестерина в кишечнике; обычно они входят в состав мягких маргаринов-спредов или молочных продуктов. Может потребоваться также консультация диетолога.