Природа синдрома эмоционального выгорания с позиции экзистенциального анализа

[Varvarina]

Экзистенциальный анализ синдрома эмоционального выгорания

Альфрид Лэнгле

Предисловие.
Синдром эмоционального выгорания понимается нами как проявление неэкзистенциальной установки по отношению к жизни - установки, которую человек занимает чаще всего бессознательно и ради самых благих целей. При этом игнорирование экзистенциальной действительности является настолько фундаментальным, что это приводит к дефицитарной витальной симптоматике как в соматическом, так и в психическом аспектах. Таким образом, эта симптоматика выполняет защитную функцию по предотвращению дальнейшего развития не экзистенциальной установки.
На основании такого понимания синдрома выгорания можно сформулировать рекомендации по его предупреждению. Они являются также превентивными мерами по отношению к зависимостям. В данной работе рассматривается также стратегия психотерапии, направленная на развитие экзистенциальных установок личности, страдающей синдромом выгорания.

1. История понятия, определения и описания синдрома эмоционального сгорания

Под синдромом эмоционального выгорания (burn-out) понимается комплекс особых психических проблем, возникающих у человека в связи с его профессиональной деятельностью и впервые описанных Х.Фройденбергом в 1974 г. Он наблюдал эти проблемы у специалистов помогающих профессий, - людей, с полной самоотдачей и с большим воодушевлением работавших в общественных организациях. После нескольких месяцев такой добровольной деятельности у них наблюдался целый ряд характерных симптомов: истощение, раздражительность, цинизм и т.д., которые Х. Фройденберг по контрасту с начальным «эмоциональным горением» назвал «эмоциональным выгоранием» (см. Freudenberger et al. 1992; Schaab et al. 1993, 45; Karazman 1994).
Самое известное описание синдрома дала впоследствии Maslach (Маслах) (1982, 3):
"Burnout is a syndrom of emotional exhaustion, depersonalisation and reduced personal accomplishment that can occur among individuals who do 'people work' of some kind". Берн-аут – это синдром эмоционального истощения, деперсонализации и снижения личностной результативности, который может возникать среди специалистов, занимающихся разными видами «помогающих профессий».
Сегодня есть авторитетные авторы, которые не ограничивают cиндром эмоционального сгорания только социальными, «помогающими» профессиями. А. Пайнз и Е.Аронсон (Pines и Aaronson (1988)), например, рассматривают cиндром выгорания как синдром переутомления, который может встречаться в любой профессии, а также и за пределами профессиональной деятельности (например, в работе по дому).

Симптомы. Синдром выгорания может быть опознан по трем описанным в определении К.Маслах симптомам (Maslach & Jackson, 1981 – цитируется по Brosch 1994, с.156):

1. Эмоциональное истощение. У работника появляется хроническая усталость, снижается настроение, иногда уже при одной только мысли о работе, также наблюдаются расстройства сна, диффузные телесные недуги, усиливается подверженность болезням.
2. Деперсонализация - дегуманизация. Отношение к коллегам, да и к тем, кто нуждается в его помощи, становится негативным, даже циничным, появляется чувство вины, человек выбирает автоматическое «функционирование» и всячески избегает нагрузок.
3. Переживание собственной нерезультативности. Человек страдает от недостатка успеха, признания, а также от потери контроля над ситуацией, постоянно чувствует собственную несостоятельность и чрезмерность предъявляемых к нему требований.

Впоследствии Дж. Сонек (1994) добавил к этой триаде симптомов ещё один - «витальную нестабильность», все вместе они представляют собой первые признаки «развития предсуицидального состояния» (там же, с. 27). Он приводит следующие симптомы витальной нестабильности: депрессия, подавленное настроение, возбудимость, чувство стеснённости, тревожность, беспокойство, чувство безнадёжности и раздражительность. Синдром эмоционального выгорания, по его мнению, представляет собой реальную специфическую угрозу здоровью, в особенности в профессиональных группах врачей. Он является фактором (наряду с депрессиями и лекарственными зависимостями), увеличивающим вероятность суицида. Так, по его данным, суицид встречается у австрийских врачей-мужчин приблизительно на 50% чаще, чем у австрийских врачей-женщин, и на 250% чаще, чем в среднем у населения (подобные результаты представлены также у А. Bämayr & У. Feuerlein 1984). Нужно отметить, что женские суициды (в том числе у женщин-врачей) в общем, встречается намного реже, чем мужские.

Р. Каразман (1994) обнаружил значимые корреляции между количеством рабочих часов у врачей в течение недели и степенью эмоционального истощения. Переживание же собственной нерезультативности, по его данным, в малой степени зависит от количества рабочих часов, а деперсонализация не обнаруживает вообще никакой значимой корреляции с рабочим временем.

Частота встречаемости. Приблизительные оценки встречаемости синдрома выгорания у специалистов помогающих профессий, полученные с использованием теста MBI (Maslach Burnout Inventory) в США, дают частоту от 10 до 25 % (Schaab et al. 1993, 47), правда, на фоне не установленных норм нужно относиться к любым выводам с осторожностью.

Стадии развития синдрома эмоционального выгорания рассматриваются по-разному. Х.Фройденбергер в начале своих исследований различал только две стадии: раннюю, когда чувства еще сохранены и последующую, характеризующуюся полным отсутствием эмоций (Burisch 1989, с. 19). В последствии он выделил 12 стадий развития синдрома. На начальной стадии присутствует навязчивое стремление проявить себя, включаясь в активную деятельность. На следующих стадиях наблюдается пренебрежение к собственным потребностям, переосмысление ценностей, отрицание возникающих проблем. Наконец, на завершающей стадии мы встречаемся с феноменами отступления (апатия, человек внутренне «сдается»), деперсонализации, внутренней пустоты вплоть до полного эмоционального и физического истощения (Freudenberger 1992, с. 122-156).
К.Маслах в свою очередь выделяет четыре стадии (см. также Karazman 1994, Burisch 1989, 19), на которых превалируют:
1. Идеализм и чрезмерные требования к себе;
2. Эмоциональное и психическое истощение;
3. Дегуманизация как способ защиты;
4. Синдром отвращения (к себе - к другим – ко всему). Все это приводит, наконец, к краху (увольнению или болезни).

Подходы к объяснению феномена эмоционального выгорания. На сегодняшний день различают три дополняющие друг друга подхода к созданию объяснительных моделей возникновения синдрома эмоционального выгорания (см. Schaab et al. 1993, 46):
1) индивидуально-психологический подход: в нем подчёркивается характерное для некоторых людей несоответствие между их слишком высокими ожиданиями от работы и действительностью, с которой им приходится сталкиваться ежедневно.
2) социально-психологический подход: в нем причиной феномена выгорания считается специфика самой работы в социальной сфере, отличающейся большим количеством нагружающих психику неглубоких контактов с разными людьми (например, у Maslach).
3) организационно-психологический подход: причина синдрома связывается с типичными проблемами личности в организационной структуре: недостатком автономии и поддержки, ролевыми конфликтами, неадекватной или недостаточной обратной связи от руководства в отношении отдельного работника и т.д. (см., например, Cherniss 1980).
В данной статье мы попытаемся описать синдром выгорания с экзистенциально-аналитической точки зрения. Будет рассмотрена динамика возникновения синдрома сгорания и описана специфическая экзистенциальная установка, которая ведёт к появлению данного синдрома. В конце также мы приведем некоторые размышления в отношении предупреждения синдрома.

[Varvarina]

2. Описание симптомов синдрома выгорания с экзистенциально-аналитической точки зрения

Под синдромом выгорания мы понимаем затяжное состояние истощения, возникающее в деятельности. Истощение - ведущий симптом и основная характеристика синдрома выгорания, от которой проистекают все другие симптомы. Состояние истощения сначала касается только самочувствия, затем оно начинает влиять непосредственно на переживание, а потом также и на решения, позиции, установки и действия человека. Истощение охватывает проявления всех трёх измерений человеческого бытия, как их описывал В. Франкл (1991) в своей димензиональной антропологической модели:

• соматическое измерение: телесная слабость, функциональные расстройства, (например, бессонница) вплоть до снижения иммунитета к болезням;
• психическое измерение: отсутствие желаний, отсутствие радости, эмоциональное истощение, раздражительность;
• ноэтическое измерение: уход от требований ситуации и уход из отношений, обесценивающие установки по отношению к себе и к миру.

Такое затяжное расстройство создает подавленный эмоциональный фон, на котором специфически воспринимается и весь остальной опыт. Переживание самого себя и мира характеризуется хроническим отсутствием телесно-психической силы, ощущением пустоты, которое сопровождается нарастающим ощущением потери духовных ориентиров. К пустоте рано или поздно добавляется чувство бессмысленности, которое распространяется на всё большее число аспектов жизни (не только на работу, но и на свободное время и личную жизнь), и в конечном итоге уже сама жизнь переживается как бессмысленная.

[Varvarina]

3. Синдром выгорания как особая форма экзистенциального вакуума

Давая определение экзистенциальному вакууму, В. Франкл выделил два основных дефицита: потерю интереса, которая ведёт к скуке, и отсутствие инициативы, которое ведёт к апатии. Как следствие утраты интереса и инициативы возникает чувство бессмысленности (Frankl 1983, SS10, 140 и след. стр.).

В синдроме сгорания также обнаруживаются чувства пустоты и бессмысленности. Только апатия в случае синдрома сгорания является не следствием, а скорее причиной утраты инициативы. В синдроме выгорания на самом деле встречается и скука. Поскольку в синдроме эмоционального сгорания присутствуют оба основных симптома экзистенциального вакуума - чувства пустоты и бессмысленности, его можно было бы обозначить как особую форму экзистенциального вакуума, в которой, однако, доминирует картина истощения.

Эмпирическое подтверждение этой трактовки мы получили благодаря исследованиям Р. Каразмана (1994). Исследовав 271 австрийского врача (мужчин и женщин), он обнаружил, что женщины-врачи, у которых личная и профессиональная жизнь наполнена смыслом, лишь в небольшой или средней степени подвержены синдрому выгорания. Напротив, женщины-врачи с экзистенциальным вакуумом показали по данным теста MВI высокую степень выраженности синдрома выгорания (только третий параметр синдрома – переживание собственной нерезультативности затронут со средней интенсивностью). Вместе с тем экзистенциальный вакуум показывает высокие корреляции с деперсонализацией (дистанцией к пациенту) в высокой степени и экстремальной степенью эмоционального истощения. Эмоциональное истощение и деперсонализация остаются неизменно высокими, если работа лишена смысла, даже когда личная жизнь и свободное время ощущаются как наполненные смыслом. Людей, которые обнаруживают смысл лишь в свободное время и в личной жизни, Р.Каразман [1994; Karazman et al. 1996] называет «личностями с приватным типом экзистенции».

Как возникает истощение? В чём ошибка людей, попадающих в такую ситуацию? Чего им недостаёт? Почему у других людей, которые тоже много работают, не возникает синдром выгорания?
С точки зрения логотерапии синдром выгорания можно объяснить дефицитом истинного, экзистенциального смысла. Для экзистенциального смысла характерно то, что он ведёт к переживанию чувства экзистенциальной исполненности. Это чувство может возникнуть и на фоне усталости (оно переживается, возможно, как «усталый, но довольный»). Исполненность возникает из ощущения, в котором всегда присутствует соотнесение с самим собой, это переживание добровольности деятельности и её ценности. (Frankl 1984, 28; Längle 1994). В противоположность осмысленной и исполненной жизни, жизнь, которая следует только кажущемуся смыслу (например, сосредоточенность на собственной карьере, или ожидание социального признания и т.п.), в аспекте переживания уводит человека в пустоту. Такая жизнь лишает сил и способствует возникновению стресса. Вместо радости по поводу того, что было создано, в лучшем случае человек ощущает гордость по поводу самого факта его достижения. Однако гордость не может согреть. Даже отдых и расслабление не заменяют пустоты, в которую человек каждый день вновь и вновь себя, таким образом, загоняет.

Можно отметить, таким образом, отличия в том, как человек переживает усталость: реализуя истинный смысл, ощущает исполненность, даже если он устает, а если такого смысла нет (его заменяет кажущийся смысл) – чувствует опустошение даже в состоянии расслабленности и отдыха.
Феноменологическое описание того, как человек переживает мотивированность к действию, тоже отличается. При истинном смысле действие и переживание ощущаются как ценность, при кажущемся - человек чувствует, что его как будто что-то принуждает к действию, и он при этом далек от ценностей («ничего хорошего»)...
Самоощущение от жизни меняется. Как ощущает человек жизнь, в которой он нашел истинный смысл? Как вдохновляющую, полную переживаний, как жизнь, которой отдаешься с чувством внутреннего согласия, в которой я - активный участник, свободно выбравший это, и готовый за свой выбор ответить. Как переживается жизнь, в которой найденный смысл оказался ложным? Она истощает, отнимает все силы, ты отдан ей на растерзание, не свободен, как будто кто-то управляет тобой извне, а ты лишь формально функционируешь, такая жизнь бедна глубокими переживаниями, зато в ней много обязательств, и это придавливает тебя.
Таким образом, с логотерапевтической точки зрения человеку с синдромом выгорания не хватает истинного (экзистенциального) смысла для его действий (см. также Rothbucher 1996). Человеку не хватает переживания персональной исполненности. Поэтому синдром выгорания можно назвать расстройством актуального состояния, которое возникает из дефицита исполненности. Исполненность – это результат воплощения в жизнь ценностей, которые человек ощущает как его собственные (ценности Person, или «персональные ценности» как противоположность общим и прагматическим ценностям). Отдавая всего себя таким ценностям, человек тратит время и силы своей жизни, но не истощается, поскольку получает взамен нечто очень важное, что переживается им как равное тому, что вложено, или даже превосходит это – тогда он получает чувство исполненности.

Вывод 1: Синдром выгорания – это результат того, что человек в деятельности в течение длительного времени не проживает ценностей. Ту же мысль можно выразить другими словами: истинная исполненность в работе – лучшая защита от синдрома выгорания. До тех пор, пока кто-то с радостью и интересом работает над чем-то и может это переживать, он не подвергается опасности выгореть. Он будет идти по пути наполненной смыслом экзистенции, которая будет одаривать его чувством исполненности. Конечно же, следует отличать это чувство от идеализма, сопровождающегося восторженным энтузиазмом, от надежд на счастье и успех, от всех сильных чувств, не имеющих отношения к реальной жизни.

[Varvarina]

4. Феномен эмоционального выгорания с позиций экзистенциально-аналитической теории мотиваций

Как может человек так долго работать, не переживая исполненности? Почему он соглашается на это? Настолько большой и продолжительный дефицит экзистенциального исполнения является результатом самого специфического характера деятельности. С позиций теории экзистенциальной мотивации в деятельности человека, которому угрожает синдром сгорания, наблюдается расхождение между субъективной целевой установкой (интенцией) и объективным содержанием его занятия (интенциональной направленностью). Человек мотивирован не содержанием задачи, не самим делом, которому он служит, а какими-то побочными целями. Карьерные устремления, влияние, зарплата, признание, социальное принятие, исполнение долга (само по себе) или необходимость освободиться от давления обстоятельств могут быть такими мотивами. При этом собственно объекты деятельности – будь то другой человек, задача, или беседа – его по-настоящему не затрагивают. В отношении них нет у него истинной эмоциональной открытости, они не «затрагивают душу», не подпускаются «близко к сердцу», это так называемое кажущееся обращение .
Готовность помочь людям, в том числе мотивированная религиозными или гуманитарными идеями, также может, по сути, закончиться кажущимся обращением. Если человек оказывает помощь не ради тех, кому он помогает, или если он не видит собственную ценность задачи, которую решает, тогда люди и задачи для него в принципе могут быть заменяемыми. Для него тогда речь идёт о том, чтобы принимать участие, что-то делать, а не о ценности объекта.

Тезис 2: Синдром выгорания возникает из-за не содержательной, а формальной мотивации деятельности (= чуждые задаче, в конечном итоге, связанные с самим собой мотивы), неизменно приводящей к кажущемуся обращению.

Если мы продолжим анализ, то это приведёт нас к вопросу, почему интенции, исходящие от субъекта, могут быть настолько сильными? Почему его мотивы способны в течение долгого времени выдерживать сопротивление «реального положения вещей», игнорируют предметность, с которой он реально имеет дело? Понятно, что эти мотивы не являются поверхностно-рациональными, и их нельзя скорректировать с помощью суждения и убеждения. Они уходят корнями в глубокие переживания, закрепленные психически в виде дефицита. Поэтому формальный анализ состояния мотивации ведёт к третьему тезису:

Тезис 3: Динамика возникновения синдрома выгорания: действие ориентировано, как правило, на удовлетворение субъективной нужды (дефицита) и лишь вторично на предмет занятий.

Можно было бы это сформулировать ещё проще: «Синдром выгорания отсутствует, если у человека нет какой-то субъективной нужды». Иногда дефицит в течение долгого времени незаметен, как например, в случае описанных Маклах бескорыстно помогающих, которые отдаются какой-либо деятельности по убеждению. Однако если у врача во время эпидемии гриппа развиваются симптомы синдрома выгорания, то это не обязательно должно быть связано с его первоначальным дефицитом, - скорее с чрезмерными требованиями из-за чрезвычайной ситуации, в которой он отдаёт все силы спасению людей. Если врач делает это с согласием и из внутреннего убеждения, то он будет истощён, но другие, типичные для синдрома выгорания симптомы, такие как цинизм, чувства вины, пустоты, страдание из-за отсутствия признания, безуспешности, у него не разовьются.
Для формирования настоящего синдрома выгорания, как правило, необходим исходный дефицит, в котором психически закреплена вызывающая данную болезнь установка. Типично то, что синдром выгорания возникает не в чрезвычайно тяжёлые времена, а начинает медленно развиваться во время выполнения повседневной работы.
Есть также случаи, когда идеалистические установки не имеют такого фона как субъективный дефицит, они являются просто чем-то перенятым от других людей, или же следствием убеждений или установок веры. Однако если человек вовремя не адаптируется к возникающим состояниям дефицита, или же если синдром выгорания повторяется, то здесь вновь возникает вопрос, не являются ли причиной для фиксирования поведения психические расстройства или дефициты.

[Varvarina]

5. Этиология с экзистенциальной точки зрения

Синдром выгорания возникает в связи с эмоциональным истощением на фоне чрезмерных нагрузок или чрезмерных требований. Истощение является причиной обеднения, формализации отношений и утраты доверия к самому себе, связанного со снижением эффективности деятельности (Karazman 1994). С экзистенциально-аналитической точки зрения мы, конечно же, зададим себе вопрос в отношении специфической установки по отношению к жизни, которая обнаруживается за этим. Она может быть сознательной или бессознательной, однако в любом случае будет отражать субъективное представление о жизненно важном («о том, от чего в жизни всё зависит»). Сами требования переживаются как чрезмерные не случайно, а на основании того, как человек понимает, что есть для него хорошая жизнь, и какой жизненный проект побуждает его к действию. Однако если речь идет о людях, подверженных эмоциональному выгоранию, их экзистенциальная установка такова, что она не учитывает те реальные условия и элементы, при которых человеческая экзистенция может стать удавшейся. Именно эта «слепота», в итоге, ведёт к симптоматике дефицита на соматическом, психическом и ноэтическом уровнях. Поэтому развитие синдрома выгорания в последней стадии (прекращение активности) понимается нами, как последняя защита личности от дальнейшего разрушения, переломный момент, обращающий человека к рефлексии своих жизненных установок, и начинается этот процесс с простоя, обусловленного болезнью.
Таким образом, с экзистенциально-аналитической точки зрения этиология синдрома выгорания имеет своё происхождение в не-экзистенциальной установке («чуждый экзистенции» жизненный проект) и таким образом ведёт к истощению:
Экзистенциальная установка к жизни (понимание экзистенции, жизненный проект)
Непонимание (не учитывать, не видеть, не принимать всерьез) экзистенциальной действительности и реальных элементов удающейся экзистенции Симптомы дефицита: соматические, психические, ноэтические.
Симптомы синдрома выгорания как защита от дальнейшего повреждения.

Рассмотрим каждый шаг в отдельности. Как уже было сказано выше, человек «сжигает» себя для неэкзистенциальной задачи, поставленной им самим цели. Люди и вещи, с которыми он взаимодействует, становятся для него средством. Сама деятельность также становится средством для достижения цели ещё задолго до возникновения симптомов синдрома выгорания. Поэтому «выгорание» начинается с отчуждения работы. Работа утрачивает свою внутреннюю ценность («радость от дела») и становится практической ценностью («средством для достижения каких-то иных целей»). Преобладает ориентация на цель, а не на ценность. Готовность так много вкладывать в достижение цели выражает жизненную установку – от чего, как человек думает, что-то зависит в его жизни, - при этом он, конечно, хочет, чтобы его жизнь стала ценной, достойной того, чтобы её проживать. Однако его жизненная установка не ориентируется на реальные данности мира и на действительные потребности исполняющей себя экзистенции, она как бы проходит мимо жизни. Она не ведёт к переживанию содержаний, а лишь к достижению поставленных целей, которые, однако, из-за отсутствия внутренних отношений лишены жизни. Таким образом, собственная жизнь утрачивает жизненную ценность. Образно говоря, можно было бы сказать так: человек все, что дается ему жизнью – способности, задачи, людей - «сжигает» (утилизирует) в печи собственного психического дефицита, и в их пепле жизнь начинает остывать. Или ещё короче: «Сначала все сжигается, потом человек и себя сжигает до состояния холодного пепла».

Тезис 4: В синдроме выгорания проявляется утилитаристская (= ориентирующаяся на надобность) жизненная установка с последующей утратой чувства жизни.

Непонимание экзистенциальной действительности заключается в двойном пренебрежении:
- в пренебрежении к внутренней ценности других людей, вещей и задач, что ведёт к овеществлению соотнесений с миром;
- в пренебрежении к ценностям собственной жизни, которая точно также используется как средство для достижения цели, как и вещи в мире, и другие люди. Чувства, тело, потребности и интуиция отодвигаются в сторону, и это ведёт к утрате отношений с самим собой. Последствием является эмоциональное охлаждение самого себя и дискордантная установка к жизни (Diskordanz = „cor“ = сердце - сердце не присутствует, дискордантная – эдесь - «без согласия»).
Жизнь с пренебрежением к внутренней ценности других и собственной ценности приводит к стрессу. Если описывать стресс в связи с переживанием, то он возникает из-за отсутствия соприкосновения с ценностью : то, что человек делает, ощущается и чувствуется не как ценное, как было упомянуто вначале. Если описывать стресс с экзистенциальной точки зрения, то в его основе всегда лежит отсутствующее согласие с непосредственной деятельностью. С экзистенциально-аналитической точки зрения это является самым глубоким корнем стресса: делать что-то, не желая этого по-настоящему делать, и не присутствуя в настоящем на уровне эмоционального проживания («жизнь без внутреннего согласия»).
Здесь следует завершить рассмотрение проблемы синдрома выгорания с экзистенциально-аналитической точки зрения и обобщить то, что было описано выше в аспекте логотерапии и теории мотиваций. Опустошение, дефицит исполнения, психическая нуждаемость и утрата чувства жизни с экзистенциально-аналитической точки зрения имеют общее происхождение. Они, в конечном итоге, возникают потому, что человек живёт без внутреннего согласия в отношении содержания реальной деятельности.

[Varvarina]

Тезис 5: Синдром выгорания и стресс возникают из-за жизни без внутреннего согласия в отношении содержания деятельности.

Если человек в течение долгого времени занимается деятельностью (профессией) и тратит на это время, не имея с этим внутренних отношений, то есть, не видит внутренней ценности задачи, и по этой причине не может иметь внутреннего согласия в отношении её содержания и значит, не может ему действительно отдаться, то тогда неизбежно возникает внутреннее опустошение, некий вид «пред-депрессии», потому что не происходит диалогического обмена, в котором человек не только отдаёт, но также и получает. Так возникает описанное несоответствие между интенцией и интенциональностью, нуждаемостью (дефицитом) и потребностью, достижением и исполненностью, целью и ценностью. Это - ориентированная на цель неэкзистенциальная жизненная установка представляет собой жизнь в дистантной позиции. Человек сторонится жизни, не вступает в отношения, и наступает «психическая смерть». Работа становится неживой, безразличной, становится пустым эрзацем настоящей близости и отсутствующей затронутости; и сам человек становится безжизненным, пустым. Отсутствие наполненных переживанием отношений – это вред, который человек с неэкзистенциальной установкой причиняет себе самому и окружению. Как следствие, расстройство втекает в депрессивный круг. Синдром выгорания - это вид депрессии (депрессия истощения по Kielholz - см. Pöldinger 1994), который возникает без травматизации и органических нарушений, а только лишь из-за постепенной утраты жизненных ценностей.

[Varvarina]

Тезис 6: За синдромом выгорания стоит двойная бедность отношений: внешних - с другими людьми и с деятельностью, и внутренних - с самим собой и собственной эмоциональностью. Как следствие - пустота и раздражительность (депрессия истощения).


Вывод 3. Таким образом, синдром выгорания возникает через последовательность многих шагов, которые берут своё начало в неэкзистенциальной жизненной установке – установке, которая хотя и ищет исполненной жизни, но не ориентируется на условия экзистенции. Каскад проходит через экзистенциальный вакуум (дефицит исполнения), через навязываемую другими мотивацию, через возникающий в этой связи субъективный дефицит, следствием которого является утилитаристская жизненная позиция. В ней отсутствует внутреннее согласие, что означает двойное отсутствие отношений (к другим и к себе самому), заканчивающееся расстройством второй фундаментальной мотивации. Как будет показано далее, в качестве самой глубинной причины рассматривается дефицит персонально-экзистенциальных фундаментальных мотиваций.

[Varvarina]

Тезис 7: Синдром выгорания - это счёт, который предъявляет психика за уже давно отчуждённую, бедную отношениями жизнь.

1. Концепция четырех фундаментальных мотиваций в экзистенциальном анализе

За каждым синдромом выгорания стоит динамика, корни которой в экзистенциально-аналитическом аспекте уходят в одну из четырех фундаментальных мотиваций. Концепция четырех фундаментальных мотиваций описывает предпосылки для экзистенциальной жизни, без которых человек не может жить с внутренним согласием . Остановимся на этих четырех условиях подробнее.
Первое условие возникает на основе банального факта, что я есть, что я родился. И вот я здесь - но что же будет дальше? Могу ли я справиться с бытием? Понимаю ли я его? Я здесь, я есть - как это возможно? Настолько глубоким может стать этот вопрос, если я обращусь к этому самому “само собой разумеющемуся” факту. Если я займусь этим когда-либо, то почувствую, что я, собственно говоря, не могу этого понять. Однако я есть. И это ставит меня перед основным вопросом экзистенции: я есть – но могу ли я быть? Могу ли я вообще занять место в этом мире при этих условиях и с этими возможностями? Для этого мне нужны три вещи: опора, пространство и защита. Есть ли у меня достаточно пространства, чтобы быть? - Что является опорой в моей жизни? Есть ли у меня защита, принимают ли меня, есть ли у меня родина, дом? Если у меня этого нет, то возникает беспокойство, неуверенность, страх. Если это есть, то я доверяю этому миру, но также доверяю и себе, может быть даже Богу – все это темы 1 фундаментальной мотивации, отвечающей на вопрос: Могу ли я быть в этом мире?
Чтобы мочь быть, недостаточно получить опору, пространство и защиту - я должен также овладеть этими предпосылками, я должен решиться на них, я должен пойти на них. Моё активное участие в этом основном условии существования заключается в том, чтобы принять позитивное и выдержать негативное. Принятие - это готовность войти в пространство, встать на опору и дать себя защитить; короче говоря, “быть”, а не убежать. Выдержать - означает силу оставить как есть, тяжёлое, таящее в себе опасность, неизлечимое, посланное судьбой и не подлежащее изменению, “нести” то, что нельзя изменить. Жизнь ставит мне условия и мир имеет свои законы, перед которыми я должен склониться” (“быть субъектом” = подчиниться), однако, с другой стороны, эти условия являются надёжными, непреложными, дающими опору. Мочь дать им быть, принять их как данность возможно для меня только в том случае, если при этом могу быть и я сам. Поэтому принятие означает: давать друг другу быть, потому что есть достаточно пространства для того, чтобы и я сам мог быть, потому что обстоятельства мне больше не угрожают. Умея выдержать и принять, человек создаёт для себя пространство, которое необходимо ему для бытия.
Если человек имеет пространство в мире, в это пространство вписывается жизнь. Однако, недостаточно «мочь быть в мире»; это бытие должно быть хорошим. Моей жизни присуще также “патическое (волнующее, страстное) измерение”: я живу не механически - я чувствую, переживаю. Быть живым - означает плакать и смеяться, ощущать радость и горе, переживать приятное и неприятное, сталкиваться с ценным и тем, что отнимает ценное. То в какой степени я способен испытывать радость, определяет и то, насколько глубоко я способен страдать. И наоборот: если я прячусь от страданий, то замечаю, что и радость моя становится не такой глубокой. Амплитуда эмоциональности в одинаковой степени распространяется в обоих направлениях, а страдание является не патологической, а естественной частью жизни. Но почему я должен быть согласен с такой жизнью и этими страданиями? Таким образом, существование ставит меня перед вопросом: нравится ли мне жить? Сам факт моего существования – это хорошо? Не только тяготы и страдания отнимают у нас радость жизни. Часто это банальность будней и небрежность образа жизни: они делают жизнь пресной. Для того чтобы жизнь мне нравилась, чтобы я её любил, мне опять же нужны три вещи: близость, время и отношения с другими людьми. Могу ли я воспринять и удержать близость к вещам, животным и людям? Могу ли я допустить близость другого? - Чему я уделяю время? Уделять чему-то или кому-то время означает дарить время своей конечной жизни – кусочек или часть жизни, задерживаясь у другого. Есть ли у меня отношения, в которых я ощущаю близость? Чувствую ли я себя с кем-то по-настоящему тесно связанным? Если у меня нет близости, времени, отношений, возникает тоска, потом холод и, наконец, депрессия. Если они есть, я испытываю чувство полёта по отношению к миру и к самому себе, чувствую глубину жизни. Этот опыт представляет собой основную ценность существования, самое глубокое ощущение ценности жизни. Фундаментальная ценность – мое самое глубокое отношение к жизни – присутствует в каждом частном переживании, окрашивает эмоции и аффекты, служит фоном тому, что мы для себя определяем как важное, как ценность.
Однако недостаточно только получать от кого-то близость, время и отношения. Также и здесь требуется моё согласие и моё активное участие. Когда я поворачиваюсь лицом к жизни, «открываю свое сердце», я иду к другим людям, вещам, животным, духовным ценностям, иду к самому себе. Если я действительно поворачиваюсь к жизни, иду к ней, то я решаюсь воспринять близость, дотрагиваюсь до неё, притягиваю её к себе, удерживаю себя в отношениях. Это приводит жизнь во мне в движение. Основной вопрос второй фундаментальной мотивации – нравится ли мне жизнь – касается того, сколько во мне жизни, каково качество моей жизни?
Как бы ни был хорош полёт чувств, его недостаточно для исполненной экзистенции. Я чувствую себя связанным с другими, но одновременно я ощущаю себя другим, отличным, речь идёт о той инаковости и несравнимости, которая проводит границу между мной и другими. Рано или поздно я узнаю, что я сам должен прожить свою жизнь, что многие вещи никто не сделает за меня, что, в сущности, я - один, и мне даже нужно время от времени одиночество. А вокруг – множество таких же, как я, ни с чем не сравнимых индивидуальностей, и я испытываю уважение к их непохожести. В этом мире я со всей очевидностью обнаруживаю свое Я, и это ставит меня перед важнейшим вопросом: я есть – но имею ли я право быть собой? - Имею ли я право быть таким, какой я есть, вести себя так, как я себя веду? - Это уровень идентичности и этики. Для того чтобы подойти к самой возможности быть оправданным, мне нужны уважительное внимание, справедливая оценка и признание ценности. - Кто меня так видит, и так ценит? За что меня уважают - за что я сам себя могу уважать? Могу ли я признать важность собственного Я? - Отвечать за своё поведение, воспринимать его как правильное? - Если этого нет, то возникает одиночество, желание спрятаться за чувством стыда, истерия. Если это есть, то я нахожу сам себя, мою аутентичность, моё утешение и моё самоуважение. В результате неустанных стараний такого рода формируется моя самоценность, глубокая ценность того, что я есть в своей сущности.
Для того чтобы иметь право быть самим собой, недостаточно только получить внимание, уважение и признание, я должен сам говорить “себе Да”. Для этого я могу что-то активно делать: уважать других, идти им навстречу, при этом отделять свое от чужого, защищая собственное. Проведение границ и встреча – через них мы можем проживать бытиё собой, не становясь при этом одинокими. Встреча с другим помогает преодолеть границу, даёт мне возможность найти в Ты своё Я.
Если я могу быть в мире, люблю жизнь и могу в ней быть собой, это означает, что созданы предпосылки для четвёртого фундаментального условия экзистенции: обнаружения того, ради чего мне стоит жить, о чем идет речь в моей жизни. Недостаточно просто быть и чувствовать, что ты приспособился. В определённом смысле мы должны также и превзойти себя, мы хотим в чём-то раскрыться, внести себя в жизнь, хотим получить какие-то достойные результаты. Таким образом, осознавая конечность отведенного времени жизни, я задаю вопрос о смысле экзистенции: Я есть - для чего это нужно? Для этого мне нужны поле реальных возможностей, понимание структурных взаимосвязей, в которых я нахожусь и надежда еще что-то ценное встретить или создать в будущем. Где я необходим? Кому нужен? Кто меня ждет? Где я могу быть продуктивным? - Вижу ли я себя в превосходящей меня самого системе взаимосвязей, которые придают структуру и ориентиры моей жизни? - Есть ли что-либо, что ещё должно произойти, пока моя жизнь продолжается? - Если у меня этого нет, то возникает пустота, фрустрация, даже отчаяние и часто зависимость. Если это есть, то я нахожу путь к самоотдаче и к действию, в конце концов - к моей форме служения или религиозности. Сумма этих познаний составляет смысл моей жизни, она приводит к экзистенциальному исполнению моей жизни.
Однако недостаточно только находиться в поле деятельности, ориентироваться во взаимосвязях и иметь ценности в будущем, для этого необходима ещё феноменологическая позиция. Это экзистенциальный подход к бытию: позиция открытости, в которой речь идёт о том, чтобы дать ситуации сделать запрос в отношении себя. (Франкл 1987). “Что хочет от меня этот час, на что я должен дать ответ?” Таким образом, речь идёт не только о том, что я жду от этой жизни, а о том, чего хочет жизнь от меня, чего ждёт ситуация от меня, что я могу сейчас сделать, и должен сделать для других и для себя. Моё активное участие заключается в позиции открытости: привести себя в соответствие с ситуацией, проверить, хорошо ли то, что я делаю: для других, для меня, для будущего, для мира, в котором я нахожусь.

[Varvarina]

Когда человек имеет дефицит в одной или нескольких фундаментальных мотивациях (например, теряет опоры, не может решиться на близость, переживает низкую самоценность и т.д.), он испытывает психическую нужду, сильное давящее, принуждающее чувство недостатка чего-то жизненно важного. Внешне слишком активная жизнь, проживаемая в скудости отношений ведёт, как уже было сказано, к описанному ранее дефициту переживания ценностей (дефицит второй фундаментальной мотивации), через это - к снижению самоценности, к растущей пустоте и недовольству (дефицит третьей фундаментальной мотивации), и затем, в качестве защитной реакции, вызывает отвращение и потерю смысла ситуации в целом (дефицит четвертой фундаментальной мотивации).
Феномен эмоционального выгорания среди прочего наглядно показывает, что экзистенциальный дефицит рано или поздно обязательно проявляет себя в психическом аспекте, таким образом, он влияет не только на позиции, установки и решения, но также причиняет вред психике. Экзистенциальный дефицит проникает глубже когнитивно-волевой сферы, он охватывает переживание, настроение и витальную (жизненную) силу, то есть всего человека в его целостности. В конечном итоге он доходит до третьего антропологического измерения (после духовного и психического) и проявляет себя в виде соматического расстройства.
В соответствии с положениями экзистенциального анализа внутреннее согласие на деятельность, которое собственно является лучшей страховкой от выгорания, не может быть дано через волю и разум, только когда имеются все четыре типа предпосылок, целостный человек дает настоящее согласие ситуации. Психически устойчивый человек может хотеть сказать «Да», если он на персональном уровне воодушевлен каким-то идеалом или какой-то целью. Но если в процессе его деятельности возможность проживать отношения так и не сложилась, у него может возникнуть синдром эмоционального выгорания. Могут, конечно, развиться и другие нарушения, свой вклад вносит также врожденная предрасположенность к тому или иному типу психологических защит. Так одна и та же ситуация не всегда должна обязательно иметь своим следствием синдром выгорания, она может также через фиксированные копинговые реакции (= автоматические стратегии преодоления) привести к фиксированию способов поведения, которое потом проявляет себя как невротическая депрессия. В конце концов, нагрузки в связи с работой могут также вызывать психозы.

6. Источники субъективного дефицита и блокированные фундаментальные мотивации в феномене эмоционального выгорания
Вновь и вновь возникает вопрос, почему человек остается в не удовлетворяющей его активной деятельности столь долгий срок? Почему он терпит все это, стараясь не ощущать нарастающие ухудшения самочувствия, настроения и отношения к себе и к людям? Почему все больше и больше отчуждается от жизни и от себя? Самые глубокие основания для этого – проблемы человека в одной или нескольких из фундаментальных мотиваций, проблемы, которые эмоциональное выгорание по сути дела только маскирует.
Дефициты могут возникать в сфере первой фундаментальной мотивации, в ней, как мы увидели ранее, речь идёт о том, могу ли я быть в мире: о безопасности, защите, пространстве и надежности. Дефицит в биографическом опыте проживания опор ведёт к чувству неуверенности и ощущению, что человеку что-то угрожает. Такие люди обладают высокой восприимчивостью к жёстко регламентированным видам деятельности, за которые они цепляются, потому что там находят для себя опору. Бессознательно они делают всё, чтобы любой ценой сохранить для себя эту «надёжность» жизненного пространства.

Во второй фундаментальной мотивации речь идёт об отношениях и о ценности жизни, о близости, и способности вступать в отношения с открытым сердцем, благодаря чему и возникает «течение» жизни в самом человеке. Расстройства на этом уровне, такие как, например, блокированная эмоциональность, страх перед отношениями, эмоциональная (депрессивная) перегрузка приводят к тому, что вместо открытого обращения к жизни появляются обязательства. Мотив сострадания, сорадования заменяется мотивом долженстовования. Такие люди восприимчивы к помогающим профессиям, в которых они, однако, несмотря на большие усилия, не могут избавиться от чувства вины. Они отдают себя другим, словно бы толкаемые в спину собственной психической нуждой, борются за то, чтобы бы не быть бременем для других, пренебрегают собственными запросами, не хотят быть обузой.

В сфере третьей фундаментальной мотивации речь идёт о признании ценности собственного Я (самоценности) и об оправдании собственной экзистенции перед собой и перед другими. Расстройства в этой сфере делают человека восприимчивым к соблазнам профессий, обеспечивающих карьерный рост, признание, власть, незвисимость или наличие денег. Нужда заключается здесь в накопившемся за годы детства и юности дефиците самоценности, который словно бы загоняет человека в зависимость от признания. Стремление это проникнуто тем, чтобы его уважали и ценили другие люди.

И, наконец, в четвёртой фундаментальной мотивации речь идёт о нахождении смысла, то есть большей системы взаимосвязей, в которой можно понять самого себя и собственную жизнь. Тот, у кого отсутствует эта экзистенциальная установка, для которой предпосылкой являются остальные три мотивации, тот предрасположен к эрзацу смысла, к «кажущимся смыслам» (например модным течениям, общественно признанным целям, идеологическим заявлениям и т.д.)

7. Терапия и предупреждение

Терапия и предупреждение синдрома выгорания естественным образом начинаются с ситуативной разгрузки. Здесь пока еще нет специфических для экзистенциального анализа тем и методов. Как справедливо советует Сонек (Sonneck 1994, 27), следует подумать о том, как можно помочь человеку, работающему в конкретных условиях конкретной организации или учреждения. К этому в первую очередь относятся меры, ориентированные на изменение поведения, целью которого будет делегирование и разделение ответственности, постановка реалистичных целей, исключение попадания в ситуацию цейтнота. Дополнительно, если это необходимо, следует обсудить представления о норме, догматах веры, обратить внимание на характерные образцы мышления (например, известную «триаду А.Бека»), также важно обнаружить и восполнить отсутствующую информацию для повышения эффективности труда, при этом полезными бывают супервизия и обработка конфликтов в команде (там же). В заключении первого этапа показана также работа с проведением границ и с конфликтом авторитетов (Sonneck 1995, 9).
Экзистенциальный аналитик, работая с синдромом выгорания на первом этапе будет действовать так же. Но потом анализ должен высветить дефициты в сфере фундаментальных мотиваций и начать работать с ними. При этом происходит важнейший процесс: внимание человека с внешних условий переключается на его установку к жизни, на структуру смысла, определявшую до сих пор его субъективную жизнь. Постепенно в ходе анализа происходит выращивание аутентичных экзистенциальных установок.
Это и есть главная польза, которую может вынести для себя человек, который прошёл через страдания синдрома сгорания.
Значение методов расслабления и периодов отдыха неоспоримо для предупреждения синдрома. Однако работа над планированием отдыха и тайм-менеджмент будут полезны лишь в том случае, если одновременно с этим и даже до этого ведется работа над экзистенциальными установками и ситуативными позициями. Лишь на этом фоне отдых и расслабление могут иметь продолжительное действие. Здесь экзистенциальный анализ выходит на уровень развития личности. Вот некоторые типичные экзистенциально-аналитические вопросы по предупреждению и по работе с синдромом выгорания:
(предупреждение синдрома сгорания осуществляется через вопросы к себе самому):

• Для чего я это делаю? Что мне это дает? Дает ли мне это также и что-то еще, может быть что-то, о чем я не так охотно готов признаться самому себе?
• Нравится ли мне то, что я делаю? Нравится ли мне только результат, или также и процесс? Что я получаю от процесса? Охотно ли я вступаю в него? Захватывает ли он меня? Переживаю ли я в нем себя свободно обменивающимся с миром (в потоке, в диалоге)?
• Хочу ли я посвятить этому жизнь – это то, ради чего я живу?
Исполнение долга без переживаний опасно. Для предотвращения серьезных последствий, описанных в данной статье, существует следующее правило:
Тезис 8:
Тот, кто больше половины времени занят вещами, которые он делает неохотно, не участвует сердцем в деле или не испытывает радости от процесса, тот должен ожидать, что рано или поздно у него возникнет синдром выгорания.

Синдром выгорания неслучайно является сегодня модной темой - в нем описывается типичный феномен нашего времени. Это время характеризуется не только спешкой, разнообразием возможностей для деятельностей и нацеленностью на достижения, но также и отсутствием отношений, и необязательностью, это прагматическое время, наполненное духом потребления, в котором все служит достижению максимальной производительности. Поэтому синдром выгорания можно рассматривать как счёт, предъявляемый нам за отчужденную, удалённую от нашей человеческой (экзистенциальной) действительности жизнь в угоду требования своего времени.

[Varvarina]

8. Список литературы

1. Bämayr A., Feuerlein W. (1984): Über den Selbstmord von 119 Ärzten, Ärztinnen, Zahnärzten und Zahnärztinnen in Oberbayern von 1963 – 1978. Crisis 5, 91-107.
2. Böschemeyer U. (1988): Mut zum Neubeginn. Freiburg/B.: Herder.
3. Brosch W. (1994) Psychiatrie. Wien: Orac.
4. Burisch M. (1989): Das Burnout-Syndrom. Berlin: Springer.
5. Cherniss C. (1980): Professional Burnout in human service organisations. New York: Praeger.
6. Frankl V. (1959): Grundriß der Existenzanalyse und Logotherapie. In: Frankl V., v. Gebsattel V., Schultz J.H. (Hrsg.): Handbuch der Neurosenlehre und Psychotherapie. München: UBS, 663-736.
7. Frankl V. (1983): Theorie und Therapie der Neurosen. München: Reinhardt.
8. Freudenberger H. North G. (1992): Burn-out bei Frauen. Frankfurt, 2°.
9. Karazmann R. (1994): Das Burnout-Sybndrom. Phänomenologie, Verlauf, Vergleich. Vortrag an der österreichischen van Swieten-Tagung vom 27. 10. 1994.
10. Karazman R., Karazman-Morawetz J. (1996): Sinnfindung und zwischen-menschliche Entwicklung als Kriterien betrieblicher Gesundheitsförderung. Evaluationsversuche mittels "Existenz-Typologie" und "Effekt-Typologie". In: Lobnig H., Pelikan J. (Hrsg.): Gesundheitsförderung in Settings: Gemeinde, Betriebe, Schule und Krankenhaus. Eine österreichische Forschungsbilanz. Wien: Fakultas, 87-100.
11. Längle A. (1988): Existenzanalyse. In: Längle A. (Hrsg.): Entscheidung zum Sein. Viktor E. Frankls Logotherapie in der Praxis. München: Piper, 97-123.
12. Längle A. (1994): Sinnvoll leben. Angewandte Existenzanalyse. St. Pölten: NÖ Pressehaus, 4°.
13. Maslach C. Jackson S.E. (1981): The measurement of experienced Burnout. J. Occup. Beh. 2, 99-113.
14. Maslach C, (1982): Burnout: The cost of caring. Engelwood Cliffs, NJ: Prentice Hall.
15. Pines A., Aronson E. (1988): Career Burnout. Causes and cures. New York: The Free Press.
16. Pöldinger W. (1994): Das Burnout-Syndrom. Eine Bedrohung nicht nur für das Medizinpersonal. In: der Mediziner 6, 1994, 54-56.
17. Rothbucher H. (1996): Psychohygienische Aspekte des Lehrberufs aus der Sicht der Existenzanalyse und Logotherapie Viktor Frankls. Vortrag am 20.11.1996 in Augsburg. Publikation in Vorbereitung.
18. Schaap C.P.D.R., Kladler A.J. (1993): Burn out: Diagnostik und Behandlung. In: Verhaltenstherapie und psychosoziale Praxis 1/93, 45-61.
19. Sonneck G. (1994): Selbstmorde und Burnout von Ärzten. In: Z. f.ärztliche Fortbildung ZAF, 7, 3/4, 22-28.
20. Sonneck G. (1995): Das Syndrom. In: Promed 1, 8-9.