Паника: Страдать или Лечить?

[Divisenko]

Уважаемые коллеги и пациенты!
Предлагаю Вашему вниманию краткое описание панического расстройства: диагностические критерии, клиника и подходы к лечению.
Диагностика и лечение панического расстройства в нашей стране явно оставляют желать лучшего. Людям, страдающим данным заболеванием можно высказаться в этой теме, задать вопросы по диагностике и лечению. Коллег, часто сталкивающихся с данной патологией, а также с пресловутыми ВСД и НЦД, также приглашаю принять участие в обсуждении, поговорить о возможных причинах этого заболевания, достаточном и необходимом лечении, методах диагностики, значении гипо- и гипердиагностики в судьбе этих пациентов.
************************************************** ********
Паническое расстройство - крайне распространенное, склонное к затяжному течению заболевание, начинающееся в молодом, социально активном возрасте. В 2-3 раза чаще оно наблюдается у женщин.
Основным проявлением панического расстройства (ПР) являются повторяющиеся приступы тревоги (панические атаки).
Паническая атака (ПА) представляет собой необъяснимый, мучительный для больного приступ плохого самочувствия, сопровождаемый страхом или тревогой в сочетании с различными вегетативными (соматическими) симптомами.
Отечественные врачи долгое время использовали и используют сейчас термины «вегетативный криз», «симпатоадреналовый криз», «кардионевроз», «ВСД (вегетососудистая дистония) с кризовым течением», «НЦД - нейроциркуляторная дистония», отражающие представления о нарушениях вегетативной нервной системы. Термины «паническая атака» и «паническое расстройство» имеет мировое признание и введены в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра.

Как диагностировать паническую атаку?
Паническая атака характеризуется приступом страха, паники или тревоги и/или ощущением внутреннего напряжения в сочетании с 4 или более из списка паникоассоциированных симптомов:
1. Пульсация, сильное сердцебиение, учащенный пульс.
2. Потливость.
3. Озноб, тремор, ощущение внутренней дрожи.
4. Ощущение нехватки воздуха, одышка.
5. Удушье или затрудненное дыхание.
6. Боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки.
7. Тошнота или абдоминальный дискомфорт.
8. Ощущение головокружения, неустойчивость, легкость в голове или предобморочное состояние.
9. Ощущение дереализации, деперсонализации.
10. Страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок.
11. Страх смерти.
12. Ощущение онемения или покалывания (парестезии) в конечностях.
13. Ощущение прохождения по телу волн жара или холода.
Существуют и другие симптомы, не вошедшие в список: боли в животе, расстройство стула, учащенное мочеиспускание, ощущение кома в горле, нарушение походки, нарушение зрения или слуха, судороги в руках или ногах, расстройство двигательных функций.

Интенсивность основного критерия панической атаки - приступов тревоги может варьировать в широких пределах: от выраженного состояния паники до ощущения внутреннего напряжения. В последнем случае, когда на первый план выступает вегетативная (соматическая) составляющая, говорят о «нестраховой» ПА или о «панике без паники». Атаки, обедненные эмоциональными проявлениями, чаще встречаются в терапевтической и неврологической практике. Также по мере развития заболевания уровень страха в атаках снижается.

Длительность приступов может варьировать от нескольких минут до нескольких часов, составляя в среднем 15 – 30 мин. Частота приступов – от нескольких в день до 1 – 2 раз в месяц.
Большинство пациентов говорят о спонтанности (неспровоцированности) атак. Однако активный расспрос позволяет выявить наряду со спонтанными атаками еще и ситуационные приступы, возникающие в потенциально «угрожаемых» ситуациях. Такими ситуациями могут быть пользование транспортом, пребывание в толпе или замкнутом пространстве, необходимость покинуть собственное жилище и т.д.

Человек, впервые столкнувшийся с этим состоянием, сильно пугается, начинает думать о каком-либо тяжелом заболевании сердца, эндокринной или нервной систем, пищеварения, может вызывать «скорую помощь». Он начинает ходить по врачам, пытаясь найти причины «приступов». Трактовка пациентом панической атаки как проявления какого-либо соматического заболевания приводит к частым посещениям врача, многократным консультациям у специалистов различного профиля (кардиологи, невропатологи, эндокринологи, гастроэнтерологи, терапевты), неоправданным диагностическим исследованиям и создает у пациента впечатление о сложности и уникальности его заболевания. Неверные представления пациента о сути заболевания ведут к появлению ипохондрических симптомов, способствующих утяжелению течения болезни.

Врачи интернисты как правило не находят ничего серьезного, в лучшем случае рекомендуют посетить психотерапевта, а в худшем – лечат несуществующие болезни или разводят руками и дают «банальные» рекомендации побольше отдыхать, заняться спортом, не нервничать, попить витамины, валериану или новопассит.
Но одними приступами дело, к сожалению, не ограничивается… Первые атаки оставляют неизгладимый след в памяти больного, что ведет к появлению синдрома тревоги "ожидания" приступа, который в свою очередь закрепляет повторяемость атак. Повторение атак в сходных ситуациях (транспорт, пребывание в толпе и т.д.) способствует формированию ограничительного поведения, т.е. избегания потенциально опасных для развития ПА мест и ситуаций. Тревога по поводу возможного развития атаки в определенном месте (ситуации) и избегание данного места (ситуации) определяется термином "агорафобия". Нарастание агорафобической симптоматики приводит к социальной дезадаптации пациента. Из-за страха пациенты могут быть не в состоянии покинуть дом или оставаться в одиночестве, обрекают себя на домашний арест, становятся обузой для близких. Наличие агорафобии при ПР указывает на более тяжелое заболевание, худший прогноз и требует особой лечебной тактики. Также может присоединиться реактивная депрессия, которая тоже утяжеляет течение заболевания, особенно если пациент долго не может понять что именно с ним происходит, не находит помощи, поддержки, не получает облегчения.

Затяжному течению Панического расстройства способствуют неадекватные и несвоевременные лечебные мероприятия. Тревожные расстройства, в том числе паническое, диагностируются лишь у 50% пациентов с очевидными симптомами. Меньше чем 50% пациентов получают какое-либо лечение и меньше 30% - адекватную терапию.

Несмотря на обязательное присутствие вегетативной дисфункции в приступе и часто неявный характер эмоциональных расстройств, основными методами лечения ПР являются психотерапия и психофармакология. Использование так называемых вегетотропных препаратов (анаприлин, пирроксан, беллоид, белласпон) в сочетании с сосудисто-метаболической терапией (циннаризин, кавинтон, трентал, ноотропил, пирацетам, церебролизин) неэффективно, что в свою очередь подрывает веру в возможность излечения и способствует хронизации заболевания.
Не все классы психотропных препаратов одинаково эффективны в отношении паники. При правильном подходе паническое расстройство хорошо поддается лечению. Необходим индивидуальный план лечения для каждого больного, который следует разработать пациенту вместе со своим лечащим врачом.
С точки зрения психотерапии основной причиной панического расстройства считаются вытесненные психологические конфликты, которые не находят выхода, не могут быть осознаны и разрешены человеком вследствие различных причин. С помощью врача психотерапевта можно осознать психологическую проблему, увидеть способы ее решения, проработать психологический конфликт.
В МКБ-10 Паническое расстройство расположено в классе «Психические и поведенческие расстройства» и имеет шифр F41.0. Наилучшие результаты в лечении ПР достигаются при помощи психотерапии или сочетания психотерапии с лекарственным лечением. Основным специалистом, занимающимся этими пациентами должен быть врач психотерапевт, использующий специфические методы для коррекции психологических и личностных изменений, и назначающий при необходимости лекарственное лечение.
************************************************** ********
Статья подготовлена врачом психотерапевтом Дивисенко С.И.

P.S.: Еще одна статья про панические атаки и статья про т.н. "ВСД" и "НЦД"

[Light]

Очень актуально.
Должна отметить, что пациенты с паническими расстройствами часто направляются на консультацию к эндокринологу с диагнозом "тиротоксикоз?".

[Mikhail]

Самая большая проблема стакими пациентами - отправить их к психиатру.
Советская карательная психиатрия приучила население к тому, что если отправляют к психиатру, то жизни пришел конец.
Интересно, что молодые пациенты с бОльшим доверием относятся к предложению посетить психиатра.

Коллеги психиатры, скажИте что нибудь на этот счет.

[Aminazinka]

Не устану сама и призываю всех других докторов повторять столько, сколько потребуется. Психиатр и психотерапевт - два специалиста (несколько разных, но разница не принципиальна), которые занимаются душевными проблемами. Современное законодательство таково, что к любому из этих специалистов пациент может прийти анонимно (за анонимность принято платить - то есть платный прием), все, что происходит на этом приеме - такая же врачебная тайна, как и у всех других врачей. Единственная разница психиатров и других врачей - место приложения усилий.

Уважаемые пациенты!
Если Вы дошли до психиатра/психотерапевта сами (по доброй воле) никто силой Вас там удерживать не станет. Психотерапевт в отличие от психиатра вообще не ведет диспансерного учета. Так что опасаться каких-то репрессий не стОит.
Иногда опасения связаны с неполной информированностью. Чтобы ликвидировать пробел в Вашем знании о полномочиях психиатра в плане недобровольности, скажу вот что. По закону недобровольной госпитализацией занимаются врачи - психиатры стационаров, при содействии милиции и скорой помощи. Психотерапевт или психиатр, сидящий в кабинете и ведущий прием, ничем таким в отношении Вас, пришедшего с проблемой, заниматься не будет (поверьте психотерапевту, который сидел на приеме). У него другие задачи. В том числе - помочь Вам в преодолении Ваших трудностей.

Уважаемые коллеги - интернисты!
Часто приходится сталкиваться с тем, что вызывает ощущение недопонимания у нас - психиатров (говорю "у нас", потому что между психиатрами это иногда обсуждается - когда доходит до абсурда).
Субстрат, с которым мы работаем, нельзя пощупать, измерить или оценить в динамике. Поэтому мы воспитаны воспринимать пациента не так, как Вы. Не обессудьте. Чисто соматический подход ("болезнь ясна - ясно лечение", или назначение исходя из верифицированного диагноза) в нашей сфере не работает. Чисто лекарственный подход работает там, куда Вы обычно не вторгаетесь - в состоянии острого психоза. Поэтому у меня большая просьба: если по Вашему мнению пациент страдает от расстройства психики, проявляющегося соматической симптоматикой - выполните свою часть работы, исключите соматику в той части, где проявляются симптомы. И направьте пациента к нам. Вы облегчите работу и себе, и нам, и обеспечите пациенту наилучшее, на что способна современная медицина.
Расширение сферы профессионализма интерниста, увы!, не может включать качественное владение психиатрией и психотерапией. Нельзя соединить в одном человеке физика и лирика. Такова жизнь.

[Divisenko]

Еще хочется добавить. Ниже сказанное относится далеко не ко всем врачам, но, к сожалению, встречается достаточно часто.
Основные проблемы у этих пациентов в общении с врачами делятся на несколько групп:
1. Гипердиагностика каких-либо заболеваний: синдром позвоночной артерии, гидроцефалия, гиперпролактинемия, нарушения ритма сердца, патология ЩЖ, эписиндром, и т.д. (добавьте, если что забыл), и, соответственно, ведет к необоснованным обследованиям и избыточному лечению. Хотя необходимое обследование, для исключения соматической патологии - необходимо.
2. Игнорирование симптоматики: "да у Вас все органы в полном порядке, что Вы тут придуряетесь, попейте валерьянку!" В таких ситуациях пациенты начинают самолечение, БАДы, пиявки и т.п...
3. Коллеги-психиатры иногда начинают лечить ПР (особенно тяжелое) нейролептиками, и на симптоматику болезни наслаивается побочное действие нейролептков, усугубляется депрессия, что еще утяжеляет само ПР.

[Weld]

Золотые слова!

Сообщение от Anthioh

1. Гипердиагностика каких-либо заболеваний: синдром позвоночной артерии, гидроцефалия, гиперпролактинемия, нарушения ритма сердца, патология ЩЖ, эписиндром, и т.д. (добавьте, если что забыл), и, соответственно, ведет к необоснованным обследованиям и избыточному лечению. Хотя необходимое обследование, для исключения соматической патологии - необходимо.
2. Игнорирование симптоматики: "да у Вас все органы в полном порядке, что Вы тут придуряетесь, попейте валерьянку!" В таких ситуациях пациенты начинают самолечение, БАДы, пиявки и т.п...
3. Коллеги-психиатры иногда начинают лечить ПР (особенно тяжелое) нейролептиками, и на симптоматику болезни наслаивается побочное действие нейролептков, усугубляется депрессия, что еще утяжеляет само ПР.

... и не менее "золотое" для пациента, а если говорить шире, то и для всей системы здравоохранения "лечение". Впрочем, системе - системово, а пациенту...
Что касается последнего, третьего, пункта, то лично мне он даётся ей богу злее, чем все остальные.
Совместные услия коллег-психиатров и фармфирм занимающихся производством и продвижением психотропных препаратов часто приводят к тому, что пациент, имеющий психологическую проблему, приведшую его к развитию ПР и неадекватному психофармакотерапевтическому лечению, уже нуждается прежде всего в длительной коррекции назначенных ему лекарственных схем в сторону уменьшения и облегчения и лекарственном и психотерапевтическом купировании синдрома отмены, а уж потом, если до этого дойдёт (а будет это бооольшая удача) можно будет приступать к собственно психотерапии его проблемы.
В виду всего этого, вероятность излечения пациента с ПР, который лет пять лечился "обогащёнными" схемами психофармакотерапии, т.е. разнообразными смесями нейролептиков, антидепрессантов и транквилизаторов стремится к нулю.
Что печально.
Думаю, что следует помнить, что не один психофармакотерапевтический препарат за всю историю психофармакотерапии НЕ ВЫЛЕЧИЛ ни одного психиатрического заболевания. В т.ч. и в области малой психиатрии. Есть случаи, когда без этих препаратов нельзя, но ПР по большому счёту, таким случаем ни коим образом не является.
В большинстве случаев попытки применить психотропы только затягивают визит больного к психотерапевту. Лечить же такого пациента, который не смотря на наше убогое здравоохранение, всё-таки нашёл психотерапевта и дошёл до него, таблетками ВМЕСТО психотерапии, я считаю должностным преступлением. Наличие медицинского психиатрического образования у психотерапевта, я считаю, не даёт ему права подменять один вид лечения другим, психотерапию - психофармакотерапией, заниматься диагностикой, и т.д. Т.е., пользуясь незнанием пациента и своим образованием, применять к нему психиатрический, а не психотерапевтический подход.

Прошу прощения у коллег за некоторую сумбурность и экспрессивность изложения, но - наболело! Пациенты с ПР у меня составляют % 50 от общего числа пациентов и чего только от них не наслушаешься по поводу их лечения и не насмотришься. Я на своём форуме специальную тему завёл, посвящённую ПР, пациенты там такие истории рассказывают об истории своего лечения - волосы бы дыбом могли встать, если бы ещё оставались на моей голове .
Правильно, что открыли обсуждение этой темы здесь, на РусМедСервере!

[larik2006]

А какие сподвиги для этого заболевания? У меня по перечисленным паникоассоциированных симптомов, большая часть. Такое впечатление, что эта самая атака появилась, после того, как мне хотели сделать УЗД (прижешь носовую перегородку), врач поставив новокаин, увидела, что у меня повело голову и стало плохо.,вообщем аллергия или непереносимость на новокаин. После того, как меня привели в чувства, я еще долго не могла отойти, мне казалось, что мне опять станет плохо...
После выписки из больницы, я забылась, старалась не вспоминать этот случай, но однажды, я очень долго ждала подругу на улице, и вдруг мне показалось, что теряю сознание, с того момента, приступы случаются чуть не каждый день.

[Aminazinka]

"Сподвиги"? Если Вы думаете, что переживаете панические приступы - ищите психотерапевта.

[larik2006]

Сообщение от Aminazinka

"Сподвиги"? Если Вы думаете, что переживаете панические приступы - ищите психотерапевта.

В том и дело, что я очень этого стесьняюсь, сходить к психотерапеву в нашем, (малюсеньком,закрытом) городе, подписать себе приговр (я не замужем, мне 27 лет) психички неуровновешенной!

[DENVER]

На самом деле очень много людей страдает этим заболеванием и лечатся безуспешно от гипертонической болезни, тиреотоксикоза у некоторых даже пытаются искать феохромоцитому. К сожалению доктора не всегда внимательно выслушивают жалобы таких больных. Хотя распознать такого пациента не трудно. У них как правило масса различных жалоб и сходные клинические проявления. Нейролептики и транквилизаторы дают временный эффект. Тут конечно необходима мощная, индивидуально подобранная психотерапия.

[Aminazinka]

МКБ 10 не содержит диагноза ВСД и категории "симпато - адреналовые кризы". Если Вы, уважаемый DENVER, врач - прочтите диагностические критерии, они приведены в первом посте. Если Вы врач другой специальности (не психиатр) или пациент, примите профессиональное мнение: диагноз ВСД или симпато-адреналовый криз согласно ЕВМ неминуемо ведет к одному - к смене врача.

[Aminazinka]

Сообщение от larik2006

В том и дело, что я очень этого стесьняюсь, сходить к психотерапеву в нашем, (малюсеньком,закрытом) городе, подписать себе приговр (я не замужем, мне 27 лет) психички неуровновешенной!

Врач - психотерапевт (а тем более консультирующий психолог) на учет никого не ставит. Приговоры вообще выносит суд. Панические атаки прекрасно лечатся, и лечение не занимает много времени. В конце концов, поедете в отпуск - обратитесь к психотерапевту там, где будете отдыхать.

[DENVER]

Прочитал внимательно и удалил своё сообщение.
Многие терапевты и невропатологи пользуются старой классификацией. Т.е, то что раньше было ВСД, НЦД, симпатоадреналовый криз, вегетативный криз и т.п теперь панические растройства? Как правильно звучит диагноз?

[Aminazinka]

Теперь все зависит от того, какой специальности доктор, выставляющий диагноз. Для интернистов есть два варианта - F45 Соматоформная вегетативная дисфункция (имеется деление по системам органов). Если же психиатрический диагноз выставить нельзя (иногда так бывает) - G90.9. Но лучше и эффективнее, если пациент все-таки получит разъяснение о сути болезни и квалифицированную помощь. Собственно Паническое Расстройство соматический врач выставить не может - это прерогатива психиатра/психотерапевта, и углубляться в эти дебри - наша работа. Интернисту легко в этом запутаться.

[larik2006]

Мне бы хоть примерно узнать, пока не дошла до врача, как справляться с этими приступами...