Можно и обучалку :)
Люблю фотографировать ;)

Из вчерашнего: вредная женщина
 

Женщина 50 лет с Q ИМ ПСЛЖ,
На КАГ:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Стентируем:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Финал:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Из вчерашнего: НС
 

Мужчина 69 лет, с НС и не Q ИМ ПСЛЖ полугодичной давности

КАГ:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Стентируем:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Чем хорош правый тип - так это тем, что можно плюнуть на ОА и спокойно стентировать ПМЖА ;)
Что касается женщины - все мы такие... вредные :p

Стенты через 10 мес.
 

Октябрь 2005 года: пациент с передне-боковым ОИМ, после клинической смерти, КШ.
Делается КАГ (окклюзия ОА, окклюзия ПМЖА), при этом каких либо коллатералей к дистальному руслу ПМЖА не было:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Проводится реканализация ПМЖА (расценена как ИЗА) и множественное стентирование "обычными" стентами (4 стента от проксимального до дистального сегмента):
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
Получен дистальный кровоток ("не очень" - TIMI 2) по ПМЖА.
Прогноз расценивается как сомнительный, но тем не менее из шока выходит, благополучно выписывается с акинезией и дискинезией передней стенки ЛЖ и пристеночным тромбом в области верхушки. Стенокардии нет, есть СН.

Стенты через 10 мес. продолжение
 

В августе 2006 года поступил в клинику в связи с возвратом стенокардии (СН умеренная).
Делается КАГ:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
Из "хорошего" - появилась ОА (которую никто не ждал), из "не очень" - ожидаемый рестеноз в ПМЖА (в дистальном сегменте), но при этом кровь бежит бодро (TIMI 3) все боковые ветви проходимы.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
В ПКА без значимой динамики, ЛВГ - низкая ФВ-34% (правда сравнить не с чем - в 2005 г. ЛВГ не делали из-за тяжести пациента)
Выполнена ангиопластика рестенозов с хорошим ангиографическим результатом:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

В дальнейшем без стенокардии, чувствует (субъективно) себя неплохо.

"Ишемический" тандем
 

Из позавчерашнего...
Пациент с Q ИМ задне-боковой стенки ЛЖ (полуторанедельной давности, без реперфузионной терапии)
переводится из другой больницы в связи с ежедневным рецидивированием ангинозных приступов (несмотря на "полную" терапию)
Делается КАГ (картина "не очень"): тромботическая окклюзия огибающей артерии с диссекцией выше, стеноз с диссекцией проксимального сегмента ПМЖА.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
Правая коронарная артерия удовлетворительная, ЛВГ ФВ-55%
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
Инфаркт связанной расценивается огибающая артерия...

"Ишемический" тандем (продолжение)
 

Инфаркт связанной расценивается огибающая артерия...
Проводится реканализация тромботической окклюзии ОА, с последующей ангиопластикой, после которой у пациента появляется интенсивный ангинозный приступ с "кошачьей спинкой" в грудных отведениях, он почти "кричит от боли" :mad: Ангиографическая картина "предабзацная" -"no reflow" в ОА с "элементами" дистальной эмболии, практически "закрылась" передняя межжелудочковая артерия (с чего бы?). Пациенту вводятся наркотики, лихорадочно в коронары вводится перлинганит (в сумме 1500 мкг.), после чего боли ослабевают, русло ОА "прочищается", кровоток в ПМЖА улучшается до TIMI 2:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Решено дальше лечить ПМЖА... (ОА решили оставить, пока не стентировать ввиду большого риска опять получить -"no reflow")
Стентирована ПМЖА (с предилатацией), кровоток разогнался до TIMI 3, пациент спит. В ОА остаточный стеноз около 50% (подозреваю: из-за пристеночного тромбоза):
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
В ОРИТ ST на изолинии, все О.К. В дальнейшем планируется контрольная КАГ (по результатам м.б. стентирование ОА)

Сергей, а сколько лет этому "спастику"?

И еще, насчет инфаркт-определяющей артерии. Не далее, как в понедельник, был у нас экстренный больной. Поступил с затяжным (и рецидивирующим) ангинозным приступом, на ЭКГ - подъем ST (вялый-вялый) в III и aVF (около 0,5 мм) и столь же вялая (но отчетливая) депрессия ST в V4-V6 (расценили, как контралатеральную). Берем на стол...
Видим - субтотальный осложненный стеноз ПМЖА с кровотоком TIMI I-II (а вовсе не ПКА или ОА, как мы уверенно оценили по ЭКГ)...
Вылечили... 3,0*18 и все дела...

Лет около 50-ти. По поводу ПМЖА и ПКА или ОА? Такие варианты были. Возможно это субэндокардиальная ишемия (грудные отведения с депрессией) и реципрокность в 3 aVF? Были так же случаи при выраженной передней межжелудочковой (заходящей на заднюю стенку) при этом задняя межжелудочковая ветвь была "недоразвитой" или практически отсутствовала - при этом картина заднего ИМ (и наоборот - выраженный правый тип, ИЗА ПКА, ПМЖА "рассыпная" до верхушки не доходит - картина переднего ИМ).

Интересно... вроде и не молодой-дурной. Нормальный возраст первого ИМ для России :(.

Касательно нашего случая - по-видимому, реципрок в III и aVF, так как никаких уж "таких" особенностей анатомии у него нет. Есть стенозик в ОА (около 60%), но это ж мелочь (с) :D. Жалко, картинки на работе... Если не забуду - выложу в понедельник.

Очередная "спонтанная" диссекция
 

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Молодой пациент 45 лет, в анамнезе три года назад передний Q ИМ. Поступил в связи с затяжным ангинозным приступом (первым за три года после ИМ). На ЭКГ рубцовые изменения по передней стенке. Сделали тропонин: положительный. Взяли на стол, выявили хр. окклюзию ПМЖА (проксимальную) со слабым заполнением дистального русла. ПКА - спиральная диссекция - устье+проксимальный сегмент. ЛВГ без зон гипокинезии, ФВ-72%. Коронары крупные, если бы не ХО и диссекция были бы на 4 балла :cool:
С определенными трудностями провели коронарный проводник, попытки "засунуть" стент, а потом баллон без успеха. Пришлось трижды извлекать и вводить проводник, пока он не оказался в "нужном" просвете, затем предилатация и стент (устье+проксимальный сегмент).

Интересно, что за три года это уже четвертый случай (всех предыдущих стентировали с хорошим отдаленным результатом), из четверых трое молодые мужчины (одному было 21 год), у всех крупные сосуды.
В литературе описано, что это "прерогатива" молодых женщин, а у нас мужики...

Порвали бая... тьфу, баллон!
 

На прошлой неделе: пациентка 68 лет, в анамнезе 2 ишемических инсульта (последний 7 мес. назад с удовлетворительным восстановлением) с ОКС БПST. Делаем КАГ - бифуркационное поражение ПМЖА+ДВ, дистально ПМЖА тоже "побито", выраженный стеноз дистально в ОА. ОА и ПМЖА отходят отдельными устьями, поэтому снимали раздельно. ПКА катетеризировали с огромным трудом (AL2). ФВ-80%, без гипокинезий. Проведение инструментов затрудняла выраженная извитость подвздошных артерий и аорты.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

---
Расценили симптом ответственной ПМЖА (на высоте приступа ЭКГ изменения по ПСЛЖ)
С большим трудом защитили проводником ДВ (неудобный угол отхождения), выполнено прямое стентирование зоны бифуркации ПМЖА (во время процедуры постояннно "мешал" спазм устья ПМЖА).
Затем "замена" проводников с последующим киссингом ПМЖА+ДВ, при раздувании баллона в ДВ он лопнул на 14 атм. :( (B Braun 2,5-14,0) на 15 секунде. Пациентка "поболела" несколько минут (успокоилась после 400 мкг. перлинганита и трамала). Контрольная съемка показала удовлетворительный результат, на этом и успокоились. Время флюороскопии 52 минуты (из них 16 минут приходится на коронарографию).
После процедуры доктору сразу был предложен алкоголь :eek:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

В дальнейшем пациентка стабильна, без рецидивов, отсроченно стентируем ОА.

----
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
"Порватый" баллон на снимке

Перфорация коронарной артерии...
 

Пациент 80 лет с преходящим подъемом сегмента ST (в грудных отведениях). На коронарографии выявляется проксимальная окклюзия интермедиальной артерии (практически устье), делается попытка реканализации (поменяли три проводника), реканализация жестким проводником, проведен дистально баллон (не раздувая), при контрольном контрастировании отчетливое пятно в проекции ИА, пациент "заболел". Обезболен, сохраняется депо контраста, т.к. дистального русла так и не увидели, графт не стали ставить. Лечение консервативное - протамин, снижение АД (было 160-180 САД), контроль ЭХОКГ. Стабилизировался, на следующий день без жалоб, на ЭХО все О.К.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

"зигзаг"
 

Пациент с не Q ИМ (тропонин, КФК), нак КАГ однососудистое поражение -критический осложненый стеноз "Z" образной формы в среднем сегменте.
После трудного проведения проводника и баллона, предилатация (дважды), затем стент Эндевор 2,5-24,0 (с огромным трудом). На этапе проведения проводника и баллона - выраженная спастическая реакция дистальнее и проксимальнее стеноза (всего введено 2000 мкг. перлинганита в/к.)

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]