|
#1
27.06.2006, 20:30
|
|||
|
|||
|
Картинки
Пациент 63 лет, АКШ (один венозный шунт к ПМЖА - 18 лет назад! делал Шумаков) с ОКС T+, на КАГ умеренный стеноз устья ПКА и субокклюзия устья шунта:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Одномоментно сделали ангиопластику ПКА - не помогло, сохранялась стенокардия, пришлось стентировать устье шунта: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Интересно, что прекрасно "сохранилось" тело шунта через 18 лет. Устье увы подкачало. Выписан без стенокардии. 
|
|
#2
27.06.2006, 20:40
|
|||
|
|||
|
К "злободневной" теме "late trombosis", прошу не путать со святым показателем "late loss" !
Пациент (из области) стентированный Сайфером 3,0-18,0 ПМЖА средняя треть 14 месяцев назад, все было прекрасно, исправно пил плавикс (год, как и рекомендовали). После остался один аспирин. Вскоре после отмены плавикса - инфаркт передней стенки, лечился по месту жительства, после ИМ - сохраняется стенокардия 3 ФК. Данные КАГ: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] восходящий тромбоз стента до отхождения диагонали (а если бы она была маленькой?) [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] ПМЖА хорошо коллатерально заполняется до стентированного сегмента (до половины стента)? в видимой части стентированного участка - никакого пресловутого "late loss" - что нам и нужно от сайфера! (по версии Cordis)
|
|
#3
27.06.2006, 20:46
|
|||
|
|||
|
"Хороший результат"
Стентировал мужчину 66 лет, два года назад с поражением огибающей артерии (+ мышечный мостик ПМЖА). Пришел "провериться" по поводу кардиалгии и "перебоев". Результат через два года: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Стент 2,5-24,0 (исходно риск рестеноза был значительный)
|
|
#4
27.06.2006, 21:58
|
|||
|
|||
|
Стенты, стенты... А вот результат одной из первых баллонных ангиопластик через 24 (!) года: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
|
|
#5
28.06.2006, 06:43
|
|||
|
|||
|
По поводу стентов с покрытием на PCR2006:
"DES стенты не снижают частоту инфарктов и летальность" - J.Fajadet "Частота поздних тромбозов составляет около 1,2% после стентирования Taxus и Cypher, при этом 54% тромбозов происходит через 9 месяцев после имплантации стента... при этом летальность достигает 45%" (редко но метко  ) Поздняя мальаппозиция после Сайфера или Таксуса определяется в 10% случаях (при ВСУЗИ контроле), ангиографически видимое формирование аневризм отмечается в 1-2% случаях (E.Camezind). Негативный late loss встречается у 40% пациентов с Таксусом и Сайфером (субстрат для позднего тромбоза). Процент эндотелизации прутьев стента через 40 месяцев у пациентов с DES составляет всего 40% (против 90% у Bare стентов). Предикторы тромбоза DES - длина стентированных участков (соответственно количество стентов). Неоинтима не всегда плохо (R.Virmani)__________________________________________________ _____ В июне был на конференции в Бакулева: в Москве (особенно в Бакулева) - сайфер, сайфер, сайфер... много сайферов, даже при ОИМ сайфер (где вообще пока нет никаких доказательств преимущества DES против Bare). И все в Москве прекрасно, такое впечатление, что другая планета. На вопрос к доктору А.Б.Г по поводу длительности приема плавикса после DES получил очень невнятный ответ - то ли полгода, то ли больше... Вот такое ДЕС ( P.S. термин Late loss (поздняя потеря) придуман Cordis - по нему судят об эффективности стентов с покрытием. Cordis гордится, что у Cypher самый низкий показатель.
|
|
#6
10.07.2006, 13:35
|
|||
|
|||
|
Опять картинки...
Пациент 43 лет, курящий, отец умер от ИМ в 57 лет, впервые затяжной ангинозный приступ, вызывает СМП, на ЭКГ элевация ST, транспортируется в стационар, во время транспортировки дважды фибрилляция, ритм восстановлен ЭДС. В стационаре начато введение актилизе, через час признаки эффективного тромболизиса.
Время симптом игла 1ч 10 мин., дверь-игла 10 мин. Исходная ЭКГ: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] после лизиса: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] В дальнейшем стабильный, без болей. На следующие сутки (сегодня) взят в рентгеноперационную. На КАГ: ЛВГ большая зона акинезии по апикальному и передне-латеральному сегменту, ФВ-46%, правая коронарная артерия без патологии: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
|
|
#7
10.07.2006, 13:44
|
|||
|
|||
|
продолжение...
Левая коронарная артерия, огибающая без патологии, передняя межжелудочковая - умеренные стенозы в проксимальном и среднем сегменте, перед устьем первой диагональной ветви "нависает" треснувшая бляшка (диссекция):
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Последовательно стентируется средний и проксимальный сегмент ПМЖА с защитой устья ДВ "зажатым" проводником (имелись существенные проблемы по проведению проводника в ДВ - мешала диссекция), после имплантации стентов компрометация устья ДВ (ожидаемая): [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Затем "меняются" проводники, оптимизация "целующимися" баллонами бифуркации ПМЖА+ДВ, с хорошим результатом (в т.ч. в устье ДВ): [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Пациент просит курить  Ждем улучшения сегментарной сократимости (через пару месяцев) 
|
|
|
|
#9
10.07.2006, 20:18
|
|||
|
|||
|
Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST
Мужчина 43 лет, в анамнезе "мутные" боли в области сердца, курящий, милиционер, после алкоголизации появились интенсивные загрудинные боли, на ЭКГ скорой помощи (снятой на приступе) преходящая депрессия ST по грудным отведениям (V3-V6):
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] , обезболен трамадолом, госпитализирован ночью. На ЭКГ утром депрессия исчезла, "вылез" тропонин. Обоснован в группу высогоко риска. Данные КАГ:хроническая окклюзия среднего сегмента ПМЖА, острая окклюзия среднего сегмента огибающей артерии, из правой коронарной артерии коллатерали к ПМЖА и ОА, на левой вентрикулографии без значимых нарушений локальной сократимости, ФВ-77% ("железное" сердце милиционера) [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Моим коллегой проведена реканализация и последующая ангиопластика окклюзированного сегмента огибающей артерии, получен дистальный кровоток TIMI3 + неплохая предилатация + полная атриовентрикулярная блокада проксимального типа, продолжительностью до 5 минут и купировавшаяся в/в атропином (при этом пациенту было "плохо"). [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
|
|
#10
10.07.2006, 20:22
|
|||
|
|||
|
продолжение... ИМ БПST
С учетом субоптимального результата, решено стентировать огибающую артерию и ветвь тупого края (два стента). Так как мой коллега большой любитель бифуркаций, он решил "тотально" защитить все крупные ветви более 2 мм в зоне стентов (этих ветвей оказалось две). Выполенно последовательное стентирование с защитой "зажатым" проводником русла ОА и ВТК с последующим оптимизированием мест бифуркаций "киссингом" (к слову сказать после стентов устья боковых ветвей действительно компрометировались)
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Финальный результат неплохой: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Интересно, что это не первый случай "молчащих на ЭКГ" окклюзий огибающей артерии. Развитие преходящей атриовентрикулярной блокады все "дружно" расценили, как проявление реперфузии, стимуляция не понадобилась 
|
|
#11
10.07.2006, 20:25
|
||||
|
||||
|
Все вопросы снимаются
Спросить не успела - получила ответ.В общем, хронические окклюзии не всегда нужно бросаться лечить 
|
|
#12
11.07.2006, 09:10
|
|||
|
|||
Пункция бедренной артерии, фоторепортаж
1. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
2. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] 3.[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] 4.[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] 5.[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
|
|
#13
11.07.2006, 09:11
|
|||
|
|||
|
пункция бедренной артерии продолжение
6.[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
7.[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] 8.[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] 9.[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] 10.[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
|
|
#14
11.07.2006, 10:50
|
|||
|
|||
коронарные проводники
1.Коронарный проводник после прохождения окклюзии (вполне сохранный
):[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] 2.Коронарный проводник, после использования техники "зажатого проводника" (вытащенный из под стента) - чаще выглядит лучше [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
|
|
#15
11.07.2006, 10:54
|
||||
|
||||
|
Сергей, по-моему, из этой фотогалереи можно сделать отличную "обучалку" для врачей (и студентов).
|
Линейный вид
