Видимо этим предположением и объясняется причина, по которой Сергей демонстрирует этот случай.

Даже в этой гипотетической ситуации улучшение кровотока через базилярную артерию будет только на пользу.
С другой стороны, д.б. другие знаки снижения насосной функции ЛЖ, на которые Сергей обязательно бы нам указал.

Дорогие коллеги. Может быть что-то упустил?
У пациента с критическими стенозами (не менее 80%Д) обеих позвоночных артерий имеет место двухуровневое, опять таки критическое, стенозирование первого сегмента правой ВСА. И это бы не так пугало если бы на грудной аортограмме была видна левая сонная артерия. У меня же сложилось впечатление, что имеет место окклюзия левой ОСА от устья.
В тоже время доктора уже выполнили ему стентирование эсцентричной бляшки правой ВСА (с чем нельзя не согласиться), однако в левом каротидном бассейне через ПСА заполняется только ПМА.
Если предположить, что пациента левая СМА заполняется через ЗСА, то было бы логично выполнить стентирование устья одной из позвоночных артерий.
А оставшийся стеноз правой ВСА, по-видимому, также придется армировать стентом с открытой ячейкой - уж больно высоко и неудобно он расположен для сосудистых хирургов.
После чего на фоне ДААТ и статинов пациента в плановом порядке отдать на АКШ через 6 месяцев.

Я немного спутал порядок последней картинкой уже со стентом в устье правой ВСА. Порядок был другой.
Вы правы насчет окклюзии левой ОСА от устья.

Вариант с первым вмешательством на позвоночной артерии рассматривался, но он не разрешил бы остроту ситуации кровоснабжения головного мозга.
Стентировать первым этапом ВСА тоже было рискованно из-за поражения коронарных артерий. Известно, что вмешательства на ВСА сильно влияют на гемодинамику и т.д.

Действительно, насосная функция сердца не настолько была плоха (ФВ 45%).

Мы выбрали такой подход:
1 этап
Стентирование ствола ЛКА
PROMUS 4,0Х12
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Стентирование правой ВСА с церебральной протекцией
Предилятация без защиты 2,5Х15
Вложение 62783
Проведение и размещение FilterWire
Вложение 62784
Стентирование Carotid Wallstent 9Х40 с последующей постдилятацией 5Х20
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
Кстати, интракраниальный стеноз как следует разглядели только после стентирования.

После операции: ТИА остались ежедневными, но проходили теперь без потери сознания, в виде малых судорожных припадков и были связаны с принятием вертикального положения тела.
Через 1 неделю 2 этап:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
Предилятация интракраниального стеноза правой ВСА 2,5Х15
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
Попытка проведения стента.
Дополнительная дилятация 3,0Х15
Стентирование PROMUS 4,0Х12
Вложение 62785
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

После 2 этапа:
ТИА или судорог - нет.
Больной отмечает значительное улучшение самочувствия, координации, мелкой моторики, памяти и тд

Теперь думаем, что делать дальше.:ah:

Непонятно. Почему? Хорошо бы мнение неврологов и данные о состоянии церебральных артерий.

Кстати, стентировать позвоночную артерию и ствол ЛКА можно было в один этап одним доступом.

Мнение неврологов: "тяжелая церебро-васкулярная недостаточность, консультация сосудистого хирурга".

Какие еще нужны данные о сотоянии церебральных артерий?

Ствол ЛКА и сонная были прооперированы в один этап, через один бедренный доступ 6F. :ae:

Еще бы полный неврологический статус почитать... И что на МРТ головного мозга?

На МРТ - много мелких "дырок" в обоих полушариях.
Что конкретно интересует в полном неврологическом статусе? Или весь выложить?

Интракраниальный кровоток до 1 этапа, после и после 2-го этапа.
Вложение 62804
Вложение 62805
Вложение 62803

И все-таки, откуда еще питается левая СМА и что с бифуркацией левой ВСА?

Спасибо Сергей за интересный случай. Отлично, что удалось справиться с критической ситуацией.
Однако я вижу, что не только я сомневаюсь в представленной последовательности ангиопластик. Я рассуждаю как периодически вынужденный работать на БЦС хирург плохо разбирающийся в неврологии. Что мне обычно нужно знать? Есть ли стеноз в артерии, который современные рекомендации считают значимым. Симптомный ли он. Не сделаю ли я хуже пациенту своей операцией.
У этого пациента поражены все артерии: в трех стенозы более 90%, одна окклюзирована. У него какие-то неврологические события, протекающие очень тяжело. Невролог не нашел других кроме сосудистых причин этому. Это нас устраивает. Потому как потери сознания и судороги могут быть проявлением чего угодно. Раз поражены все артерии, значит установить синдром-связанную невозможно. Поэтому я себе представляю цель операции в максимальном увеличении церебрального кровотока с минимальным риском (мы же видели коронары). Поэтому перед операцией я хочу знать состояние Вил круга. Ладно был пропущен высокий стеноз правой ВСА, но мы же не знали, проходим ли сегмент А1 слева. Следовательно, оставалась высокая вероятность, что после стентирования правой позвоночной существенно возрастет кровоток в задних отелах мозга и в бассейне левой СМА. Мы на этот вопрос должны ответить перед первой операцией. Разве нет?

Спасибо Алексей!
Повторюсь и останусь при своем мнении.
Вариант с первым вмешательством на позвоночной артерии рассматривался, но на наш взляд критичность ситуации обуславливали стенозы правой ВСА, что и было доказано клинически успешными вмешательствами на них.

Больной выписан.
Так что делать дальше? По коронарам? По позвоночным?