Как новичок - исследую форум. Нарвался на размышления о late loss, позднем тромбозе, пользе DES при ИМ. Готов поспорить, если это кому-нибудь интересно.

Сергей Александрович, давайте...
Мне всегда интересно...
Только новая тема плз ;)

Пациент 33 лет, в анамнезе инфаркт, инсульт...
 

Пациент 33 лет ("из области"), три года назад перенес передний не Q инфаркт миокарда, два года назад инсульт с правосторонним гемипарезом. Внешне "здоровячок", кровь со сливками :o, бывший хоккеист...
Семейный анамнез по ССЗ не отягощен.
На тредмиле безболевая ишемия миокарда.
Первый раз делает коронарографию:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
"Старая" спиральная диссекция проксимального и среднего сегмента LAD, вероятная причина перенесенного инфаркта :cool:

Очень красивый случай!.
У меня была парочка таких б-х. В одном случае при стентировании столкнулся с серьезными сложностями. Никак не мог провести проводник - все время попадал под интиму - в ходе операции артерия закрылась. Пршилось брать жесткий проводник для хронических окклюзий и перфорировать субинтимальные ходы на все протяжении. Затем, очень непросто проходил баллонный катетер. Стент без проблем.
Основной вопрос - что это такое?. Как правило, такие диссекции не сопровождаются стенозами и другими ангиографическими признаками атеросклероза.

За четыре года прошло порядка 5 подобных пациентов, у двух манифестация в виде ОКС - поражение ПКА (у одного спонтанная спиральная диссекция на всем протяжении ПКА, где то ранее я выкладывал этот случай, стентирование ПКА BMS на всем протяжении от бифуркации до устья) стентировали с хорошим отдаленным результатом, у двоих спонтанная диссекция локализовалась в ПМЖА (LAD) и проявилась в виде переднего инфаркта - тоже стентировали. Пятый был сегодня - "выложил" выше. Из пяти пациентов четверо мужчины - что не соответствует литературе, одна женщина. Возраст до 42 лет. Кроме диссекции, видимых стенозирующих изменений КА не было. У стентированных, как правило имелись определенные трудности - приходилось несколько раз проводить коронарный проводник - шел "не туда". Двоих из четырех стентированных контролировали в отдаленном периоде - хороший результат.

Мужчина 77 лет. Без коронарного анамнеза. Поступил через 2,5 часа от развития приступа. Догоспитальный ТЛТ. Отек легких. АД 60/40. ЧСС 50-56. Двухпучковая блокада.

ЭКГ 03
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

ЭКГ при поступлении
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Мониторное отведение
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Стентирование
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

После стентирования
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Мне кажется, или электрод у него как-то странно стоит?

Мужчина 50 лет. Планировалось проведение стентирования среднего сегмента ОА (показания к процедуре остаются за скобками).

После контрольной КАГ ЛКА, коронарный проводник, с точки зрения оператора, без всяких сложностей был проведен в ОА. Практически сразу за этим развился ангинозный приступ, сопровождавшийся гипотонией до 70/40 мм рт ст. и элевацией ST во всех грудных отведениях и I, aVL максимально до 16 мм. Приступ купировался в течении 5 мин. Данные КАГ прилагаются. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
Будем признательны за любые соображения и комментарии по этому поводу.



PS Оператор практически наверняка исключает попадание инструментов в ПНА.

По моему опыту, наиболее частая причина описанной ситуации - Air embolism в ПМЖА. На коронарограммах видно резкое замедление кровотока по ПМЖА (TIMI I-II), обусловленное ответным спазмом дистального русла. Иногда для этого достаточно пузырька диаметром 1-2 мм.

Спасибо drserg.
А это не может быть тромб с кончика катетера?
И второй вопрос - сложилось впечатление, что "эпицентр" спазма в проксимальном сегменте ПНА. На одной из съемок, мне показалось, что контраст как бы упирается в препятствие и затем проходит дальше в дистальное русло.
Еще раз спасибо.

Тромб за 5 минут "не уходит".:rolleyes:

Локальный спазм проксимального сегмента артерии обычно хорошо виден на КГ в виде дискретного концентрического сужения просвета, как короткий или длинный концентрический стеноз. Здесь - резко замедленное толчкообразное движение контрастированной крови по сохранённому просвету ПМЖА и значительное обеднение контрастирования ветвей 2-3-4-5 порядков.

PS Если интересно, то в след. рабочую неделю могу выложить видео с Air embolism.

Мелкие тромбы (или сладж), в дистальном русле могут вполне фрагментироваться и "размыться". Нечто подобное мы видели при интракоронарном тромболизисе. Сергей Абугов может вспомнит подобное.

Буду признателен.

Забавные картинки. Причина, наверняка, эмболия. Либо, как справедливо заметил Серёга, воздухом, либо материалом (мелкий тромб), либо химическая (плохо отмытый катетер). Возможна, также, и механическая причина - случайное форсированное введение проводника в ПНА.
Я бы, в таком случае, немедленно вылил бы всё жидкое, что есть в лаборатории (по меткому выражению Миши Майского) интракроронарно и, обязательно, провёл бы второй проводник в ПНА. Во-первых, шуршание проводником позволило бы разрушить тромб (если он есть), во-вторых, полузакрытая артерия, без возможности немедленного вмешательства, выглядит несколько излишне брутально.
Естественно, установить единственную причину - невозможно. Однако, в реальной практике подобное - не столь большая редкость.
Спасибо за интересный случай, ещё один прекрасный урок, иллюстрирующий необходимость очень тщательной работы ассистента.

Как обещал, несколько картинок.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
Все случаи закончились благополучно.

"Воздух 2" - очень впечетляюще.
Но и наш case тоже славный... Просто клиническая составляющая, что бы ни кого морально не травмировать, осталась за кадром.
Ладошки вспотели...