Уважаемы доктора, нужна консультация!
 

Уважаемые доктора, моей жене необходима консультация специалиста. Вот только беда в том, что не совсем понятно какого и в каком месте его лучше искать… Отчасти это конечно шутка, так как то, что нужен невропатолог мы конечно догадываемся. :rolleyes:

Опишу все по порядку:
Жена 1966 года рождения(38 полных лет). Начиная с 13 лет, она страдала от мигрени, которая, видимо, была следствием ВСД. Сильные головные боли сопровождались потерей «бокового» зрения. Так продолжалось на протяжении 15 лет. К врачам естественно никто не обращался (мало ли у кого как голова болит). В периоды нервного напряжения, головные боли учащались.

В марте 1995 года голова разболелась ОЧЕНЬ сильно, с нарушением зрения и речи. Врач скорой помощи сделал укол (чего неизвестно, возможно дибазол или анальгин) в результате которого никаких улучшений не наступило. На следующее утро ко всему прочему добавилось нарушение двигательных функций, выражающееся в том, что стало трудно ходить, слабость, головокружение. В течении всего последующего месяца была нарушена координация движения.

В апреле 1995 года было проведено некоторое обследование:
МЭХО - Смещение срединных структур мозга слева направо на 2,5мм (при норме до 2мм)
ЭХО ЭГ УЗДГ – никаких особенных отклонений не выявленно.
В результате было назначено колоть церибрализин и витамин В12, пить аминолон и аспирин. Так же был проведен месячный курс иглоукалывания, в результате чего двигательные функции были восстановлены, хотя в координации остался сбой выражающийся в частых и неудачных падениях.

В марте 1999 и сентябре 2000 г.г. родились дети.

Головные боли продолжались с той же частотой, что и раньше, иногда просто, иногда мигрень. Однако появилась следующая закономерность. Начинается все с нарушения зрения (боли еще нет) или речи (но это реже), далее появляется боль в левой височной области. Если в этот момент успеть принять лекарство (ношпа+цитрамон) то все быстро проходит. Если лекарство принять не успеть, то боль переходит в правую часть, и это уже надолго – дня на два, сколько таблеток не глотай. Давление при этом нормальное либо пониженное (min 100-60)

В феврале 2001 года было проведено еще одно обследование:
ТОМОГРАФИЯ показала расширение лотеральной щели мозга справа. Заключение – изменения характерные для ПОСТИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА.
Рентгенография шейного отдела с пробами – изменений не выявила. Имеются небольшие признаки «унко-вертябрального» (точнее прочесть не смог) артроза на уровне 5-6 позвонков слева.
Энцефаллограмма – легкие деффузные изменения ЭЭГ с признаками дисфункции срединных стволовых структур головного мозга, усиливающихся при гипервентиляции.
Доплерография – недостаточность кровотока по передней (33см/сек при норме 38-62) и задней (20см/сек при норме 33-55) мозговым артериям. Венозная дисциркуляция в позвоночном сплетении. Повышение периферического сопротивления.
Нейроофтальмолог никаких дисфункций не выявил.

В настоящее время головные боли продолжаются, временами сильные, с разным периодом. Давление либо нормальное, либо слегка пониженное (100х60, min 90х45 но такого не было давно)

Сразу хочу поблагодарить всех, кто смог дочитать до конца, а так же попросить прощения за возможные неточности в терминах.

Главный вопрос ЧТО ДЕЛАТЬ? Ведь уговаривать супругу поменьше волноваться, и кормить таблетками от головной боли, в надежде максимально отодвинуть момент второго инсульта – это не выход! Возможно ли какое либо лечение ПРИЧИН происходящего, а не устранения следствий в виде головной боли.

Заранее благодарю всех ответивших. С уважением, Алексей.

Уважаемы Алексей!.
Вероятнее всего у Вашей супруги произошел приступ мигрени, осложнившийся инфарктом мозга, т.н. "мигренозный инсульт".
Думаю, тактика лечения должна заключаться в подборе препаратов для купирования приступов и обязательно медикаментозной профилактики мигрени.

(1) Young female migraineurs should be considered as a target group for stroke prevention and smoking should be discouraged. There is no general contraindication for OC use in migraine without aura, but caution is required in migraine with aura.
(2) There is no specific treatment for migrainous infarct. Ergot derivates and triptans should not be used for migraine treatment after a cerebral infarct. After the migrainous stroke the usual measures of secondary stroke prevention should be taken.
(3) Transoesophageal echocardiography may be considered in migraine with aura to search PFO.
(4) Performing magnetic resonance (MR) imaging of the brain should be considered in migraine with aura.
(5) Whether migraine with aura patients with MR silent lesions should be treated with triptans is still an open question.
(6) Finally, whether antiplatelet agents should be used in migraine with aura preventive treatment is still a matter of debate.

From Neurol Sci. 2004 Oct;25 Suppl 3:S123-5. Migraine and stroke.
Agostoni E, Fumagalli L, Santoro P, Ferrarese C.

Уважаемый Вадим Валерьевич.
К сожалению, ни я ни супруга, к своему стыду, не владеем иностранными языками в достаточной степени. Все, что мы смогли понять из Вашей ссылки, это то, что для предотвращения повторного удара необходим комплекс методов. курить не рекомендуется. Но она и не курит. А вот что значит: - «Нет никакого общего противопоказания для использования ОКЕАНА в мигрени без ауры, но предостережение требуется в мигрени с аурой.»? Что такое океан мигрени без ауры, да и вообще чем отличается мигрень с аурой от такой же только без ауры мы так и не поняли…
Что за «Производные числа Ergot и triptans» которые не должны использоваться для обработки мигрени после мозгового инфаркта тоже не понятно…
То, что после удара migrainous обычные меры вторичного предотвращения удара должны быть приняты – перевести удалось, но вот понять, что это за меры не удалось…

Одним словом, если Вам не сложно, не могли бы Вы тоже самое обьяснить на русском языке.

Еще раз прошу прощения за необразованность.
С уважением, Алексей.

Большое Вам спасибо за ответ, доктор Синкин (к сожалению не знаю вашего имени и отчества). Если можно разъясните, в чем заключается подбор препаратов для купирования приступов. Можно ли порекомендовать что-нибудь и без очной консультации? Так же хотелось бы узнать какая медикаментозная профилактика мигрени возможна?

С уважением, Алексей.

Уважаемый Алексей!

ОС - это оральные контрацепривы - они противопоказаны Вашей жене.
Мигрень с аурой (с предвестниками) - когда головной боли предшствуют зрительные/слуховые ощущения, что наблюдается у Вашей жены.
Если помогает цитрамон, то имеет смысл попробовать постоянный прием аспирина для профилактики мигрени в дозе 100-150 мг в сутки.
Триптаны (суматриптан) и алкалоиды спорыньи (эрготамин и пр.) не должны применяться для купирования приступа.
Имеет смысл поискать наличие незаращенного овального окна с помощию УЗИ сердца и при его наличии решать вопрос о его закрытии.

Подбор препаратов для купирования приступов заключается в выяснении анамнеза на предмет противопоказаний к разным группам и перебора соответсвующих препартов с фиксацией реакции на них.

В Вашей ситуации вероятнее всего это перебор НПВС, поскольку триптаны использовать нельзя (из-за мигренозного инфаркта мозга)

Ниже приведены препараты, используемые для профилактики мигрени. Буквы рядом с названием препарата показывают уровень доказательной базы исследований по нему.

Подбор осуществляют постепенно наращивая дозу, находя оптимальный баланс межну снижением частоты и интенсивности приступа и появлением побочных эффектов препарата.
(Сами понимаете, эту часть заочно сделать сложнее, чем подобрать препарат для купирования приступа)

Итак:
Carbamazepine
Divalproex sodium/sodium valproate A
Gabapentin B
Topiramate C
Antidepressants
Tricyclic antidepressants
Amitriptyline A
Nortriptyline C
Protriptyline C
Doxepin, imipramine C
Selective serotonin reuptake inhibitors
Fluoxetine B
Fluvoxamine, paroxetine, sertraline C
Monoamine oxidase inhibitors
Phenelzine C
Other antidepressants
Bupropion, mirtazepine, trazodone, venlafaxine C
Beta-blockers
Atenolol B
Metoprolol B
Nadolol B
Propranolol A
Timolol A
Calcium channel blockers
Diltiazem C
Nimodipine B
Verapamil B
NSAIDs
Aspirin B
Fenoprofen
Flurbiprofen
Mefenamic acid
Ibuprofen C
Ketoprofen B
Naproxen/naproxen sodium B
Serotonin antagonists
Cyproheptadine C
Methysergide A
Other
Feverfew B
Magnesium

ЗЫ: Меня зовут Михаил Владимирович. :)

не хандрить.
не считать, на сколько относительно нормы снижен или повышен тот или иной ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ показатель (их числовое выражение не имеет такой чёткой связи с проблемой, как рентген при переломе кости).
побольше внимаиния со стороны массажиста (большинству взрослых тоже нравится, когда их гладят по голове и шее), рефлексотерапевта, физиотерапевта.
реализуйте программу повышения тонуса организма в ненавязчивом виде и естественным образом (спорт, свежый воздух, походы и т.д.). это так же повысит тонус самих сосудов, в том числе и сосудов головного мозга, и устранит такой неприятный момент, как перерастяжение относительно "дряблой" стенки сосуда при очередном сокращении сердца (артериальное давление именно по причине "дряблости" и бывает таким низким).
препараты... старайтесь всё же не доводить до их приёма выше описанными методами (их масса), а приментять только при необходимости, ведь они выпоняют только функцию симптоматического лечения, не устраняя общей проблемы в целом.

Уважаемые Aminazinka и EVP прокомментируйте пожалуйста, что oto написал не так. Я к сожалению не доктор, поэтому разобраться не могу. Конечно же рекомендации не нервничать, делать массаж, и заниматься спортом – весьма банальны, но и не разумными они вроде бы не выглядят…

С уважением, и наилучшими пожеланиями, Алексей.

Алекс, ОНО от ОТО было трепом, не имеющим отношения к проблеме.
По ПК - номенклатуре- флуд. Поскольку оно было на медицинские темы, то было неуместно .

Всем огромное спасибо за ответы. Но есть еще вопрос.

Сейчас жена готовиться к операции по поводу верикозного расширения вен. При обследовании, необходимом для наркоза, вопрос зашел о ее неврологических проблемах. Проверили проходимость сонных артерий – все в норме. После этого врач поинтересовался не было ли проблем с беременностью. Когда узнал, что действительно, двух последних детей выносить было тяжело (осуществлялся постоянный контроль в Центре Матери и Ребенка), предложил провериться на наличии «Волчаночного антигена». Узнав, что да действительно «Волчаночный антиген» присутствовал и требовал постоянного контроля, доктор сказал, что возможно проблемы с головой являются тоже следствием фосфорно-лепидного (кажется так) обмена. Но с этим разберетесь после, сначала вылечим ноги.

Прокомментируйте пожалуйста эти предположения (заявления). Доктор все-таки был хирургом, а не невропатологом (хотя, возможно одно другому и не мешает). Может ли действительно нарушение фосфорно-лепидного обмена привести к мозговому инфаркту (инсульту). И если да, то может быть его и надо лечить в первую очередь?

Заранее благодарю, с уважением, Алексей.

А что же Вы, глубокоуважаемый Алексей, раньше об этом ничего не сообщали?!
Или Вы думаете, мигрень с инсультом сами по себе, а проблемные вены, проблемы с беременностью при наличии волчаночного антикоагулянта(ВА): (антифосфолипидный синдром- АФЛС) - сами по себе?
Если действительно есть ВА и был инсульт, то рекомендация одна - назначение варфарина (др. непрямого антикоагулянта) с поддержанием гипокоагуляции МНО 2-3.

Br J Haematol. 2000 Jun;109(4):704-15. Guidelines on the investigation and management of the antiphospholipid syndrome. Greaves M, Cohen H, MacHin SJ, Mackie I.

Если отсутствует возможность назначения антикоагулянтов, то альтернативой (но более слабой) может быть назначение аспирина 100-160 мг в сутки. Крайне настоятельно рекомендовал бы определить холестерин в крови и фракции и при нормально-повышенных значениях - статин (в этой ситуации может быть лучше и аторвастатин 10-20 мг).
В послеоперационном периоде очень желательны меры по тромбопрофилактике - гепарин/фраксипарин на весь период обездвиживания - не менее 7 дней.

Антифосфолипидный синдром - крайне опасная штука и следующий инсульт может быть фатальным (инвалидизирующим) - нужно действовать без промедления.

Уважаемый Вадим Валерьевич, во первых, спасибо Вам большое за консультации. Во вторых – да, конечно же мы не связывали проблем во время беременности из-за ВА с инсультом, потому, что ни один врач с нами об этом не обмолвился (да и внимания они похоже на это не обращали), а сами ми с супругой, к сожалению, медицинского образования не имеем. В третьих – по Вашей рекомендации жена сдала анализы, в том числе и на холестирин и ВА. Результат – содержание холестирина 4,48 ммоль/л (при норме 0-5,2). Волчаночный Антикоуголят – отрицательный.

Вопрос – значит ли это, что Антифосфолипидный синдром у жены отсутствует? И что нам сейчас делать, ведь головные боли продолжаются, и «аура» никуда не делась?

Заранее благодарю за ответ, с уважением,
Алексей.

Уважаемый Алексей!

Не сообщите подробности, как определили, что ВА отсутствует, есть ли результаты исследования АЧТВ в секундах?

вообще, такое бывает, что ВА один раз положительный, другой раз - отрицательный: считается наличие АФЛС при постоянно определяющемся ВА или антикардиолипиновых антителах в средне-высоком титре.

Наверное, следует начать постоянный прием 50-75 мг аспирина 1 раз в сутки после еды и посмотреть как будет чувствовать голова, при неудаче - повышать до 100-150-200 мг и следить будут ли уменьшатся головные боли.

По холестерину - похоже, пока статины не нужны, но до сих пор не ясна нижняя граница, когда же их следует начинать принимать после инсульта.

Опубликуйте данные общего анализа крови и если есть биохимич. анализа крови.