Боли в суставах. (Index of...)
 

Ну, коллеги, ломайте голову! :)

4-хлетняя девочка обследуется по-поводу температуры и болей в суставах. 6 недель назад ее осматривал врач по поводу сильных болей в левом тазобедренном суставе и отказе ходить. В сделанных тогда же ан.крови ОАК - в норме, ANA -в норме, снимок - без патологии. Был поставлен диагноз "Поствиральная артралгия". Однако, боли не прошли, а стали мигрировать - в область левой подвздошной кости, в локоть, в плечо, появились жалобы на боли во всем теле. Боли стали постоянными. Появилась Т 37,8 С, жалобы на ночные поты, сниженный аппетит и недомогание. Нет потери веса, тошнот, рвот.
При осмотре хорошо развитая девочка, н-ко встревожена. ЧСС - 166/мин, ЧДД - 24/мин, АД - 106/74 мм рт.ст. Вес и рост - 25 и 50 центили. Слева в области заднего шейного треугольника пальпируется 2-х сантиметровый, однородный, подвижный, безболезненный лимфоузел. Не отмечается никакого поверхностного покраснения, нет супраклавикулярной лимфоаденопатии. Сердце - систолический шум 1/6, феморальный пульс пальпируется. Живот - нет органомегалии или пальпируемой массы. Суставы безболезненны, нет местного повышения Т или признаков наличия жидкости в суставах. Кожа бледная, нет желтухи, петехий или синяков.
Анализы:
WBC - 7,45тыс.
Neutro - 44%
Lympho - 44%
Mono - 10%
Гемоглобин - 9,8 g/dL (98 g/L)
Тромбоциты - 424 тыс.
Ретикулоциты - 1,2%
Алкалинфосфатаза - 1473 U/L
СRP (С реактивный белок) - 4,8 ng/ml

???
Предлагаю начать с постановки возможного диагноза.

Железодефицитная анемия?

Не нашла нормы Алкалинфосфатазы...
Фатиг-синдром (синдром хронической усталости)?

Потому что это щелочная фосфатаза и она сильно увеличена :).

Был бы взрослый написала бы миеломная болезнь, ну во всяком случае это какая-то онкология с поражением костей

Лимфогранулематоз?

Инфекционный мононуклеоз (Эпштейна - Барра).

Мне кажется, что скорее Non-Hodgkin's Lymphoma.

Я подумала о бруцеллезе или туберкулезе.

Щелочная фосфатаза повышается еще при болезни Педжета(деформирующий остит), но это заболевание встречается почти всегда у пожилых...Да и остеолитические очаги выявляются обычно уже в ранней стадии заболевания. Так что не подходит Педжет:)

Итак, ДД:
- ведущие симптомы включают в себя температура, мигрирующие боли в суставах, ночные поты, боли в костях, выраженное повышение щелочной фосфатазы (алкалинфосфатазы), анемию с несоответствующим ей низким уровнем ретикулоцитов.
- возможные диагнозы включают в себя лейкемию или др.онкологию с вовлечением костей, подострый бактериальный эндокардит, мультифокальный остеомиелит, туберкулез, коллагенозный васкулит, ювенильный идиопатический артрит, воспалительное заболевание кишечника (IBD).
Что будем делать дальше?

лейкемия и онкология - согласен, остеомиелит и эндокардит - не думаю (лейкоцитоза нет), туберкулез - возможно, но костные дефекты при туберкулезе особо не болят (печально знаменитый холодный натечник), васкулит - зачем кости болят (и разрушаются, судя по ЩФ). Артрит-не знаю. Я бы сделал снимок грудной клетки, возможно, болящих костей+ан крови на ревматоидный фактор.

В первую очередь надо исключить злокачественную опухоль.Думаю, нужно начать с пункционной биопсии увеличенного л/у. Кроме того, нужна миелограмма(стернальная пункция). Поскольку боли в костях и артралгии мигрирующие, вряд ли имеет смысл делать R-снимки. R-грамма органов грудной клетки - обязательно. Пошла думать дальше)))

Сканирование костей с радионуклидами,рентген грудной клетки, УЗи брюшной полости на предмет лимфоузлов, кальций в крови, М-градиент,биопсию костного мозга и пункцию лимофузла. Получилось много и не слишком логично.

1) б/х - АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТ, ЛДГ, билирубин, о. белок, альбумин, креатинин, мочевина, СРБ (кое-что уже взято, м.б. изоферменты ЩФ), электролиты, кальций, железо, ОЖСС.

2) ОАК - ручной подсчет, морфология эритроцитов. И вообще желаю полный отчет каунтера, MCV не наблюдаю и почему это СОЭ утаили? :)

3) Анализ мочи

4) Рентенография органов грудной клетки и тазобедренного сустава, наверное. Того, который давно болел.

5) ЭХО-КГ

6) Посев крови

7) Кал на скрытую кровь

Вот вопрос насчет миелограммы, конечно...ну, в больнице бы УЗИ органов брюшной полости 100%. Далее по результатам, наверное.