Конечно, можно выносить в «разное» обсуждение этой темы, можно и в «организацию здравоохранения», можно и просто на помойку. Только толку будет мало. Смысл в том и состоит, чтобы клиницисты задумались об организации своего дела не отвлеченно. Только они, знающие все проблемы своего «маленького» дела могут сформировать тот идеал организации его и сравнить с тем, что имеют.
Никакие Лужков и Сельцовский этим заниматься не будут. Они работают на здравоохранение, которое главным принципом, конечно, негласно провозгласило КОЛИЧЕСТВО НАД КАЧЕСТВОМ, которое, к тому же, в последнее время стало очень корыстным. Проблемы, которые могли быть затронуты, касались бы, скорее, не только московского здравоохранения. Пример организации кардиологической службы был бы очень ярок, т.к. фактор времени в оказании помощи больным сердцем, скажем так, имеет решающее значение.
А путь кардиологического пациента , в частности, с болью в грудной клетке может иметь следующие варианты:
1. Боль за грудиной или слева возникла впервые.
1.1.Если пациент и его родственники ни разу не обращались за медицинской помощью, то:
-По наивности будут звонить в поликлинику
1) чтобы дозвониться нужно время. По моим прикидкам 20-30 минут
2) ответ может быть трех типов:- «вызывайте «03», это лучший вариант
- «придем сегодня днем», это уже худший, у некоторых участковых врачей день заканчивается в 10 вечера, но даже если участковый придет вовремя это уже потеря, как минимум 2-3-х часов. Некоторые вообще не приходят и, ничего, продолжают работать.
- «приходите на прием». При этом варианте, если пациент сможет дойти и остаться жив. Так как пациент придет в начале в регистратуру, а затем должен будет выстоять очередь к участковому терапевту. Непосредственно к кардиологу записаться невозможно, а если есть такая возможность, то это обычно происходит в определенный день, в строго отведенные часы и за неделю вперед. ЭКГ тоже по записи и не сразу в таком случае. Бывает, и шифруется тоже не сразу.
Почему он может получить такие разрозненные ответы? Потому, что в поликлинике на телефонную трубку приема вызовов посажен очень «квалифицированный» сотрудник, хорошо, если он имеет еще медицинское образование.
-Если что-то понимают пациент и его родственники, то сразу обратяться на «03»
Но это не гарантирует, что помощь будет оказана быстро. Почему?
= до оператора нужно еще дозвониться. Да, трубка будет снята через 2-3 звонка, но голос «скорая помощь ждите ответа, мы вам обязательно ответим» можно будет слушать от 1 до 30 минут.
= дозвонившись до оператора нужно сообщить еще массу лишней информации- ФИО, иногда как и что болит, есть опросник на «03». Все же звонки централизованны и операторы не знают обстановку на местности-на участке. Может это уже хронический больной с типичными жалобами и обращениями, а может первичный? В любом случае будет направлена бригада СМП. Ответ «обращайтесь в поликлинику по месту жительства» здесь не проходит. Казалась бы все хорошо. Но прием всех вызовов без достаточной сортировки приводит к распылению средств СМП: бригады лечат остеохондрозы, а в это время больной с острой коронарной болью будет дожидаться помощи. Почему? А потому что его вызов будет принят и ему скажут, что к Вам выехала «Скорая Помощь». На самом деле это еще не факт, что к больному выехала бригада СМП. Факт тот, что вызов принят и передан в регион, а затем на подстанцию. Если нет бригад, которым нужно передать вызов, то последний «висит в регионе», но, к слову сказать, поводы «плохо с сердцем» обычно быстро передаются бригадам. С доездом до места вызова отдельная тема. Нет разделительных полос, нет правил дорожного движения защищающих водителя спецтранспорта, нет мотивации у водителя быстро доехать. К примеру, посмотрите как едет на дорогах Москвы частная «Скорая»-всех расталкивает, но едет. Городская только отзванивается о пробках. Да частная и не принимает, в большинстве случаев, вызовы, если нет бригад СМП. По крайней мере честно, правда, есть частники без стыда и совести, которые принимают все вызовы подряд-лишь бы обогатиться. Но и у государственной все принимается-им за каждый вызов отваливается тоже не маленькая сумма. Опять КОЛИЧЕСТВО. В поликлинике бороться с недостатком вызовов и не надо-там уже не один десяток лет с момента внедрения псевдостраховой медицины занимаются приписками. Как понимаете, не ради КАЧЕСТВА.
И так.
1.2. Если пациент и его родственники уже обращались за медицинской помощью.
Эти получили свою дозу негативного опыта общения с полуздравоохранением и, даже после первого контакта с ним, уже у них появился стойкий иммунитет неприятия последнего. Тогда пациентом и его родственниками руководит не здравый смысл, а СТРАХ.
Имея этот СТРАХ перед системой, если боли несильные:
- больной просто не обращается за медицинской помощью
- или бесконечно теребит медиков по поводу и без повода: «Скорую»-она все примет, поликлинику, а те уже приходить не станут. По моим прикидкам, 90 процентов обращений в поликлинику-только оформить больничный и выписать рецепт.
Итог СТАХА перед системой полуздравоохранения плачевный: поздние инфаркты, запущенные стенокардии. Высокая летальность. Все списывается не на конкретный диагноз смерти, а на общий - острую сердечно-сосудистую недостаточность. Правда еще два диагноза ставятся вслепую на догоспитальном этапе в случае смерти пациента: раковая интоксикация и острое нарушение мозгового кровообращения.
- если есть деньги, то обращается к частникам. Там порядка чуть больше и на порядок тяги к деньгам. Любой явный остеохондроз там может по мановению волшебной палочки превратиться в нестабильную стенокардию. Это там, где выгода заменяет совесть. Это про негатив.
Далее идет стационарный этап. Там, по крайней мере, работают в большем количестве профессионалы. Но и тут его величество КОЛИЧЕСТВО дает о себе знать. Больной уже с диагнозом острой коронарной патологии поступает в кардиоблок. Во время эпидемий нестабильных стенокардий-осень, зима, весна-сотрудники вынуждены закрывать блоки как можно раньше. Не успеешь вовремя это сделать-всю ночь будешь работать на всю Москву. Все нестабильные стенокардии поступают в блок, но нестабильная стенокардия нестабильной рознь. Можно было бы, как на Западе, распределить по степени тяжести ее (по Браунвальду) и направлять соответственно либо в блок, либо в кардиологию, либо в терапию. Но учитывая непредсказуемый уровень квалификации и кардиологов, и кардиореаниматологов, и терапевтов в России, видно, решили с целью безопасности пациентов, а я думаю, скорее, с целью безопасности организаторов этого дела, напрявлять все нестабильные стенокардии в кардиоблоки. Да и в самих блоках после взятия ферментов и более точной оценки клинической картины заболевания в динамике через 6-12 часов можно было бы, в некоторых случаях, переводить пациентов или в кардиологию, или в терапию, или даже домой. Но у нас если попал в больницу, то все будь добр нам выдать план-койко-дни. За 6-12 часов в блоке никто не заплатит, а если выписать пациента уже на уровне приемного покоя, то тем более. Да и пациента жаль докторам-на амбулаторном этапе к кому он пойдет, если есть стенокардия 3-4 ф.к.? Участковый не поможет, у него и так дел невпроворот: давно превратился в печатный станок по выписке больничных и рецептов. К кардиологу надо записаться в определенный день и час. Да и неизвестна квалификация амбулаторного кардиолога. Да и ответственность на себя брать никому неохота, вдруг ошибся в диагнозе, а там на самом деле «нестабилка». Вот и попал больной со стабильной стенокардией в лапы больницы. Обследования быстро не проводятся. Зачем? Впереди 14-17 дней обязательного нахождения в стационаре. Койко-дни идут.