Организация кардиологической помощи в Москве

[DCC44]

Уважаемые коллеги!
Мне кажется, что мы "запутались в иксах, замучились в нулях". Поднятые в этом разделе темы важны и очень интересны. Видно, что люди болеют медициной. А еще более медицинской наукой. Но как и при встрече с больным мы должны поставить верный диагноз, чтобы правильно лечить, так и при встрече с больным полусоветским, полустраховым российским здравоохранением мы должны поставить ему диагноз. Диагноз неутешительный. Скорее диагноз, чем приговор, потому что есть люди, которые несмотря и вопреки продолжают что-то делать для пациентов.
Мой, и не толькой мой, диагноз-плохая, невозможная организация этой системы. Но хотелось, как всегда, конкретики и обсуждения проблемы с людьми, которые реально работают с пациентами и знают всю систему изнутри. Если мы, практики, не будем решать проблемы организации нашего дела (кардиологии), то за нас это сделают и делают люди названные организаторами здравоохранения, многие из которых пациентов видели в глаза последний раз лет 10-20 назад в лучшем случае или работают в центрах, не связанных с обычной, повседневной практикой. Т.е. виртуальщики.
Что касается московской кардиологической помощи, то мне кажется, что на уровне больниц она организована более-менее. А вот на амбулаторном этапе ее просто нет. А как ваше мнение?

[Gilarov]

Как раз конкретики в Вашем посте не хватает. Что Вы хотите от здешнего сообщества - подтверждения тезиса о недостаточной квалификации кардиологов в поликлинике, о их малом количестве или о чем-то еще?

[DCC44]

Я хотел бы узнать, в частности, почему при неплохом финансировании московского здравоохранения доступность и качество оказываемой помощи остается на низком уровне. Это, к тому же, что в Москве множество институтов, теперь университетов, которые могли бы поставить этот вопрос. Или зарабатывание денег стало для них главным приоритетом? Почему акцент сделан на оказание помощи врачами общей практики? Почему нужно стоять в очередях в поликлиниках больным людям, а попасть к специалисту практически невозможно? В этом и другом хотел бы увидеть конкретику. Если бы все знал, то была бы статья, а не вопрос. Я понимаю, что роль тормбоцитов, плавиксов и т.д. более важная тема, чем какая-то доступность и качество медицинской помощи. Но, господа, "картофель уж разлагается на полях", а вы все про атомы.
Я думаю, что касается амбулаторной кардиологической помощи, и не только, необходима периориентация с общей, потому как общая не выдерживает критики в плане качества. Пускай кардиолог в поликлинике, и не только кардиолог имеет вторую специальность терапевта или врача общей практики. Кругозор узкому специалисту не помешает. Но акцент будет сделан на специализированной помощи. В Белоруссии, между прочим, полностью отказались от врачей общей практики. Может, это перебор.
Я принимаю Ваши упреки и постараюсь более конкретно, больше на примерах, извините, показать путь кардиологичекого пациета из дома, в поликлинику или СМП. Далее в больницу, а там уж как повезет, если доберется, конечно, до стационара.

[Abugov]

Уважаемый DCC44! На этом форуме есть разделы про организацию здравоохранения, медицинское право, торговлю БАДами. Ради Бога, вскрывайте язвы нашего общества там. Здесь, как бы причудливо это не звучало, мы привыкли тереть про тромбоциты и плавиксы.
И примеров, пожалуйста, не надо. Не ломайте нашу песочницу.

[BBC]

Давно тут сидим (с) Белое солнце пустыни.
Слово – серебро, молчание – золото (с) Народная мудрость

Дорогой коллега,
Путь, пройденный РМС, показал, что излитие желчи на Интернет страницы не приводит к существенному улучшению КМП и профессиональному росту.. Эффективнее и интереснее взаимно учиться и узнанное применять в практике.
Вряд ли Вы сможете рассказать участникам форума что-то, чего они не знают о кардиологической помощи в Москве.
Не видно пока решений, которые могут повлиять на организацию помощи больным.
Видны пока общие слова (уж сколько их было) и в памяти всплывает слово «тролль».

Давайте так, если следующим постом Вы найдете существенно новый поворот в обсуждении или осуществлении медицинской помощи, я вынесу тему в «Разное» (чтобы не мешать клиницистам) и поговорим.
Если ничего нового сказано не будет, то я вынесу тему в «Разное» (чтобы не мешать клиницистам) и прикрою ее, а Вы обратитесь письменно в комитет по здравоохранению г. Москвы с развернутым анализом и конкретными предложениями. Вот там будет реальный толк.

[Gilarov]

Сообщение от DCC44

Я хотел бы узнать, в частности, почему при неплохом финансировании московского здравоохранения доступность и качество оказываемой помощи остается на низком уровне.

Я тоже хотел бы это знать, но только как обыватель. У Лужкова с Сельцовским спросить трудно.

Сообщение от DCC44

Но, господа, "картофель уж разлагается на полях", а вы все про атомы.

На наших полях мы как раз этому разложекнию по возможности препятствуем, в меру сил. А тут Вы с цитатами... Ну, как не вспомнить: "А коли что не ладится, ну там не тот эффект, мы мигом к Вам заявимся с лопатами и вилами, немного покумекаем - и выправим дефект..."

[DCC44]

Конечно, можно выносить в «разное» обсуждение этой темы, можно и в «организацию здравоохранения», можно и просто на помойку. Только толку будет мало. Смысл в том и состоит, чтобы клиницисты задумались об организации своего дела не отвлеченно. Только они, знающие все проблемы своего «маленького» дела могут сформировать тот идеал организации его и сравнить с тем, что имеют.
Никакие Лужков и Сельцовский этим заниматься не будут. Они работают на здравоохранение, которое главным принципом, конечно, негласно провозгласило КОЛИЧЕСТВО НАД КАЧЕСТВОМ, которое, к тому же, в последнее время стало очень корыстным. Проблемы, которые могли быть затронуты, касались бы, скорее, не только московского здравоохранения. Пример организации кардиологической службы был бы очень ярок, т.к. фактор времени в оказании помощи больным сердцем, скажем так, имеет решающее значение.
А путь кардиологического пациента , в частности, с болью в грудной клетке может иметь следующие варианты:
1. Боль за грудиной или слева возникла впервые.
1.1.Если пациент и его родственники ни разу не обращались за медицинской помощью, то:
-По наивности будут звонить в поликлинику
1) чтобы дозвониться нужно время. По моим прикидкам 20-30 минут
2) ответ может быть трех типов:- «вызывайте «03», это лучший вариант
- «придем сегодня днем», это уже худший, у некоторых участковых врачей день заканчивается в 10 вечера, но даже если участковый придет вовремя это уже потеря, как минимум 2-3-х часов. Некоторые вообще не приходят и, ничего, продолжают работать.
- «приходите на прием». При этом варианте, если пациент сможет дойти и остаться жив. Так как пациент придет в начале в регистратуру, а затем должен будет выстоять очередь к участковому терапевту. Непосредственно к кардиологу записаться невозможно, а если есть такая возможность, то это обычно происходит в определенный день, в строго отведенные часы и за неделю вперед. ЭКГ тоже по записи и не сразу в таком случае. Бывает, и шифруется тоже не сразу.
Почему он может получить такие разрозненные ответы? Потому, что в поликлинике на телефонную трубку приема вызовов посажен очень «квалифицированный» сотрудник, хорошо, если он имеет еще медицинское образование.
-Если что-то понимают пациент и его родственники, то сразу обратяться на «03»
Но это не гарантирует, что помощь будет оказана быстро. Почему?
= до оператора нужно еще дозвониться. Да, трубка будет снята через 2-3 звонка, но голос «скорая помощь ждите ответа, мы вам обязательно ответим» можно будет слушать от 1 до 30 минут.
= дозвонившись до оператора нужно сообщить еще массу лишней информации- ФИО, иногда как и что болит, есть опросник на «03». Все же звонки централизованны и операторы не знают обстановку на местности-на участке. Может это уже хронический больной с типичными жалобами и обращениями, а может первичный? В любом случае будет направлена бригада СМП. Ответ «обращайтесь в поликлинику по месту жительства» здесь не проходит. Казалась бы все хорошо. Но прием всех вызовов без достаточной сортировки приводит к распылению средств СМП: бригады лечат остеохондрозы, а в это время больной с острой коронарной болью будет дожидаться помощи. Почему? А потому что его вызов будет принят и ему скажут, что к Вам выехала «Скорая Помощь». На самом деле это еще не факт, что к больному выехала бригада СМП. Факт тот, что вызов принят и передан в регион, а затем на подстанцию. Если нет бригад, которым нужно передать вызов, то последний «висит в регионе», но, к слову сказать, поводы «плохо с сердцем» обычно быстро передаются бригадам. С доездом до места вызова отдельная тема. Нет разделительных полос, нет правил дорожного движения защищающих водителя спецтранспорта, нет мотивации у водителя быстро доехать. К примеру, посмотрите как едет на дорогах Москвы частная «Скорая»-всех расталкивает, но едет. Городская только отзванивается о пробках. Да частная и не принимает, в большинстве случаев, вызовы, если нет бригад СМП. По крайней мере честно, правда, есть частники без стыда и совести, которые принимают все вызовы подряд-лишь бы обогатиться. Но и у государственной все принимается-им за каждый вызов отваливается тоже не маленькая сумма. Опять КОЛИЧЕСТВО. В поликлинике бороться с недостатком вызовов и не надо-там уже не один десяток лет с момента внедрения псевдостраховой медицины занимаются приписками. Как понимаете, не ради КАЧЕСТВА.
И так.
1.2. Если пациент и его родственники уже обращались за медицинской помощью.
Эти получили свою дозу негативного опыта общения с полуздравоохранением и, даже после первого контакта с ним, уже у них появился стойкий иммунитет неприятия последнего. Тогда пациентом и его родственниками руководит не здравый смысл, а СТРАХ.
Имея этот СТРАХ перед системой, если боли несильные:
- больной просто не обращается за медицинской помощью
- или бесконечно теребит медиков по поводу и без повода: «Скорую»-она все примет, поликлинику, а те уже приходить не станут. По моим прикидкам, 90 процентов обращений в поликлинику-только оформить больничный и выписать рецепт.
Итог СТАХА перед системой полуздравоохранения плачевный: поздние инфаркты, запущенные стенокардии. Высокая летальность. Все списывается не на конкретный диагноз смерти, а на общий - острую сердечно-сосудистую недостаточность. Правда еще два диагноза ставятся вслепую на догоспитальном этапе в случае смерти пациента: раковая интоксикация и острое нарушение мозгового кровообращения.
- если есть деньги, то обращается к частникам. Там порядка чуть больше и на порядок тяги к деньгам. Любой явный остеохондроз там может по мановению волшебной палочки превратиться в нестабильную стенокардию. Это там, где выгода заменяет совесть. Это про негатив.
Далее идет стационарный этап. Там, по крайней мере, работают в большем количестве профессионалы. Но и тут его величество КОЛИЧЕСТВО дает о себе знать. Больной уже с диагнозом острой коронарной патологии поступает в кардиоблок. Во время эпидемий нестабильных стенокардий-осень, зима, весна-сотрудники вынуждены закрывать блоки как можно раньше. Не успеешь вовремя это сделать-всю ночь будешь работать на всю Москву. Все нестабильные стенокардии поступают в блок, но нестабильная стенокардия нестабильной рознь. Можно было бы, как на Западе, распределить по степени тяжести ее (по Браунвальду) и направлять соответственно либо в блок, либо в кардиологию, либо в терапию. Но учитывая непредсказуемый уровень квалификации и кардиологов, и кардиореаниматологов, и терапевтов в России, видно, решили с целью безопасности пациентов, а я думаю, скорее, с целью безопасности организаторов этого дела, напрявлять все нестабильные стенокардии в кардиоблоки. Да и в самих блоках после взятия ферментов и более точной оценки клинической картины заболевания в динамике через 6-12 часов можно было бы, в некоторых случаях, переводить пациентов или в кардиологию, или в терапию, или даже домой. Но у нас если попал в больницу, то все будь добр нам выдать план-койко-дни. За 6-12 часов в блоке никто не заплатит, а если выписать пациента уже на уровне приемного покоя, то тем более. Да и пациента жаль докторам-на амбулаторном этапе к кому он пойдет, если есть стенокардия 3-4 ф.к.? Участковый не поможет, у него и так дел невпроворот: давно превратился в печатный станок по выписке больничных и рецептов. К кардиологу надо записаться в определенный день и час. Да и неизвестна квалификация амбулаторного кардиолога. Да и ответственность на себя брать никому неохота, вдруг ошибся в диагнозе, а там на самом деле «нестабилка». Вот и попал больной со стабильной стенокардией в лапы больницы. Обследования быстро не проводятся. Зачем? Впереди 14-17 дней обязательного нахождения в стационаре. Койко-дни идут.

[DCC44]

Обследование тоже может быть и неполным и неквалифицированным, т.к. и тут его поджидают «общаки». В большинстве случаев лечатся такие пациенты не кардиологами, а общими терапевтами, что опять сказывается на КАЧЕСТВЕ, но не на КОЛИЧЕСТВЕ.
Надо отдать должное-многие блоки хорошо оснащены. Внедряется активно семимильными шагами коронароангиография, ангиопластика со стентированием. Экстренно это становиться доступно все большему числу пациентов. А вот планово, не знаю. И надо ли так широко?
После выписки из стационара круг замыкается. Это каким надо быть здоровым человеком, чтобы суметь пойти в поликлинику и выписать рецепт?
А если не удается выписаться и произошла смерть, то есть такое понятие «досуточная летальность», где правомочно расхождение диагнозов. А может эту правомочность устранить и объективно проанализировать-все ли было сделано, чтобы спасти больного? Но это нужно, если здравоохранению нужно КАЧЕСТВО. Анализировать качество работы стационара по летальности, по проценту расхождения диагнозов-это слишком упрощенно.
Про финансово-хозяйственную деятельность лечебных учереждений я промолчу. То, что я и многие коллеги знают про организаторов нашего полуздравоохранения заставляет меня думать о том, что пора открывать спецтюрьму для приема их и, пожалуй, не одну.
Все, что я здесь изложил не является секретом для многих медиков , хаотично и сумбурно, потому что нет еще ясной картины того, что есть и, соответственно, что делать. Основано на личном, ограниченном опыте работы.
-Ясно мне одно, что если нет возможности перейти с количественных методов финансирования здравоохранения, то нужно полностью ликвидировать обязательное медстрахование, а вместо него внедрить систему больничных касс с тем же 3% сбором и ограниченными финансово-распределительнымими функциями.
-Сменить систему здравоохранения с количественных на качественные показатели при финансировании или просто отказаться от таких количественных показателей, как: количество обращений в поликлинику, количество вызовов на «Скорую Помощь», койко-дни в стационаре. Качество лечения это конечно же больше вопрос внутреннего состояния врача, если его оценивать внешне, то это должна делать подлинно страховая, а не коррумпированная полустраховая система в свободной конкурентной борьбе за пациента, а не за чиновника.
-Перейти в срочном порядке, прежде всего в амбулаторной практике с общей на специализированную помощь, при этом, чтобы амбулаторный кардиолог имел еще вторую специальность по общей практике, как, впрочем, и другой специалист.
-Разделить, как это было до 1975 года СМП на «Скорую» и неотложную помощь при поликлиниках.
-Освободить медицинских работников от ненужных дел: выписка рецептов, больничных, страховых карт, записей в амбулаторных картах и историях болезней, т.е. от ПИСАНИНЫ. Чтобы оставались силы и время на нужные дела-работа непосредственно с пациентом.
-Сделать бесплатным для пациента медицинскую помощь, не на словах
Много еще чего, как тут не стать желчным от такой запущенности.
Извините еще раз за сумбурное изложение банальных фактов, но модераторы меня к этому вынудили, да и попривыкли мы как-то к этому злу. Как в метро плотной толпой мы уже проходим мимо нищих, не оглядываясь, так же идем, не оглянувшись на явное зло нашей системы здравоохранения, в котором участвуем не один год, вольно или невольно.

[Abugov]

Сильно сказано! Количество букв не позволяет охватить все горизонты программы, но, чисто графически, выглядит красиво.
Очень бы украсило традиционные пси-дискуссии. Валерий Валерьевич, туда никак нельзя?

[BBC]

Не было запроса на психологическую помощь.... (пока)

[KMN]

Сообщение от DCC44

Конечно, можно выносить в «разное» обсуждение этой темы, можно и в «организацию здравоохранения», можно и просто на помойку. Только толку будет мало.

Уважаемый DCC44. Прекрасно, что Вы неравнодушны к нуждам здравоохранения.
Есть уверенность, что рано или поздно Вы найдете благодарных слушателей и единомышленников. В одном из перечисленных Вами разделов.

[Gilarov]

Если Вас, уважаемый DCC44, будут выдвигать в депутаты или губернаторы - я за Вас.
ЗЫ: Про мчащуюся коммерческую и плетущуюся городскую СМП это из личных наблюдений?

[birdname]

Уважаемый DCC! Мы достаточно давно и хорошо друг друга знаем, чтобы не меряться длиной эрудиции, так что скажу честно: я не кухарка и государством управлять не умею. Просто не чувствую в себе соответствующей квалификации. И сертификата специалиста у меня по организации здравозахоронения нет. Так что можно я буду заниматься тем, чем умею/имею право?
Если надо развернуть мысль, wellcome при личной встрече. В воскресенье утром пересечемся, правильно?

[Наталья П.]

Меня интересует - а Вы, коллега, что конкретно в этом направлении сделали, делаете теперь и собираетесь сделать ближайшее время? Вы конкретно сами?

[KMN]

Сообщение от Наталья П.

Меня интересует - а Вы, коллега, что конкретно в этом направлении сделали, делаете теперь и собираетесь сделать ближайшее время? Вы конкретно сами?

Боюсь после такого живого обсуждения, мы об этом уже никогда не узнаем.