|
#1
09.01.2010, 01:39
|
|||
|
|||
|
Терапия астмы. ТЭЛА?
Дорогие доктора, помогите, пожалуйста! Больному (моему папе) 75 лет в ноябре 2009 поставили диагноз астма среднетяжелое-тяжелое персистирующее течение, неконтролируемая (до этого – бронхит с 2002 года) на основании ФВД с бронхолитиком (ФЖЕЛ 46-62%, ОФВ1 40-59%, КБД ОФВ1 +49% 420 мл, ИТ 59,3%) и клиники, назначили ингаляционные бронходилататоры + ингал. ГКС. Но вентолин (сальбутамол) ему не показан из-за ИБС. Да и пробовали мы его, в минимальной дозе, очень плохо ему было от него, сильнейшая тахикардия, экстрасистолы, и дышал ничуть не лучше, чем до вентолина, реально очень плохо чувствовал себя от вентолина, однажды даже в обморок упал (может, не от вентолина, конечно, но, во всяком случае, на фоне его приема). Атровент на ССС не влиял, но вызывал острую задержку мочеиспускания (аденома простаты в анамнезе) и другие дизурические расстройства, пришлось прекратить. Беродуал не пробовали, но тот же атровент (ипратропия бромид) в составе и ДГПЖ в перечне противопоказаний смущают. Вопрос: чем снимать бронхообструкцию?
По поводу ГКС: беклазон не пошёл совсем, вызывал жуткую головную боль и сразу после ингаляции папа начинал очень тяжело дышать, буквально задыхаться (может, это и есть парадоксальный бронхоспазм, о котором пишут в инструкции?). Врач заменил на серетид, но мы боимся, что будет то же, что и с беклазоном… Может, мы неправильно вводим? Врач сказал делать спокойный, но глубокий выдох, затем глубокий же вдох препарата. Может, не надо слишком уж глубоко вдыхать? Папа неврологический больной, ОНМК в 2002, ЦВБ, ишемия ГМ, с-м сосудистого паркинсонизма, ингаляции он делает со мной, сам не может (более подробно анамнез, клинику я написала в форуме Неврология, если правила позволяют, могу дать ссылку). Я читала статью профессора из ММА о том, что бронхоингаляторы у пожилых и с отягощённым анамнезом больных могут усиливать гипоксемию… Вопрос: чем и как получать базисное лечение? Папа дышит шумно, сипяще, короткий вдох, удлиненный выдох, иногда со свистом, хрипы на форсированном выдохе, частота дыхания в покое 20-24, при даже незначительной нагрузке (встал, сел, например) очень тяжелое дыхание, сильнейшая одышка и ЧД за 30, шейные вены набухшие. Хочу заметить, он очень плохо переносит медикаментозную терапию вообще, особенно антибиотики, сосудорасширяющие (трентал, эуфиллин), бета-блокаторы, тромбо-асс (угнетение дыхания), диуретики (давление падает сильно, слабость, головокружения) и так называемые метаболические, как ни странно, (мексидол, милдронат, депренорм). То есть, нужно что-то максимально щадящее… В ноябре же (тогда же, когда и диагноз астмы поставили) у папы впервые ночью во сне случился судорожный пароксизм (эпиприпадок), в ночь на сегодня, снова во сне, приступ повторился, к сожалению. Лечащий невролог предполагала, что первый эпиприпадок был не сам по себе, а следствием асфиксии после астматического удушья или острой гипоксии мозга вследствие недостаточности кровоснабжения (например, давление упало). Возможно, что сегодня ночью было то же самое? В самом начале приступа у него в груди что-то булькнуло, будто подавился или захлебнулся, а потом начались хрипы и судороги. Приступов астматического удушья в том виде, как нам описали врачи (нечем дышать, будто на голову целлофановый мешок надели), у папы не наблюдалось. Но возможно ли, что эти два ночных эпиприступа – следствие возможного астматич. удушья во сне? Более подробно об этих пароксизмах я написала в форуме Неврология. Ещё вопрос: когда лежит, особенно на боку, причем на одной подушке, дышит значительно лучше, практически бесшумно, ночного кашля нет, для астмы такая картина нехарактерна вроде. Читала, что такая картина больше характерна для ТЭЛА. Как она диагностируется – только сцинтиграфией? Или КТ тоже может что-то показать? На ЭХО-КГ – лёгочная гипертензия. Ангиохирург предполагает ПТФС, записаны на УЗДГ нк. Сердце и А/Д поддерживает верапамилом, утром 20 мг и вечером 20. Возможно, этого недостаточно для сердечно-сосудистой терапии, но от бОльших доз у него падает давление. Хронич. почечная недостаточность. МКБ. Гепато- и спленомегалия. ГЭРБ под вопросом. Эутиреоидный узел ЩЖ, 2смх0,8см. Уважаемые врачи, очень надеюсь на ваш коллективный разум. Может, нам прямая дорога в НИИ пульмонологии? Но сейчас праздники, подобные медучреждения не работают, а ситуация наша, мне кажется, не оставляет шанса на промедление, особенно в свете повторного эпиприпадка, возможно, астматического генеза. 
|
|
#2
09.01.2010, 21:41
|
||||
|
||||
|
Ввиду обилия соматических заболеваний у вашего отца, сложно что-либо порекомендовать вам заочно.
Насколько можно понять из ваших тем(включая тему в разделе неврология), на данный момент у вашего отца наблюдается ухудшение в первую очередь неврологической симптоматики (в ноябре 2009г повторное ОНМК и с 8 января появился судорожный синдром). И на мой взгляд его нужно госпитализировать, для того чтобы исключить повторные ОНМК и подобрать лечение. Ну не будете же вы ждать несколько месяцев(с ваших слов) консультации невролога на дому? Скорой помощью и терапевтом не предлагалась госпитализация? По поводу астмы. Сколько астматических приступов бывает у вашего папы в неделю, сколько ночью? Чем пользуется для купирования? Цитата:
Цитата:
Цитата:
|
|
#3
09.01.2010, 22:58
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Хочу отметить, что вероятность первичной манифестации бронхиальной астмы в 75 лет весьма низкая. Можно точно говорить лишь о наличии бронхоспазма, о природе бронхоспазма определенно высказаться не могу.
|
|
#4
10.01.2010, 00:00
|
||||
|
||||
|
И ещё. Температуры нет? Учитывая вот это
Цитата:
Если бы я была вашем терапевтом, то я бы направила вас на госпитализацию по скорой помощи, чтобы в приемном отделении вашего отца: 1. Осмотрел невролог, для принятия решения об наличии\отсутствии острой неврологической патологии и о госпитализации\не госпитализации в неврологическое отделение. А в случае не госпитализации, при правильном подходе родственников к неврологу и назначение лекарственное терапии(к вопросу о судорогах), а не просто рекомендация о лечении по месту жительства. 2. Осмотр терапевта, для исключения пневмонии(рентгенография грудной клетки), и решения вопроса о госпитализации в терапевтическое отделение(с пневмонией ли, или декомпенсацией сердечной недостаточности, обострением бронхиальной астмы). Подобрать лечение необходимо. Поскольку на данный момент ваш отец не получает ни адекватного лечения имеющихся у него заболеваний, ни профилактики сосудистых катастроф. А это плохо.
|
|
#5
10.01.2010, 00:07
|
|||
|
|||
|
Выложите-ка Вы для начала снимок грудной клетки, ФВД с плетизмографией- если есть, и ЕXО- отсканированные заключения.
|
|
#6
12.01.2010, 19:45
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Немножко Вы не поняли - в ноябре не повторное ОНМК, а первый судорожный приступ. 8 января - второй. Конечно, госпитализация - это идеальный вариант. Но в многопрофильную больницу, где есть и пульмонологическое (или хорошее терапевтическое), и неврологическое, и кардиологическое отделения. Невролог ещё после первого приступа считал, что первоочередная задача для папы всё же решить дыхательные проблемы, в противном случае неврологическое лечение бессмысленно. Кардиолог также считает, что до тех пор, пока не купируем дыхательную недостаточность, кардиологические назначения не дадут должного эффекта. По поводу астмы. Понимаете, нам так скоропалительно поставили диагноз (по сути, только на основании ФВД), ничего не рассказав при этом о болезни. Мы не знаем, что такое астматический приступ. Ночью папа дышит лучше, чем днём. Иногда, под утро, в постели может закашляться, но не приступообразно. Такого, чтоб он хватал ртом воздух, не было. Ощущения, что надели на голову целлофановый пакет и нечем дышать (нам так знакомые астматики описали картину удушья) - не было ни разу. Он просто тяжело дышит: шумно, сипяще, иногда со свистом, грудная клетка на вдохе сильно вздымается, а на выдохе - заметно опадает. А при малейшей нагрузке одышка усиливается. Мне кажется, если у папы и есть астма, то какая-то уж совсем нетипичная. Ведь астматику должно быть лучше от ингаляционных бронходилататоров? Знакомые астматики рассказывают, что после ингаляции ощущают резкое улучшение дыхания, будто перекрытый кислород снова открыли. А папа этого не ощущает, наоборот, ему хуже. Он так и говорит: "Сам я хоть как-то дышу, а после баллончиков - совсем каторга". Позавчера вечером попробовали снова атровент - улучшения не почувствовал, а ухудшение - да. Стал испытывать сильное давление на глаза, переносицу и лоб. И с мочеиспусканием проблемы начались. Поэтому да, астму мы вынужденно не лечим. Ингаляторами пользоваться он не может, вообще во многом в быту несамостоятелен (из-за паркинсонической скованности). Одеться, раздеться, обуться и т.д. - нужна посторонняя помощь. Поэтому в больничных условиях ему ну очень тяжело. Когда он 10 дней лежал в неврологии после первого приступа, мне выписали пропуск с 8 утра до 8 вечера, в остальное время находиться не разрешали, а медсестры почему-то ни за какие вознаграждения не соглашались не то что около него ночью дежурить, а и даже просто навестить пару-тройку раз за ночь, а у него и никтурия до 5 раз, и захрапеть на спине он может опасно (тогда повернуть на бок надо), и ночью он сильно потеет, два-три раза меняем майки и рубашки, мокрые настолько, хоть выжимай, а в больнице всю ночь вынужден был спать мокрым. А главное - когда рядом нет близких людей, у него упадничество начинается, в голову лезут депрессивные мысли, что не так жизнь прожил и т.д. А в плане судорожных припадков совсем ему не полезно угнетённое состояние. Сложно, в общем, с больницей. Ищу такую, где мне позволили бы дежурить около него круглосуточно. Серетид нам назначили аэрозольный, но его бесполезно (и вроде вредно даже) применять на спазмированные бронхи, а с бронходилататорами у нас беда. Да, конечно, 40 мг верапамила в сутки недостаточно, но от бОльшей дозы у него падает давление, до100/60, а на фоне низкого давления у него уже было несколько транзиторных ишемических атак... Неврологи предписывают держать давление не ниже 130/80. У нас такие цифры только на 40 мг верапамила. С антиагрегантами и антикоагулянтами тоже сложности. На тромбо-ассе затрудняется дыхание и периодические кровоизлияния в глаза, иногда -кровь из носа и геморроид. узлов. От курантила - склонность к точечным кровоизлияниям (петехии) и капилляры на голенях лопаются. Кардиолог говорит, раз так, то не надо их принимать. От метаболических (депренорм МВ) у него шум в ушах и звуковые ощущения , что в голове вода льется и песок сыплется. От диуретиков кружится голова и резко падает давление, а вообще у него своё, без гипотензивной терапии, давление 140/80-90. Крайне редко поднималось до 150/100. Несколько лет на верапамиле 80 все было хорошо, но в последнее время давление стало падать, поэтому перешли на 40. Учитывая эпизоды тахикардии (пульс 110), кардиолог предложила заменить верапамил кораксаном, но он ведь сильно урежает ЧСС? И нарушения ритма не лечит, кажется. У папы в покое пульс 68-80, а 110 - очень редко, и не в покое, а при нагрузках.
|
|
#7
12.01.2010, 20:02
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Да, вероятность первичной манифестации низкая. А с другой стороны, и судорожные пароксизмы у папы впервые манифестировали в 75 лет... Пульмонолог предполагает, что папа не первый год болеет астмой, только раньше её принимали за обструктивный бронхит, а пробы с бронхолитиком не показывали астму, потому что их делали, возможно, на стадии болезни вне обострения или из-за неправильной техники проведения. Конечно, нам хочется дифференцировать диагноз астмы с другой бронхолёгочной патологией. Я опасаюсь тромбоза лёгочной артерии. Не похожа наша ситуация, как Вы думаете? Ещё папа резко "сел" ростом. Ещё 4 года назад был 164, теперь 159. В молодости было 172. Не могла от этого сдавиться грудная клетка и вызвать проблемы с дыханием? Может, нам сделать КТ грудной клетки? А бронхоспазм может быть неврогенной природы?
|
|
|
|
#8
12.01.2010, 20:43
|
|||
|
|||
|
[quote=NadezhdaDoc;969459]нужно на мой взгляд исключить пневмонию. Даже если нет температуры.
Да, действительно, мы не ориентирумся на температуру. У папы температурный ответ редко бывает. Терапевт каждую неделю слушает его, последний раз - вчера. Говорит, что в лёгких всё чисто. Рентген последний раз делали в ноябре, всё было в норме. С ноября в плане дыхания у него картина не ухудшилась, вроде. Дышит так же плохо, как и тогда. 
|
|
#9
12.01.2010, 20:55
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Постараюсь скорейшим образом забрать снимок на руки и выложить скан. Плетизмографию ему ни разу не предлагали, говорят, для него тяжёлая процедура. Бронхоскопию не предлагали по тем же причинам. Сейчас попробую отсканировать и выложить ЭХО и ФВД.
|
|
#11
12.01.2010, 21:15
|
|||
|
|||
|
Цитата:
А контраст ему можно, учитывая узел щитовидной железы 2смх0,8см? Ещё там вроде задержка дыхания потребуется на 15-20 сек? Папа не сможет так долго не дышать...
|
|
#13
12.01.2010, 21:35
|
|||
|
|||
|
Небольшое уточнение: папа не совсем лежачий. Он, пусть слабенько, но ходит по квартире. Сидит в кресле перед ТВ и даже за компьютером работает.
Состояние его ухудшилось в сентябре. А в августе он даже ездил на конференцию в Чехию, я его сопровождала. Туда и обратно на самолёте. В Чехии чувствовал себя получше даже, чем дома (ему везде, где тепло и сухо, лучше). Во всяком случае, проходил пешком до 3 км в день. А по прилете из Чехии ослабел как-то. Месяц не выходил на улицу, всё время сидел дома и много ел мороженого. Я думала - акклиматизация, имеет право на отдых и восстановление. Возможно, насидел себе тромбов? В сентябре я уезжала на 10 дней, с папой сестра оставалась. Возвращаюсь - папа отечный, опухший и шумно дышит, сильная одышка. До моего отъезда этого не было. Ещё хочу сказать, что папа никогда не курил и не пил. Совсем. Это к возможному вопросу о генезе астмы и судорожных приступов.
|
Линейный вид
