Системная волчанка, спондилоартрит, ревматоидный артрит – тактика лечения.

[Marimba]

Здравствуйте, у сестры мужа серьезное заболевание с 2006 года – этой осенью получена инвалидность II группы, часты рецидивы (последние август 2008, декабрь 2008) – утром не может подняться из-за сильнейшей боли и отека коленных суставов – увозят в больницу, обкалывают препаратами – преднизолон, эндоксан и др. – далее небольшое улучшение (ходит прихрамывая) до следующего раза. Все сопровождается сильнейшим тромбоцитозом, высоким СОЭ.

Подробно:
Женщина 42 года.
Сопутствующие заболевания – АИТ, витилиго, метаболический синдром, лишний вес, были бронхиты, воспаление легких 2000г.
Диагноз по месту жительства г. Алматы – системная волчанка активность III степени.
Диагноз в НИИ иммунопатологии Новосибирска – неспецифический спондилоартрит.
Резкое начало заболевания – проснулась утром с высокой температурой, скованностью, болью в коленных суставах (особенно левом) и отеком ног. С течением заболевания боль распространилась на второй коленный сустав, болели ступни, последний раз присоединилась боль в левой руке. К вечеру, когда расходится, боль уменьшается. Скованности позвоночника нет. Поражения кожи отсутствуют, есть краснота коленей и локальное повышение температуры в момент острого течения заболевания.

В Алматы после постановки диагноза СКВ была назначена пульс терапия эндоксан + метилпреднизолон, проведено несколько курсов плазмофореза. После стационара самочувствие улучшалось, но через 2-4 месяца наступал рецидив.
В мае 2008 года обследована в Новосибирском НИИ иммунопатологии. Диагноз - неспецифический спондилоартрит. Выполнялся дренаж коленного сустава, в относительно здоровое колено (правое) вводились лекарственные препараты (дипроспан). Проведен курс для разжижения крови фраксипарин, терапия метилпреднизолоном и метотрексатом (в/в). После введения метотрексата ухудшились печеночные пробы, но в качестве основного лечения был рекомендован именно метотрексат (в таблетках по специальной схеме). Спустя 1.5 месяца, после нормализации печеночных проб, был начат прием метотрексата, но примерно в это же время началось ухудшение самочувствия, приведшее к госпитализации в стационар (в Алматы). В стационаре были взяты печеночные пробы, которые оказались плохими. Метотрексат был отменен. Врачи Алматы оставили диагноз СКВ. Провели пульс терапию эндоксаном и метилпреднизолоном. Самочувствие улучшилось.
Осенью прошла курс иглорефлексотерапии и лечение "китайскими" таблетками в центре "китайской медицины" – также с временным улучшением на 3 месяца.
Очередной рецидив в декабре этого года (усиление болей, сильнейшие отеки, тромбоцитоз). Проведена пульс терапия эндоксан + метилпреднизолон, которая уже не принесла существенного улучшения –пациентка выписана - врачи развели руками – наше лечение вам не помогает (диагноз СКВ). Рекомендовали перейти с эндоксана на азатиоприн.

Из основных препаратов на постоянной основе принимает метипред. В разное время назначались разные дозы (максимально 8 таблеток по 4 мг). В связи с имеющимся проблемами с печенью, почками и лишним весом пациентка старается как можно быстрее уйти с ударных доз преднизолона (с 8-4 таблеток метипреда до 1-2-ух). Сейчас принимает 3 таблетки метипреда, и др. препараты. Огорчает быстрое ухудшение здоровья, грозящее обездвиженностью, учащающиеся рецидивы и прогрессирование заболевания.

Исследования и анализы:
Май-Июнь 2008 года (Новосибирск):
ЭКГ – нерегулярный синусовый ритм 64-82 уд\мин. Снижен вольтаж QRS. Обменно-метаболические изменения миокарда.
Рентген – коксартроз I ст.
УЗИ внутренних органов: гепатомегалия, признаки хр. панкреатита, дисметаболическая нефропатия.
УЗИ коленных суставов: эхоскопический реактивный синовит, признаки ДОА II-III ст., киста Бейкера слева.
LE клетки - отр. (ни разу не были найдены)
РФ Ig - 1:1600 (Норма max 1:100),
Антиядерные антитела - 1.17 (норма max 1)
СРБ - 66
Лейкоциты - 11,6 10^9
Тромбоциты - 597 10^9
СОЭ - 47

Декабрь 2008 (Алматы):
Ревматоидный фактор - резко положителен
СРБ - резко положителен
Тромбоциты - точное значение неизвестно, но последний раз кровь свернулась в пробирке, пришлось набирать еще раз
СОЭ - 62
Более точных данных пока нет.

Вопросы:
1. Какой диагноз соответствует описанной картине?
2. Необходимые исследования для уточнения диагноза?
3. Что можно сделать для облегчения состояния больной, куда обратиться?
4. В чем может быть причина тромбоцитоза? Нужно ли с ним целенаправленно бороться?
Большое спасибо за ответ.

[LupusDoc]

Сообщение от Marimba

Вопросы:
1. Какой диагноз соответствует описанной картине?

Диагнозы по Интернету не выставляются. Нужен очный осмотр квалифицированного ревматолога.

2. Необходимые исследования для уточнения диагноза?

Будут определены квалифицированным ревматологом после очного осмотра.

3. Что можно сделать для облегчения состояния больной, куда обратиться?

Как можно быстрее попасть на очный осмотр к квалифицированному ревматологу.

4. В чем может быть причина тромбоцитоза? Нужно ли с ним целенаправленно бороться?

Тромбоцитоз является следствием системной воспалительной реакции и нет смысла бороться именно с тромбоцитозом.

[Marimba]

Сообщение от LupusDoc

Нужен очный осмотр квалифицированного ревматолога.

Здравствуйте, LupusDoc. Больная наблюдалась в двух клиниках г. Алматы, специально приезжала в клинику иммунопатологии г. Новосибирска ГУ НИИ КИ СО РАМН kl-im.ru/index.php?id=59 , где занимаются аутоиммунными заболеваниями. На данный момент идти просто некуда, поэтому я задала свой достаточно подробный вопрос здесь, где мне могут ответить опытные ревматологи, и до сих пор жду ответа.
Кроме всего прочего больная стеснена в средствах (одна на инвалидности воспитывает сына).

[LupusDoc]

Через интернет возможно прокомментировать результаты проведенных обследований. Однако Вы должны четко представлять, что весьма вероятны ошибочные суждения, если объем обследования был, скажем так, односторонним. Если есть заинтересованность в таких комментариях необходимо выложить копии (сканы или цифровые фотографии) всей имеющейся медицинской документации, включая рентгеновские снимки и результаты иных обследований на любой файлообменный ресурс (например, photofile.ru) и здесь привести ссылки на эти результаты.

[Alina_Babenko]

Здравствуйте! резко от высоких до низких доз гормонов сходить ни в коем случае нельзя, это приводит только к резкому ухудшению самочувствия. Такие заболевания как СКВ в зависимости от течения заболевания в определенных случаях требуют постоянного приема гормонов, адекватную дозу которых должен подобрать ревматолог. К тому же требует уточнения локализация поражения суставов (например кистей), если да, то это требует дополнительного назначения хондропротекторов, если выявится остеопороз - препаратов кальция. Но это повторюсь после детального обследования у ревматолога.

[riltsov]

Сообщение от Alina_Babenko

Здравствуйте! резко от высоких до низких доз гормонов сходить ни в коем случае нельзя, это приводит только к резкому ухудшения самочувствия. Такие заболевания как СКВ в зависимости от течения заболевания в определенных случаях требуют постоянного приема гормонов, адекватную дозу которых должен подобрать ревматолог. К тому требует уточнения локализация поражения суставов (например кистей), если да, то это требует дополнительного назначения хондропротекторов, если выявится остеопороз - препаратов кальция. Но это повторюсь после детального обследования у ревматолога.

Уважаемая коллега!

1. Хондропротекторы не применяются при поражении суставов на фоне системных аутоиммунных заболеваний. У них показана слабая, местами граничащая с сомнительной, эффективность при остеоартрозе. Прочтите, пожалуйста, диспут о хондропротекторах - здесь.

2. При остеопорозе препараты кальция не являются основой лечения. Препараты кальция в сочетании с витамином D3 являются дополнением к основному лечению. А ключевым фармакологическим лечением являются бисфосфонаты. Основными альтернативами бисфосфонатов являются: миакальцик (кальцитонин) и стронция ранелат (бивалос). Миакальцик хорош при остеопорозе с болевым синдромом. Для диагностики остеопроза программа минимум: денситометрия и кальций сыворотки.