|
#1
06.12.2010, 21:37
|
|||
|
|||
|
Ребенок 6 мес., кровь в кале, помогите с диф.диагнозом
Здравствуйте, уважаемые доктора РМС! В очередной раз надеюсь на вашу помощь.
Дочке 6 мес. Жалобы: 1) периодически кровь в кале с 2,5 мес., сначала – раз в месяц, потом раз в одну-две недели, после 6 мес. – ежедневно или через день. Кровь в основном находится в слизи, в виде точек/прожилок алого цвета. Два раза (сегодня и 10 дней назад) крови было больше, чем обычно. Осмотрена хирургом, анальная трещина исключена. 2) большое количество слизи в кале всегда 3) повышенное газообразование 4) что-то типа рефлюкса: если сама поднимет ножки после еды, или если начать ее переодевать, менять памперс – начинает икать "гортанно", т.е. со звуком подкатывающей к горлу жидкости (это не то чтобы жалоба, просто пишу для информации) Объективно: ОАК - в норме http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=171060 ОАМ, бакпосев мочи и по Нечипоренко – в норме Набор веса – в пределах нормы: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Копрограмма от 30 ноября: Цвет – желт. Форма – жидкий пенистый РН – 6,0 Запах – обычн Слизь – умер.кол-во Кровь – не обнаруж. Гной – не обнаруж. Проба Швахмана (активность трипсина) – 1:160 (норма у детей 1:80 – 1:160) Реакция на растворимую слизь – отр. Реакция на сывороточный белок – отр. Билирубин – обнаружен Микроскопическое исследование: Не обнаруж: мышечн.волокна, растит.клетчатка, крахм.зерна, соединит.ткань, йодофильная флора, лейкоциты, эритроциты, клетки эпителия, нейтр.жир, жирные кислоты, кристаллы, яйца глист, простейшие Обнаружено: слизь – значительное количество. Кал на скрытую кровь сдавали дважды в дет.поликлинике - не обнаружено. Кал на трипсин в дет.поликлинике – 1 к 300 (со слов врача) Стул – разный, чаще всего жидкий, от полностью впитывающегося в памперс до кашицеобразного, в виде глинистой замазки (такой был в течение недели); цвет – от желто-зеленого до буро-зеленого, иногда блестит, иногда состоит полностью из слизи, чаще тяжи слизи; белые комочки в основном есть всегда. Частота стула обычно 3-4 раза в день, бывает чаще. Запоров не было. Питание. ГВ полное до 4 мес., с 4-х месяцев изредка даем смесь Нутрилон в качестве докорма, прикорм не вводили. Я до сих пор на диете (индейка, гречка, макароны, отрубной хлеб, каша "4 злака", слив. масло, сыр, творог, бананы, зефир, мармелад, очень редко – курица, картошка, говядина, цв.капуста, брокколи, яблочное пюре). Цельное молоко не пью. Начала вести пищевой дневник, но пока явной связи между кровью в кале и своим питанием не обнаружила. Аллергия. У меня аллергии нет вообще, у отца ребенка – тоже. По моей линии (у родни) непереносимости БКМ нет, молоко пьют все, по линии отца ребенка – вроде бы тоже (мы вместе не живем, так что подробности уточнить возможности нет). У дочки недели три назад на шее сзади появились несколько красных точек вроде сыпи, но немного, то бледнеют, то снова краснеют. Неделю назад один раз покраснели локти – через пару часов все прошло. Больше кожных проявлений нет. История. В 2,5 мес. впервые в кале появилась прожилка крови (однократно). Ровно через месяц – еще раз, снова однократно. Оба раза у меня у самой болел живот. Еще через три недели (в 4 мес.) – кровь в стуле повторилась, но именно в этот день дочка заболела ОРВИ. Потом кровь повторялась снова, то один раз в день, то несколько, примерно с такими интервалами: Еще через неделю – однократно, Еще через две недели – 4 дня подряд (на фоне приема мною амоксиклава 500 и дочкой - линекса, ГВ на время приема антибиотиков не прекращала, + у дочки насморк) Еще через одну неделю – 2 дня подряд Еще через две недели – 4 дня подряд Почти в 6 месяцев дочка за вечер 2 раза покакала только слизью с большим (по крайней мере такого еще не было) количеством крови – [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Это фото с прошлого раза, сегодня история повторилась. Хирург исключил трещину и пр. на высоте пальца, но предложил лечь на обследование в больницу, чтобы исключить полипы. Гастроэнтеролог поставила гемоколит и подозрение на муковисцидоз (в памперсе как раз был замазкообразный кал с резким запахом и слизью), сказала сдать на трипсины и на дисбак, на мое предложение исключить аллергию на БКМ ответила – не похоже. Или предложила ложиться в хирургию. Не скрою, мне очень бы хотелось избежать хирургических вмешательств под общим наркозом у такого маленького ребенка, поэтому сначала хотелось бы исключить по возможности все другие заболевания. Как я понимаю, в нашей ситуации возможны следующие причины: - анальная трещина (исключена хирургом) - колит (?) - муковисцидоз (трипсин в норме?) - какие-то еще проблемы с поджелудочной? (так как слизь + исхожу из того, что гастроэнтеролог назначила Креон) - аллергия на БКМ (может ли она начаться в 3-4 месяца, хотя молочное – творог, масло, сыр - употребляю с рождения? Цельное молоко не пью до сих пор. Правда в последние месяцы ела в день по 350 гр. творога, 60 гр. слив.масла и 80 гр. сыра.) - полипы. Собственно, главный вопрос: 1. похоже ли описанное мною на аллергию на БКМ и стоит ли сначала мне посидеть на безмолочной диете, чтобы исключить и эту возможность? И вообще - может ли аллергия на БКМ начаться так поздно? 2. что можно предположить исходя из данной клинической картины и какие еще мне предпринять шаги для уточнения причин крови в кале? 3. и уточните, пожалуйста, возможен ли колит без лейкоцитов в кале? Когда я обратила на это внимание гастроэнтеролога, она сослалась на большое количество слизи как показатель воспаления. Большое спасибо! 
|
|
#3
07.12.2010, 19:22
|
||||
|
||||
|
1.все может быть и метод пробы- не самый плохой. Тем более что ребенок растет и развивается нормално(судя по кривой прибавки веса)и нет необходимости в спешке широко обследовать
2.серологическое исследование крови на целиакию( но после 1) 3.возможен,хотя не характерно, так как характер кала может менятся изо дня в день и в тот день он был без лейкоцитов(теоретическое предположение)
|
|
#4
08.12.2010, 22:51
|
|||
|
|||
|
Спасибо за ответы!
Прошу уточнить еще несколько моментов: 1) сколько времени мне надо находиться на диете? читала и про 10-14 дней, и про месяц. 2) что именно должно стать подтверждением аллергии на БКМ - простое отсутствие крови в кале дочери на протяжении всего периода диеты или надо будет делать провокацию (как я понимаю, съесть много БКМ и смотреть на результат?) 3) вообще-то сдавали копрологию помимо того анализа, который я привела, еще и в дет.поликлинике два раза, оба раза лейкоциты 1-2, но гастроэнтеролог вроде как своей поликлинической лаборатории не доверяет, поэтому я переделала в платном центре. Три раза без лейкоцитов - значит точно не колит? 4) целиакия? о-о... а что тогда делать с прикормом? каши не вводить? (это я просто на будущее, как понимаю, пока сохраняется кровь, не до прикорма) И еще один момент. Сегодня забрала анализ на дисбактериоз (ЧаВО читала  ). Нашли Candida в титре 10-6 (норма от 10-2 до 10-3), остальное практически в норме. Может ли Candida быть причиной наших проблем? (сомневаюсь, конечно)
|
|
#5
09.12.2010, 10:11
|
|||
|
|||
|
Цитата:
----- Причины крови в кале у хорошо себя чувствующего и хорошо развивающегося ребенка вполне доброкачественны и не требуют какого-то особого к себе отношения.
|
|
#7
09.12.2010, 19:28
|
||||
|
||||
|
1.попробовать можно 10-15 дней-достатоточно.
2."Провокации " делать не стоит с перекормом-коемите обычно, если не будет после 10-15 дней никакого изменения .Если ребенок развивается и прибавляет нормально-это важнее, чем измененный стул 3.копрология -анализ малоспецефичный и малодостоверный.Хорошо, что нет лейкоцитов в копрологии, но это не 100% уверенность.Более точое обследование для диагностики-колоноскопию, в Вашем случае(ребенок развивается и прибавляет в весе нормально) нетникакой необходимости 4.целиакия обычно развивается после введения прикорма, содержащего глютен, а не до введения глютена,поэтому она у Вас маловероятна.С друго стороны многие педиатры сейчас рекомендуют, что бы ребенок хотя бы попробовал пищу, содержащую глютен в сроке от 4 до 7 месяцев.В особенности при наличии грудного вскармливания это считается профилактикой развития целиакии у наследсвенно предрасположенных.И права доктор Ира, что серология в этом возрасте малоинформативна(я этот момент упустил, хотя при раннем развити болезни и до 2-х лет могут обнаруживаться антитела , но не в 6 мес. возрасте) Клиника на муковисцидоз-кишечная форма- так же мало похоже-там стул чаще густой,обильный, жирный... Вам действительно не стоит при нынешней кaртине слишком обследовать и залечивать ребенка.А анализ кала на дисбактериоз и здорового человека найдет какую нибудь патологию(нигде в Мире этот анализ не используется)
|
|
|
|
#8
10.12.2010, 09:59
|
||||
|
||||
|
Более всего данная ситуация напоминает FOOD PROTEIN-INDUCED PROCTITIS/PROCTOCOLITIS. Проктоколит в следствии непереносимости пищевого белка.
Для подтверждения диагноза (и исключения других проблем) необходимо провести колоноскопию и биопсию кишечника.
|
|
#9
10.12.2010, 10:48
|
|||
|
|||
|
Цитата:
. Основные причины крови в стуле у хорошо развивающегося и выглядящего здоровым ребенка до 2-х лет:Reflux esophagitis Reactive gastritis Vit.K defficiency Anal fissure Eosiniphylic proctocolitis Infectious colitis Nodular lymphoid hyperplasia И все они не требуют инвазивных методов обследования.
|
|
#10
10.12.2010, 11:06
|
||||
|
||||
|
Я не предлагаю инвазивного обследования, я пишу, что нужно для подтверждения этого диагноза -как наиболее вероятного.
В отношении Цитата:
*• Milk or soy-induced enterocolitis (allergic colitis) *• Intussusception *• Meckel's diverticulum *• Hemolytic uremic syndrome and Henoch-Schönlein purpura *• Gastrointestinal duplication но с меньшей вероятностью.
|
|
#11
10.12.2010, 11:18
|
|||
|
|||
|
Заболевания, которые Вы перечислили, разумеется, входят в ДД, но, Станислав Ильнурович, oбращаю Ваше внимание на ключевую фразу моего предыдущего сообщения:
Цитата:
A при этих Цитата:
|
|
#12
10.12.2010, 11:52
|
||||
|
||||
|
Вы абсолютно правы, тогда и Infectious colitis не может попасть под это определение:
Цитата:
Или я не прав?
|
|
#13
10.12.2010, 12:26
|
|||
|
|||
|
Цитата:
 , который проходит через неделю.
|
|
#14
10.12.2010, 12:27
|
||||
|
||||
|
Цитата:
PEDIATRICS Vol. 111 No. 6 June 2003, pp. 1609-1616(ААР):Для находящихся на смесях на основе коровьего молока - или сои формулах младенцы, замена с формулой гидролизата белка вообще приводит к прекращению кровотечения. Основанная на аминокислоте формула может быть необходима в тех, кто продолжает выделение крови в стуле . В то время как улучениеbожидают в течение 72 часов после диетического исключения причинного белка. Длительное кровотечение может быть признаком для направления для более агрессивного тестирования и контроль для анемии.----(простите за перевод)В нашем случае при нормальном развитии до 1.5- 2 лет не надо спешить с гипер и суперобследованиями
|
|
#15
10.12.2010, 12:53
|
||||
|
||||
|
Коллега, я ни кого не пугал диагнозами, с чего Вы так решили?
 Выше я писал: Цитата:
Цитата:
Если Вы перечитаете еще раз пост №10, где я объясняю относительно обследования, то Вы увидите: Цитата:
|
Линейный вид
