Гломерулонефрит или пиелонефрит???

[yuvkostenko]

Здравствуйте! Мой муж (30 лет), уже 3 недели лежит в стационаре нефрологии и ему не могут поставить диагноз: гломерулонефрит или пиелонефрит.
С детства были ангины - диагноз -хронический тонзиллит, при обострениях гланды сильно увеличиваются, нередко сильная боль при глотании. Также с детства есть аллергия на шерсть домашних животных и иногда на пыль. После воздействия аллергенов нередки были приступы удушья ночью.( Сейчас такие приступы очень редки ,т.к. заранее, перед вынужденным контактом с аллергеном, принимет антигистамины). Уже 10 лет бывают рецедивы генитального герпеса (6-8 раз в год). За эти 10 лет никогда не было высокой температуры при простудах (выше 37,2 не поднималась)
В 1997 г. (16 лет) обследовался в урологии после обострения хр. тонзиллита (тянущая боль в правом боку ,потемнение мочи). В моче были сильно повышены эритроциты, незначительно повышен белок ,лейкоциты немного повышены.(При необх. данные анализы выложу) По выделительной урографии лоханка правой почки увеличена ,мочеточник сужен, перегиб мочеточника, пиелоэктазия справа. Поставлен диагноз: аномалия развития почки, хрон. пиелонефрит.
Далее ситуация повторялась несколько раз с периодичностью где-то раз в 2 года : через 2-3 дня подсе обострения хр. тонзиллита ,темнела моча и тянуло в правом боку. Лечился у ЛОР-врача ,принимал антибиотики, пил фурадонин и травки - ситуация налаживалась ,моча приходила в норму, светлела и оставалась такой до след. обострения, несколько раз сдавал не в периоды обострения анализ мочи - норма. К урологам, нефрологам не обращался.
В сентябре 2011г. снова обострение хр. тонз., потемнения мочи не наблюдалось ,в боку тянуло. Пил травку.Стал обращать внимание на повышение арт. давления в течении 2 месяцев давление утром и вечером 135-140/90, днем 140-150/90-100, иногда головные боли, утомляемость. Пошел на консультацию в урологию с рез-тами анализов ,зав.отделения, который лечил в 1997 г. ,направил в нефрологию.
С 11 ноября лежит в нефрологии на стационаре. Первичные анализы:
ОАМ (Проба трех стаканов):11.11.2011
Цвет: св.желт/св.желт/св.желт.
Прозрачность :прозр/прозр/прозр
Уд. вес : 1015/1015/1015
РН: кислая/кислая/кислая
Белок: 0,187/0,187/0,187
Эритроциты: 14-20 неизм;4-6 измен/ 12-20 неизм 2-4 измен/ 15-25 изм.; 2-3 изм.
Лейкоциты: 3-4/ 4-8/ 4-8
Эпителий плоский: немного/немного/немного;переходной: редко/редко/редко;почечный: -/-/-; Цилиндры гиалиновые: -/редко/редко; Слизь: норма/норма/норма;Бактерии: -/-/-
Суточный белок 14.11.2011
0,288 гр. кол-во 1,8 л
Анализ мочи по Нечипоренко: 14.11.2011
Лейкоциты: 7750
Эритроциты 56.500 В октябре 2011 -2250!
Цилиндры 45
Анализ мочи по Земницкому 17.11.2011
Номер порции Часы Удел. вес Кол-во мочи /л
1 9 1013 0,1
2 12 1010 0,35
3 15 1013 0,25
4 18 1010 0,24
5 21 1011 0,22
6 24 1009 0,26
7 3 1008 0,27
8 6 1010 0,26
Клинический анализ крови: 11.11.2011
WBC 7.3*10/ L ;Lymph 1.7* 10/L; Mid 0.4*10/L; Gran 5.2-10/L; Lymph% 23.0 %; Mid% 6.3%; Gran% 70.7 %; HGB 163 g/L; RBC 5.46*10/L; HCT 46.5 %; MCV 85.2 fl; MCH 29.8 pg; MCHC 350 g/l; RDW-CV 12.3 %;
RDW -SD 37.2 fl; PLT 245*10/L; MPV 11.6 fl; PDV 15.8 ;PCT 0.284%
СОЭ 4 мм/час; Нейтрофилы: Миелоциты-0%,мметамиелоциты-0% ,Палочкоядерные - 3%, Сегментоядерные - 75%, Эозинофилы- 1%, Базофилы - 0% ,Лимфоциты - 17%, Моноциты - 4%, плазматические клетки -0%
Биохимический анализ крови 11.11.2011
АлАТ 15; АсАТ 24; Коэф АсАТ/АлаТ 1,6; Белок общ. 88; Билирубин общ. 11,9; Билирубин прям. 2,9; Билирубин непрямой 9; Креатинин 136; Мочевина 6,1; Азот мочевины 28; Холестирин общ. 5,3
Креатинин в октябре 2011 был 92!
Проба Реберга:17.11.2011
кровь взята 8,00 ,моча 9,00 Масса 86 кг ,рост 185 см ,Поверхность тела 2,1 м2, кол-во мочи 300 мл; минутный диурез 2,5 мл; Креатинин крови 141 мкмоль/л; Креатинин мочи 6951 мкмоль/л; концентрац. индекс 49,9; Клубочковая фильтрация плазмы за 1мин 101,53 мл; Канальцевая реабсорбция 97,54%

Сразу поставили гломерулонефрит под вопросом. Есть разговоры и о пиелонефрите или о их смешанной форме???? Назначение: Реосорбилакт в/в - 3 дня , Затем 4 дня Трентал в/в ,Курантил 2т./3р день, Канефрон 2т. /3р день., Энап 2,5 мг с утра
После данного лечения анализы улучшились:
Анализ мочи по Нечипоренко: 22.11.2011
Лейкоциты: 1250
Эритроциты 250
Цилиндры 30
Суточный белок 23.11.2011 0,3г
Биохимический анализ крови 22.11.2011
АлАТ 19; АсАТ 22; Коэф АсАТ/АлаТ 1,16; Белок общ. 77; Билирубин общ. 8,3; Билирубин прям. 2,4; Билирубин непрямой 5,9; Креатинин 136; Мочевина 6,7; Азот мочевины 32; Холестирин общ. 4,7
Отправили на консультацию гастроэнтеролога. По ФГДС - эрозивный эзофагит, назначили: Контралок в/в 5 дн.+ потом таблетки,Де-НОл, Гепабене.
Сразу после ФГДС - сильное обострение тонзиллита, через 1 день -моча темнеет, по анализам:
ОАМ 25.11.2011:Цвет: солом.желт Прозрачность мутн. Уд. вес 1011, РН: кислая,Белок: 0,277,Эритроциты: на все поле зрен.,Лейкоциты: 5-7;Эпителий плоский, переходной- немного, почечный: нет
Цилиндры Нет,Слизь норма,Бактерии: -
В этот же день назаначено Аугментин 1,2 в/в - 2 раза в день. Продолжает пить курантил, канефрон, энап ,докапывают Контралок. Через день моча посветлела ,миндалины уменшились ч/з 3 дня.
На 5 сутки према антибиотика ,темература тела поднялась до 37,8, моча сильно потемнелаи оставалась такой на протяжении 2 дней.
Анализы после 6 дней антибиотика:
ОАМ 01.12.2011:Цвет: бурый; Прозрачность мутн; Уд. вес 101о, РН: кислая,Белок: 0,187, Эритроциты: неизмен.25-35, измен. 15-20.,Лейкоциты: 4-8;Эпителий плоский-редко, переходной,почечный: нет
Цилиндры 0-1;Слизь- норма,Бактерии: Много
Клинический анализ крови: 01.12.2011
WBC 4,4*10/ L ;Lymph 1.0* 10/L; Mid 0.4*10/L; Gran 3.0 10/L; Lymph% 23.0 %; Mid% 8.9%; Gran% 68,2 %; HGB 135 g/L; RBC 4,58*10/L; HCT 39,1 %; MCV 85.5 fl; MCH 29.4 pg; MCHC 345 g/l; RDW-CV 11.8 %;
RDW -SD 36,3 fl; PLT 218*10/L; MPV 8.7 fl; PDV 16.9 ;PCT 0.189%
СОЭ 13 мм/час; Нейтрофилы: Миелоциты-0%,метамиелоциты-0% ,Палочкоядерные - 4%, Сегментоядерные - 52%, Эозинофилы- 8%, Базофилы - 1% ,Лимфоциты - 26%, Моноциты - 9%, плазматические клетки -0%
Биохимический анализ крови 01.12.2011
АлАТ 13; АсАТ 20; Коэф АсАТ/АлаТ 1,54; Белок общ. 87; Билирубин общ. 7,5; Билирубин прям. 2,4; Билирубин непрямой 5,1; Креатинин 161; Мочевина 7; Азот мочевины 33; Холестирин общ. 4,7

Сегодня сданы еще сданы анализы мочи по Нечипоренко и 3-х стаканная проба. В понедельник будет пересдача суточного белка мочи, т.к. точно не был замерян объем в анализе от 1.12.
Антибиотик колоть закончили (7 дн.) и сейчас получается он не получает никакого "стационарного" лечения, остались только энап ,курантил, канефрон, имупрет.Добавил фурадонин 1т./2 р в день. Давление сейчас 130/90
Добавлю: Отеков нет и никогда не было, ротс 185 см, вес 86 кг, аппетит хороший, даже в периоды обострений.
Был на консультации у нескольких ЛОР-врачей, большая часть рекомендует удаление миндалин.
Вопросы к специалистам: Действительно ли можно говорить о гломерулонефрите, если, да, то почему гемоглобин через 14 лет после возможно неправильного первичного диагноза, гемоглобин всегда был высокий- 145-165,( кроме анализа от 1.12.11-там 135), почку тянет только с одной стороны, анализ мочи в период ремиссии был в норме и в посл. анализе мочи- бактерий много, что может говорить все-таки в пользу пиелонефрита, В 3-х стаканном АМ неизмененных эритроцитов значительно больше, чем измененных...
Очень хочется все-таки разобраться в диагнозе, т.к. муж очень нервничает из-за этого, у нас маленький ребенок, насмотрелся на больных с ХПН и на диализе..Очень надеюсь на Вашу помощь.

[Anton Verbine]

...по описанной картине представляется, что у Вашего мужа очень доброкачественно текуший гломерулонефрит, скорее всего- б-нь Берже. Несмотря на все проводимое лечения он, судя по всему, за 15 лет не показал никакого прогрессирования. Лежать в больнице с больными ему не нужно. Тянушие боли ему ничем не грозят, но кто-то должен хоть раз прокомментировать- искали ли камни - результат, сеяли ли мочу- результат.
При сохранении такой небольшой протеинурии диализ ему не грозит.

[yuvkostenko]

Спасибо большое за Ваш ответ.
По посеву мочи (сеяли при поступлении ) бактерий не обнаружено ,на УЗИ камней тоже не обнаружено.
Может Вы порекомендуете еще какие-то обследования для подтверждения диагноза. Возможно их просто не делают у нас в Полтаве ,будем тогда ехать дальше -в Киев.

[Morphey]

ошибочно

[Morphey]

Здравствуйте!

Мой муж (30 лет), уже 3 недели лежит в стационаре нефрологии и ему не могут поставить диагноз: гломерулонефрит или пиелонефрит.

Странно, если Вы ничего не путаете, обычно это не вызывает трудностей, два заболевания достаточно различые по симптоматике и результатам исследований.

В 1997 г. (16 лет) обследовался в урологии после обострения хр. тонзиллита (тянущая боль в правом боку ,потемнение мочи). В моче были сильно повышены эритроциты, незначительно повышен белок ,лейкоциты немного повышены.(При необх. данные анализы выложу) По выделительной урографии лоханка правой почки увеличена ,мочеточник сужен, перегиб мочеточника, пиелоэктазия справа. Поставлен диагноз: аномалия развития почки, хрон. пиелонефрит.

Итак согласно заключению, имеется хронический пиелонефрит.

Далее ситуация повторялась несколько раз с периодичностью где-то раз в 2 года : через 2-3 дня подсе обострения хр. тонзиллита ,темнела моча и тянуло в правом боку.

"Потемнение мочи" гне является специфическим признаком никакой болезни, и менее всего пиелонефрита.

В сентябре 2011г. снова обострение хр. тонз., потемнения мочи не наблюдалось ,в боку тянуло. Пил травку.Стал обращать внимание на повышение арт. давления в течении 2 месяцев давление утром и вечером 135-140/90, днем 140-150/90-100, иногда головные боли, утомляемость. Пошел на консультацию в урологию с рез-тами анализов ,зав.отделения, который лечил в 1997 г. ,направил в нефрологию.

Симптомы могущие указывать на гломерулонефрит.

Сразу поставили гломерулонефрит под вопросом. Есть разговоры и о пиелонефрите или о их смешанной форме????

Повторюсь, разговор идет виртуально теоретический, только исходя из выше вами написанного. Хронический пиелонефрит мог существовать уже определенное время, гломерулонефрит отношения к этому не имеет, это отдельное заболевание.

Назначение: Реосорбилакт в/в - 3 дня , Затем 4 дня Трентал в/в ,Курантил 2т./3р день, Канефрон 2т. /3р день., Энап 2,5 мг с утра

Единственное, что было нужно - эналаприл - энап. Все остальное ересь.


Согласен с коллегой, возможно речь идет об волчаночном гломерулонефрите. Из выше Вами написанного, течение вполне доброкачественное. Не увидел в анализах значения клубочковой фильтрации.

В период обострения в зависимости от стадии и вовлечения почек может использоваться преднизолон и цитостатики.
Однако, видимо, целесообразно сделать исследование по поводу волчанки (СКВ) - различные типы антител итд. Ваш путь к ревматологу.

[yuvkostenko]

Клубочковая фильтрация плазмы за 1мин 101,53 мл; Канальцевая реабсорбция 97,54%. .(указано, там, где Проба Реберга)
Будем искать, где можно сделать исследование по волчанке.Спасибо!

[Vipamuk]

Сообщение от Anton Verbine

...по описанной картине представляется, что у Вашего мужа очень доброкачественно текуший гломерулонефрит, скорее всего- б-нь Берже.

ИМХО,не все так однозначно. Наряду с мезангиопролиферативным гломерулонефритом (б-нь Берже) следует исключать как хр.тубулоинтерстициальный нефрит,так и хр. пиелонефрит(в первую очередь осложненный, т.е с нарушением пассажа мочи из правой почки). Скан экскреторной урограммы желательно выложить сюда.

Сообщение от Anton Verbine

Несмотря на все проводимое лечения он, судя по всему, за 15 лет не показал никакого прогрессирования. При сохранении такой небольшой протеинурии диализ ему не грозит.

На данный период имеем: нарушение концентрационной способности почек, АГ, снижение СКФ(не так уж и мало для 30 летнего человека….)

Сообщение от Anton Verbine

При сохранении такой небольшой протеинурии диализ ему не грозит.

Как сказать….. Не только массивность протеинурии определяет прогрессирование заболевания.

Сообщение от Morphey

Согласен с коллегой, возможно речь идет об волчаночном гломерулонефрите. ....... Однако, видимо, целесообразно сделать исследование по поводу волчанки (СКВ) - различные типы антител итд. Ваш путь к ревматологу.

Видимо это шутка? Не подскажете,по какому критерию сделан выбор?



Для yuvkostenko:
Пр. Реберга с 2 часовым сбором мочи,которая проводилась Вашему мужу, требует исключительной точности сбора мочи, и в связи с возможными нарушениями последнего, он достаточно часто может быть не точен. Во всяком случае, при ваших исходных данных при различных методах расчета СКФ,получаются следующие цифры(выделены наиболее достоверные формулы):

при креатинине 141 мкмоль/л (от 17.11.11):
Пр. Реберга(2-х час.) 101,05 мл/мин
Ф. Cockroft-Gault 82,4
Ф. MDRD2(без альб.) 54,5
Ф. CL. MAYO 64,4
Ф. CKD-EPI 57,2

соответственно при креатинине 161мкмоль/л (от 01.12.11)
Ф. Cockroft-Gault 72
Ф. MDRD2(без альб.) 46,7
Ф. CL. MAYO 52
Ф. CKD-EPI 48,7

Т.о. имеются основания как минимум перепроверить креатинин в надежной лаборатории и с соблюдением правил подготовки.

[Anton Verbine]

я обладаю только той информацией, которая здесь предоставлена. написано, что "выраженная" еритроцитурия была уже в 16 лет, и оставалась наиболее постоянной находкой на протяжении заболевания, а сейчас пациенту уже 30. Анализы при их скудности и поправках на лаборатории можно толковать по-разному, но в целом МДРД тоже должна применяться в "состоянии равновесия", а не к епизодическим креатининам, похоже сданным на фоне неизвестного острого заболевания... ошибки возможны и с Ребергом, и при подобном подходе к МДРД.
при клубочковых же заболеваниях, для которых и характерна еритроцитурия, протеинурия наиболее хорошо коррелирует с поражением клубочка, и является одним из важнейших предикторов прогрессирования.
В любом случае, наблюдаться -нужно, а паниковать- не нужно. Если креатинин после перепроверки вне острой болезни останется ближе к 161, можно обсуждать биопсию почки даже при такой скудной протеинурии.
Данных за волчанку по данному описанию нет.

[Vipamuk]

Сообщение от Anton Verbine

написано, что "выраженная" еритроцитурия была уже в 16 лет, и оставалась наиболее постоянной находкой на протяжении заболевания, а сейчас пациенту уже 30.

Причем эритроцитурия с преимущественно "свежими" эритроцитами (жаль,что без ФКМ контроля), в сочетании с ассиметричным (правосторонним) болевым синдромом и правосторонним же изменением ЭУ(очень желательна верификация достоверности пиелоэктазии и уретеростеноза)

Сообщение от Anton Verbine

Анализы при их скудности и поправках на лаборатории можно толковать по-разному, но в целом МДРД тоже должна применяться в "состоянии равновесия", а не к епизодическим креатининам, похоже сданным на фоне неизвестного острого заболевания... ошибки возможны и с Ребергом, и при подобном подходе к МДРД.

Да что-то не похоже здесь на наличие в период сдачи анализов "неизвестного острого заболевания"(имеется ввиду экстраренального), тем более способного повлиять на параметры креатинина. Конечно, можно было бы проанализировать, какие медикаменты могли бы повлиять на реакцию Яффе, но ведь и пр.Зимницкого не противоречит состоянию функционального повреждения почек.

Сообщение от Anton Verbine

при клубочковых же заболеваниях, для которых и характерна еритроцитурия, протеинурия наиболее хорошо коррелирует с поражением клубочка, и является одним из важнейших предикторов прогрессирования.

Кто же будет с этим спорить? Однако, ПОКА больше оснований(ИМХО) считать ЭТУ эритроцитурию негломерулярной.

Сообщение от Anton Verbine

В любом случае, наблюдаться -нужно, а паниковать- не нужно. Если креатинин после перепроверки вне острой болезни останется ближе к 161, можно обсуждать биопсию почки даже при такой скудной протеинурии.

Совершенно верно. Причем, до биопсии может и не дойти, т.к., вероятно, еще многие методы исследования не проведены(выписка из НФО уже готова?), да и динамика этих показателей нужна.

[STc]

Кто же будет с этим спорить? Однако, ПОКА больше оснований(ИМХО) считать ЭТУ эритроцитурию негломерулярной.

Слишком долго она существует, для негломерулярной; блок одной почки, даже если бы и был, как объяснит креатинин?

[yuvkostenko]

Огромное спасибо всем откликнувшимся!
Сегодня по мужу собрали консилиум, консультировал наш местный профессор-нефролог- в итоге, окончательного диагноза не поставили, по урографии есть подозрения и на проблемы с мочеточником, врач сказала-нефрит однозначно есть, ближе всего гломерулонефрит, но какая именно его разновидность они точно сказать не могут-направляют в среду в Киев и Институт нефрологии и урологии на консультацию и, возможно, дообследование (не исключают биопсию для постановки точного диагноза)...
Но однозначно сказали, что о волчанке здесь речь не идет
Надеюсь, в Киеве, муж пересдаст и креатинин и Пробу Реберга и все необходимое. Дай Бог, чтоб специалисты там ему хорошие попались..

[Vipamuk]

Длительное,рецидивирующее течение м.б. при форникальной гематурии справа, а билатеральный паренхиматозный процесс м.б. представлен любой из предлагаемых к обсуждению нозологий(пост 7). Впрочем, при имеющихся исходных данных(малый объем,сомнительная достоверность,низкий информационный выход) конструктивно можно обсуждать только план обследования,но не окончательный диагноз(ИМХО). Будем надеяться на обратную связь после Киева.

[yuvkostenko]

Анализы перед выпиской:
Анализ мочи по Нечипоренко (2.12.11)
Лейкоциты 6500; Эритроцитурия ,Цилиндров 90
ОАМ (6.12) Белок 0,024, Эритроциты свежие н 1/4 п/зр; изм. 3-5 в п/з, Бактерии редко
Суточный белок 0,045. Диурез 2,0 л
Биохим.ан.крови: Креатинин 191,Мочевина 8,4, Моч. кислота 513.

Из направления, с которым муж завтра едет в Киевский ин-т нефрологии: "Диагноз: Гломерулонефрит с мочевым синдромом в сочетании с пиелонефритом, латентное течение, пиелоєктозия справа. Артериальная гипертензия. Хрон. тонзиллит. С целью уточнения диагноза и решения вопроса целесообразности проведения пункции биопсии почки"

Консультировать вроде бы будет Величко Марина Борисовна.
Очень надеюсь на то ,что биопсиию делать не будут ,т.к. очень много информации в и-нете о ее негат. последствиях. Вообще надеюсь на лучшее.
Еще раз огромное спасибо всем Вам, обязательно напишу рез-ты Киевского обследования.

[STc]

Очень надеюсь на то ,что биопсиию делать не будут ,т.к. очень много информации в и-нете о ее негат. последствиях. Вообще надеюсь на лучшее.

Не надо бояться человека с иглой, это может быть дорогой к диагнозу, а вот растущего креатинина без диагноза опасаться следует.

[Anton Verbine]

Держите в курсе если будут новости