|
#1
12.07.2010, 19:23
|
|||
|
|||
|
Тропонин положительный, клиники нет, ЭКГ не специфична
Уважаемые коллеги, помогите, пожалуйста, оценить ситуацию (на будущее).
Больная 78 лет, находилась на лечении в психоневрологической больнице с диагнозом ДЭП сосудистого генеза. В анамнезе сахарный диабет 2 типа, гипертоническая болезнь 3 степени, хр. пиелонефрит, ХПН. На боли стенокардитического характера не жаловалась никогда. На второй день после поступления на ЭКГ полиморфная предсердная тахикардия с чсс 100-140, АД 90/60 мм рт ст (адаптирована к АД 140/90), жалобы на общую слабость, потливость. На тот момент больную я еще не смотрела. Из лекарств ей назначили предуктал, противодиабетические препараты. Гипотензивные, ритмурежающие препараты не назначали. Через день АД ЧСС 70-76, тоны ритмичны, АД 130-120/70 мм рт ст Сегодня (т.е через неделю после поступления) на ЭКГ ритм синусовый, ЧСС 71, однако зубцы Т в грудных из “красивых” положительных стали изоэлектричными, по боковой стенке слабоотрицательными. Качественный тропониновый тест положительный. При этом клиники никакой нет: боли нет, толерантность к нагрузкам прежняя (хотя это грузная, малоподвижная и в обычные времена женщина с артрозом бедренных суставов), АД 115-120/70. Т.к. отмечалось ухудшение на экг, тропонин положительный, и наблюдение за больными с обострением сердечно-сосудистых заболеваний в нашем диспансере невозможно, предположив ОКС без подъема сST, вызвали бригаду СМП. Бригада СМП усомнилась в диагнозе ОКС, тк изменения на экг неспецифичные, а тропонин положительный, т.к.”жара”. Больную мы выписали просто под наблюдение кардиолога. Хотела спросить, как вы считаете, насколько обоснованно действовали мы и врачи скорой помощи. Не очень ли смело врачи скорой “отмели” диагноз ОКС у этой больной. Интуитивно я с ними согласна. Но можно ли, предполагая ошибки лаборатории, “жару” и прочее, проигнорировать сам факт положительного тропонина у 78-больной с изменениями на ЭКГ (пусть и неспецифичными), сахарным диабетом, высокой гипертензией, гиперлипидемией. Спасибо 
|
|
#2
12.07.2010, 19:52
|
||||
|
||||
|
Тропонин - не краеугольный камень в диагнозе острого ИМ, существует множество причин неинфарктного повышения тропонина и ХПН входит в их число (но конечно же не жара), также имеются случаи пожноположительного теста при наличии гетерофильных антител, ревматоидного фактора, образования фибринового сгустка при неправильном взятии крови и тп.
|
|
#3
14.07.2010, 06:45
|
||||
|
||||
|
Цитата:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Удивительно то, что этот документ я привожу на вашем форуме уже в четвертый раз... А воз и ныне там. Никто про это не помнит, и никому это не нужно. Зачем тогда попытки равняться на американские и вропейские критерии диагностики и лечения?:аы:
|
|
#4
14.07.2010, 09:11
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#5
14.07.2010, 09:59
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#6
14.07.2010, 10:50
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Нет сомнения, что автор темы, используя официальные критерии и определения, сможет разобраться в постановке диагноза.
|
|
#7
12.07.2010, 20:41
|
|||
|
|||
|
"Хотела спросить, как вы считаете, насколько обоснованно действовали мы..."
Ваши действия вполне обоснованы. Любые признаки нарушения сердечно-сосудистой системы,тем более в купе с кардиомаркерами требуют прежде всего верификации ОКС.
|
|
|
|
#9
12.07.2010, 23:24
|
||||
|
||||
|
Динамика ЭКГ+положительный тропонин=инфаркт. У больной куча факторов риска, так что повреждение миокарда на фоне тахикардии весьма вероятно. Кстати, нельзя ли пленочку поспотреть с полиморфной предсердной тахикардией? Мне кажется, она называется мультифокальная... Как минимум, необходимо ЭХО для оценки зон нарушения сократимости.
|
|
#11
13.07.2010, 08:14
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Цитата:
|
|
#13
13.07.2010, 09:45
|
||||
|
||||
|
Кстати, мультифокальная предсердная тахикардия сама по себе плохой прогностический признак. Она часто наблюдается у пожилых пациентов с тяжелой дыхательной патологией и при передозировке бета-миметиков. М. б. и при выраженной сердечной патологии. Госпитальная летальность у лиц с МПТ составляет 29-56%, но связана она не с самой аритмией, а с тяжестью основного заболевания.
|
|
#15
14.07.2010, 20:34
|
||||
|
||||
|
В порядке оффтопа для стимулирования дискуссии - наткнулся на вот такую заметку:
Специалисты обнинской фирмы «Медбиофарм» совместно с учеными МГУ и Института молекулярной диагностики разработали принципиально новое медицинское изделие — тест-полоски для диагностирования инфаркта миокарда на ранней стадии....Новые тест-полоски как раз и реагируют на наличие жирных кислот. Достаточно капнуть на полоску одну каплю крови, и она покажет, есть ли вероятность развития смертельно опасной болезни или нет....В хороших клиниках уже делают анализы крови на жирные кислоты, но это происходит только в стационарных условиях. А скоро, через год-два, когда тест-полоски начнут выпускать в промышленных объемах, каждый, у кого есть риск инфаркта, сможет делать экспресс-анализ на дому при первых ощущениях, то с сердцем чтото не так. Не редки, правда, случаи, когда инфаркт наступает внезапно без видимых причин, однако, тот, кто опасается этой болезни, получит возможность ранней диагностики — когда сердце еще не болит. Короче говоря, тест позволит выиграть время, которое в медицине называется «золотыми часами», когда на ранней стадии стремительно развивающейся болезни можно принять экстренные меры и не допустить трагедии.... полный текст дифирамбофф: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Как понимаю, речь идет о доморощенном тесте на Heart-type Fatty acid-binding protein, роль которого в ранней диагностике ОИМ крайне сомнительна - особое удовольствие доставила эта недавняя публикация с полей об аналогичном тесте: According to our results using the brand Cardio-Detect®, the h-FABP test had high sensitivity but insufficient specificity, so that a priori it does not appear to be a reasonably sure as an additional test to confirm the diagnosis of AMI. It represented no improvement, in our experience, in diagnostic prediction when one of the two usual diagnostic criteria was not present. When the 2 criteria of clinical symptoms and abnormal ECG were met (ie, when the h-FABP test was theoretically unnecessary), it showed high sensitivity (and even specificity), but when theoretically needed, in the absence of both criteria, the test had almost no sensitivity or specificity in our experience. An added difficulty was the question of card conservation, due to discrepancies about optimal temperature and the confusing information provided by the laboratory manufacturer. In certain cases, we experienced great difficulty in reading the cards and occasionally required a magnifying lens to determine the presence of the line indicating a positive h-FABP. полный текст [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
|
Комбинированный вид
