Работа над ошибками

[Bomgard]

Уважвемые коллеги!
Хочу попросить помочь проанализировать случай, поизошедший со мной во время последнего дежурства. Ответы на первый взгляд ясны, но до сих пор кажется, что что-то было упущено из вида.
Для начала опишу пациента и ситуацию. Дежурство в экстренном стационаре, около 20.00. Хирурги просят посмотреть больного перед операцией по поводу подозрения на острый аппендицит.Больной 18 лет, рост 196 см, вес более 130 кг.Болен с утра предыдущего дня, когда возникла боль в животе в правой паховой области, температура колебалась в пределах 38.0-39.5 С.Аппетит снижен, последний прием пищи-накануне вечером, в 10.00 последний раз пил воду.За время заболевания 8 раз был жидкий стул.Тошноты, рвоты не было.
Кожный покров обычной окраски, румянец на щеках. Шея короткая, с двойным подбородком.Избыточно развит подкожно-жировой слой, ожирение 2 степени.Гинекомастия.Стрии на передней брюшной стенке.
В легких дыхание везикулярное по всем полям, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС- 112 в мин.АД 170 и 100 мм рт. ст.
В анамнезе: коллаптоидная реакция на новокаин. Других реакций на медикаменты никогда не было. 2 года назад оперирован в урологическом отделении,операцию назвать не смог,по описанию оперирован по поводу эпидидимита. Проводился наркоз,по всей вероятности внутривенный, осложнений анестезии не было.
Сопутствующая патология- хронический бронхит, вне обострения.Периодически отмечает подьемы АД до 140 и 90 мм рт ст.
Сейчас проходит обследование у эндокринолога, все, что смог сказать, что сдавал тест толерантности к глюкозе, результат в норме.
Из анализов -HB-158г/л, Er- 4,5 *10^12/л.ОАМ- норма.Под осмотром терапевта -единственное заключение:данных за ПТИ нет.
Какой бы вы посоветовали выбрать метод обезболивания? Приблизительный план анестезии, какими препаратами, начальные дозировки?На что еще нужно было обратить внимание, какие анализы сделать, если б они были доступны?
Пока не стану говорить о выбранном методе, чтоб абстрагироваться от данной ситуации, напишу, когда будут рассмотрены ваши варианты. Надеюсь услышать ваше мнение.

Сообщение от Bomgard

рост 196 см, вес более 130 кг .. Шея короткая, с двойным подбородком

Да уж, непростой пациент Вам попался. Куда не поплыви - везде подводные камни. Однако Вы не сказали, какую именно тактику избрали хирурги в этом случае - собирались ли они выполнять только лапароскопию если находят на лапароскопии патологию, то каким образом они собираются выполнять аппендэктомию - ЛДА, лапароскопически или из стандартного доступа. Либо оони собирались без лапароскопии сразу пойти доступом по В-Д ? Принципиально может быть это ничего не изменило бы, но могло подтолкнуть к выбору того или иного метода.

Если бы такой больной поступил в нашу клинику, я бы наверное остановился на эндотрахеальном наркозе.
премедикация, прекураризация ->
Индукция : кетамин 200 (или диприван 200) + фентанил 0,1 + реланиум 10; дитилин 200
интубация трахеи, под рукой на всякий случай есть ларингеальная маска, (у нас они пока только на пожарные случаи).
Далее эндотрахеальный наркоз - фторотан/севофлюран/изофлюран + фентанил + ардуан .. ну, скажем, 3 мг (если газ на немаленьких оборотах, должно хватить).


СМА на аппендэктомии у нас как-то не прижилась. Во-первых, что бы не говорили, а для лапароскопии, через которую у нас проходят большинство аппендэктомий, СМА не лучший вариант имхо. Во-вторых, в данной ситуации могла насторожить коллаптоидная реакция на новокаин в анамнезе. Кто знает, в случае чего для проверяющего эксперта это была бы зацепка.

.. ну и если честно .. что-то мне подсказывает, что диагноз острого аппендицита тут сомнителен

[Bomgard]

Сообщение от zubarew

Однако Вы не сказали, какую именно тактику избрали хирурги в этом случае - собирались ли они выполнять только лапароскопию если находят на лапароскопии патологию, то каким образом они собираются выполнять аппендэктомию - ЛДА, лапароскопически или из стандартного доступа. Либо оони собирались без лапароскопии сразу пойти доступом по В-Д ? Принципиально может быть это ничего не изменило бы, но могло подтолкнуть к выбору того или иного метода.

Спасибо за ответ. Попытаюсь еще немного уточнить. Выбранная изначально хирургическая тактика-аппендектомия из доступа Волковича-Дьяконова. В подобных случаях всегда предполагаем, что тактика может поменяться.В плане медикаментов, из ингаляционных анестетиков-закись азота, аппарат РО-6 или РО-9, что не принципиально,тк испарителя на таких нет.Ларингеальных масок нет, дипривана тоже.
Если еще немного приблизиться к реальности, скажу, что на выбор анестезии повлиял состав операционной бригады- плохо оперирующий хирург и интерн в ассистентах(ничего личного, просто хорошо известно, что в таких условиях подобная аппендектомия у больного весом в 70 кг идет 1-1.5 часа).

[reopoliglucin]

физрастовор струей
премедикация: диазепам-5 мг+атропин-1,0+фентнаил - 0,2-0,3+ тракриум -10 (ардуан 1 мг)
преоксигенация
индукция типопенталом (диприван канеш лучще, но он нынче дорог), думаю уйдет в среднем не менее 300 мг , думаю будет затруднения при масочной вентиляции на начале индукции особенно....
листенон 200 мг (что там мелочицца)
интубация трахеи (скорей всего затруднения будут. но скорей всего cormakc class II в итоге.)
девятка в трахее...
пустили закись.
тракриум до конца.
0,2 фена на начало.
мне рисуется так......

[empiric]

Если больной ещё в палате и время до операции есть,то реланиум 10 мг в/м. Через 40 мин. на столе:1) вена, физ .р-р. Контроль АД.2) Если Ад после реланиума не снизилось и сохраняется тахикардия -> реланиум 10 мг. -в/в. Атропин -1.0(для прокурора).3) Контроль АД ,если гипотензивная реакция на реланиум есть и АД пределах его(пациента) обычных цифр,то 4) индукция кетамином 100-150 мг.При затруднённой(вероятно) вентиляции маской -воздуховод(ларингеальных масок никогда не было)+ардуан-1 мг.+фентанил-0.1. Пока боремся за приличные цифры сатурации начинает действовать ардуан,вводим листенона 200мг. И интубация трубой -9.0.
Далее оставшийся ардуан.Фентанил-0.2 на разрез кожи. Т.к. из анестетиков только в/венные,то в дальнейшем по ситуации:Если АД ползёт вверх-реланиум по 5мг. +фентанил по 0.1-0.2 в зависимости от травматичности этапа+ кетамин по 50мг.+ аминазин 25мг.Если после п.3) р-ции на реланиум вообще никакой,то индукция тиопенталом(дипривана обычно нет)300-400 мг.И далее на тиопентале с фентанилом.Мне почему то тоже кажется ,что ваши хирурги "понос"прооперировали.

[exomen]

Коллега,
1. насколько сантиметров открывается рот у юноши?
2. Mallampati????
3. Если нет ларингеальной маски, бронхоскопа, комбитуба, то однозначно ларингоскопия в сознании или тяжелой седации (тиопентал, мидазолам или что еесть оттитровать), после хорошего орошения языка, гортанно-глотки лидокаином, (можно из шприца, дать пополоскать рот, если нет спрея), при видимости голосовой щели - релаксанты. если не видно попробовать вслепую с проводником, не получится ....я бы позвал бронхоскопию и старших товарищей...квантум сатис.
4. Проводник в 9-ку (8.5 про запас) при пробной ларингоскопии обязательно...
5. Вопрос всем-что делать когда после реланиума, кетамина, ардуана, листенона, пропофола при ларингоскопии рот не открыть (тугой сустав) или язык застилает все поле зрения и не видно даже его корня, а ларингеальной маски (поможет ли она тут?) нет, бронхоскопаа нет, набора для конико томии нет, хирурги трахеостому наложить могут, но оччень долго....и масса других моментов? Может все-таки сначала определиться насколько возможна интубация?

[Е.Спиридонов]

Насколько я помню,фапмакопея не разрешает введение фентанила и клофелина в субарахноидальное пространство. Вы так и пишете в карте анестезии и истории болезни? Не опасаетесь юридических санкций в случае осложнений?