Эмболии после кардиоверсии

[dmblok]

Еще по теме:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Еще поищу.

To LuzerMD. Даже если имеется тромб, а пациент находится в кардиогенном шоке и у лечащего врача представление, что купирование аритмии поможет выйти из него и это единственный способ - кардиоверсия безусловно показана.

PS Миш, вот в исследовани ACUTE формулировка такая: "Patients assigned to the transesophageal-echocardiography group were given anticoagulant therapy at their initial visit with the intention that they would receive therapeutic anticoagulation at the time of cardioversion and for four weeks thereafter. Inpatients were typically treated with intravenous unfractionated heparin (target activated partial-thromboplastin time, 1.5 to 2.5 times the control value), and the transesophageal echocardiography and subsequent cardioversion were scheduled to be performed within 24 hours."

В течение 24 часов понятие достаточно размытое. Через 3 часа тоже " в течение 24 часов", тем более терапевтической концентрации НФГ вполне за это время можно добиться. Может есть более точные цифры?

[Gilarov]

Кстати, Вы всем измеряете left atrial appendage outflow velocity при ТЕЕ?
Исходя из стандартной схемы назначения гепарина, АЧТВ определяют в первый раз через 3 часа (если я правильно помню). Так что все равно после назначения гепарина должно пройти часа 3. Стабильный уровень антикоагуляции наверное наступит чуть позже. В ACUTE II говорится, что кардиоверсию выполняли не в течение, а ЧЕРЕЗ 24 ч инфузии гепарина.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[dmblok]

Сообщение от Gilarov

Кстати, Вы всем измеряете left atrial appendage outflow velocity при ТЕЕ?

Да, это рутинное измерение.

Когда я писал "мне кажется оправданным", это не значит, что подобная тактика широко принята в моей больнице.

Видимо авторы упомянутых исследований резонно считают, что терапевтическая концентрация НФГ наступает раньше. С другой стороны если тромба нет по ЧП-ЭХО, вряд ли он успеет образоваться до того, как подействует клексан.

А у Вас есть полнотекстовый доступ к итальянской статье, которую Вы упомянули?
Pre- and post-cardioversion transesophageal echocardiography for brief anticoagulation therapy with enoxaparin in atrial fibrillation patients: a prospective study with a 1-year follow-up

[Gilarov]

Сообщение от dmblok

Pre- and post-cardioversion transesophageal echocardiography for brief anticoagulation therapy with enoxaparin in atrial fibrillation patients: a prospective study with a 1-year follow-up

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[angio]

Сообщение от LuzerMD

Пятидесятилетний алкоголег с нормальной фракцией выброса, без гипертензии, без диабета, без инсульта и с неопределенностью в отношении атеросклероза аорты - вот портрет пациента с фибрилляцией предсердий, коих не мало. Он по этой шкале 1 бал с трудом наберет. Так что не редкость это.

Согласен с Вами, что данная категория весьма многочисленна.

Есть еще другие личности, например с ГБ без признаков ПОМ и АКС с достигнутым целевым АД (на 1-2 препаратах). И вот такой 30 летний человек без признаков хронического алкоголизма, попадает после десятидневного январского празднования с пароксизмом ФП, который купируется сам, на фоне введения Калия 2,0. Как с ним поступать в дальнейшем - для меня большой вопрос, по существу ему показано: "Пероральные антикоагулянты (предпочтительно) или аспирин 75-325 мг/сут."

С другой стороны очень смущает пункт CHA2DS2-VASc - ИМХО, у каждого 45-50 летнего мужчины имеются признаки атеросклеротического поражения сосудов (надо только поискать).

[Gilarov]

Этот пункт у многих вызывает сомнения своей размытостью. Мне представляется, что речь должна идти о документированной ИБС, значимом периферическом атеросклерозе.

[LuzerMD]

Сообщение от Gilarov

Откуда взялась цифра 4 недели никто теперь не скажет. Эксперты так решили.

Сегодня обнаружил в европейских рекомендациях 2010 года:
VKA should be continued for a minimum of 4 weeks after cardioversion because of risk of thrombo-embolism due to post-cardioversion left atrial/LAA dysfunction (so-called ‘atrial stunning’).

Из этой фразы получается, что подход в отделении DMBLOK'а (ЧПЭхо через неделю на предмет кровотока в ушке) совершенно логичен.

За последний месяц у двоих пациентов после кардиоверсии (первый - ЭИТ, второй - кордарон) в первые 2 часа развился отек легких на нормальном АД. Первый пациент с ПИКС, второй с пороком сердца. У обоих ХСН была компенсированная. Почему развился отек легких? Какие есть мнения?

[Gilarov]

Из этой фразы получается, что надо давать варфарин минимум 4 недели. Про ЧПЭхоКГ на предмет кровотока в ушке получается из Вашей фразы. Или я чего-то в первой фразе не понял.
Отек легких после кардиоверсии штука хотя и редкая, но описанная неоднократно. Причинами считают повреждение миокарда желудочков электрическим разрядом, а также его перегрузку объемом вследствие появления систолы предсердий и последующую за этим систолическую дисфункцию (типа, захлебнулся).
Отек после кардиоверсии кордароном м. б. вследствие его отрицательного инотропного действия при введении быстро в относительно большой дозе.
Несколько статей по теме:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[dmblok]

Еще одна работа по теме, с немаленьким количеством пациентов:

TEE-guided cardioversion in patients with atrial fibrillation without previous anticoagulation.

Halbfass P, Plewan A, Dennig K, Kolb C, Schmitt C.

Städtisches Klinikum München-Bogenhausen I. Medizinische Abteilung, Englschalkinger Str. 77, 81925 München, Germany.

Abstract
A total of 332 patients (mean age 65+/-10 years, 86 female) with nonvalvular atrial fibrillation (AF) of more than 48 hours duration and lack of a sufficient anticoagulation were included. After exclusion of thrombotic material in the left atrium using transesophageal echocardiography (TEE) cardioversion (CV) was performed within 24 hours. At the same time oral anticoagulation (AC) (overlapping with PTT-affecting heparinisation) was started. If thrombi were found by TEE, the examination was repeated after at least four weeks of anticoagulation. If thrombi were absent at this time, CV was performed. Periprocedural embolism was defined as primary endpoint, whereas the detection of atrial thrombi before CV was defined as secondary endpoint. In 33 of the 332 Patients (9.9%) the TEE showed a thrombus in the left atrium respectively the left atrial appendage (n=22) or thrombi could not be excluded (n=11). 383 TEEs were performed without complications in an overall of 332 patients. A total of 305 CV were performed (electrical n=300, pharmacological n=5) and during periprocedural monitoring and in the time of four weeks after CV no thromboembolic complications were observed.
TEE-guided CV in patients with AF persisting for more than 48 hours and without previous AC can be considered as a method that is both safe and effective.

[tourunov]

Сообщение от dmblok

Мне кажется оправданным всем делать ЧП-ЭХО и если тромбоза ушка нет, восстанавливать ритм в тот же день с одновременным назначением клексана.

А вот такой вопрос: если инсульт все же случится, клексан - противопоказание к тромболизису. Получается, сами себе отрезаем пути к отступлению?

[Gilarov]

and lack of a sufficient anticoagulation

Интересно, что это значит: с недостаточной антикоагуляцией или вовсе без антикоагуляции? Кроме того, граждане немцы применяли обычный гепарин в/в под контролем АЧТВ, а не клексан. Есть некоторая разница...

[angio]

Сообщение от tourunov;

А вот такой вопрос: если инсульт все же случится, клексан - противопоказание к тромболизису. Получается, сами себе отрезаем пути к отступлению?

В списке относительных противопоказаний к тромболизису значится прием антикоагулянтов непрямого действия с корелляцией осложнений в зависимости от уровня МНО.

Также при тромболизисе показано введение антикоагулянтов:

Сообщение от ;

Применение НФГ рекомендуется у больных, получающих фибринспецифические тромболитические препараты....
....В последнее время наблюдается тенденция к использованию гепарина
у всех больных ИМпST, получающих лечение стрептокиназой.
....
Первую дозу эноксапарина (в/в болюсом в дозе
30 мг) следует ввести перед началом ТЛТ.

Мне думается, что антикоагулянты не должны являтся препятствием к тромболизизу.
_______________________________________

P.S.: это конечно относится в ОКС, поправьте меня если при ОНМК действуют другие правила.

[Gilarov]

Да, при ОНМК правила другие.
Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke
Stroke 2007;38;1655-1711
Во-первых, можно только альтеплазу.
The intravenous administration of ancrod, tenecteplase, reteplase, desmoteplase, urokinase, or other thrombolytic agents outside the setting of a clinical trial is not recommended (Class III, Level of Evidence C).
Во-вторых, антикоагулянты запрещены.
Class III Recommendations
1. Urgent anticoagulation with the goal of preventing early recurrent stroke, halting neurological worsening, or improving outcomes after acute ischemic stroke is not recommended for treatment of patients with acute ischemic stroke (Class III, Level of Evidence A). This recommendation may change if additional data demonstrate
the usefulness of very early intravenous administration of anticoagulants for treatment of patients with infarctions secondary to large-artery thrombosis or cardioembolism. Urgent anticoagulation should not be used in lieu of intravenous thrombolysis for treatment
of otherwise eligible patients (Class III, Level of Evidence A).
2. Urgent anticoagulation is not recommended for patients with moderate to severe strokes because of an increased risk of serious intracranial hemorrhagic complications
(Class III, Level of Evidence A).
3. Initiation of anticoagulant therapy within 24 hours of treatment with intravenously administered rtPA is not recommended (Class III, Level of Evidence B).
Более того, нельзя даже аспирин...
1. Aspirin should not be considered a substitute for other acute interventions for treatment of stroke, including the intravenous administration of rtPA (Class III, Level
of Evidence B).
2. The administration of aspirin as an adjunctive therapy within 24 hours of thrombolytic therapy is not recommended (Class III, Level of Evidence A).
3. The administration of clopidogrel alone or in combination with aspirin is not recommended for the treatment of acute ischemic stroke (Class III, Level of Evidence
C). This recommendation was not included in the previous
statement. The panel supports research testing the usefulness of emergency administration of clopidogrel in the treatment of patients with acute stroke.
4. Outside the setting of clinical trials, the intravenous administration of antiplatelet agents that inhibit the glycoprotein IIb/IIIa receptor is not recommended
(Class III, Level of Evidence B).

[dmblok]

Далее по теме:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[angio]

Сообщение от Gilarov

Да, при ОНМК правила другие.
Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke
Stroke 2007;38;1655-1711
Во-первых, можно только альтеплазу.
The intravenous administration of ancrod, tenecteplase, reteplase, desmoteplase, urokinase, or other thrombolytic agents outside the setting of a clinical trial is not recommended (Class III, Level of Evidence C).
Во-вторых, антикоагулянты запрещены.
Class III Recommendations
1. Urgent anticoagulation with the goal of preventing early recurrent stroke, halting neurological worsening, or improving outcomes after acute ischemic stroke is not recommended for treatment of patients with acute ischemic stroke (Class III, Level of Evidence A). This recommendation may change if additional data demonstrate
the usefulness of very early intravenous administration of anticoagulants for treatment of patients with infarctions secondary to large-artery thrombosis or cardioembolism. Urgent anticoagulation should not be used in lieu of intravenous thrombolysis for treatment
of otherwise eligible patients (Class III, Level of Evidence A).
2. Urgent anticoagulation is not recommended for patients with moderate to severe strokes because of an increased risk of serious intracranial hemorrhagic complications
(Class III, Level of Evidence A).
3. Initiation of anticoagulant therapy within 24 hours of treatment with intravenously administered rtPA is not recommended (Class III, Level of Evidence B).Более того, нельзя даже аспирин...
1. Aspirin should not be considered a substitute for other acute interventions for treatment of stroke, including the intravenous administration of rtPA (Class III, Level
of Evidence B).
2. The administration of aspirin as an adjunctive therapy within 24 hours of thrombolytic therapy is not recommended (Class III, Level of Evidence A).
3. The administration of clopidogrel alone or in combination with aspirin is not recommended for the treatment of acute ischemic stroke (Class III, Level of Evidence
C). This recommendation was not included in the previous
statement. The panel supports research testing the usefulness of emergency administration of clopidogrel in the treatment of patients with acute stroke.
4. Outside the setting of clinical trials, the intravenous administration of antiplatelet agents that inhibit the glycoprotein IIb/IIIa receptor is not recommended(Class III, Level of Evidence B).

Хорошо что я не невролог.

Надо почитать чем же лечат инсульты кроме СКТ