Дискуссионный Клуб Русского Медицинского Сервера
  #1  
Старый 27.02.2015, 00:41
aleks_doc aleks_doc вне форума ВРАЧ
Начинающий участник
 
Регистрация: 19.11.2013
Город: Belarus
Сообщений: 38
Сказал(а) спасибо: 10
Поблагодарили 1 раз за 1 сообщение
aleks_doc этот участник имеет хорошую репутацию на форуме
Exclamation HELP !!!

Уважаемы коллеги!!!!помогите разобраться!!!!
Вот клинический случай...мущина,трудоспособного возраст;Д-з:ИБС СН ФК2.ПИКС (2006г.)АГ 2,р.4.Сах. диабет 2тип;по догоспитальным исследованиям :ОАК,ОАМ,БАК,коагулограмма - норма,эхо-кг:акинез базально-заднего сегмента и гипокинез баз-нижнего,все остальное в пределах нормы.от СД принимал метформин. при плановой коронарографии выявлено трехсосудистое поражение-ПКА стеноз 2-го сегмента более 75% и окклюзия 3-го сегмента со слабым антеградным (слабая реканализация тромба) и коллатеральным (слабым)заполнением из ЛКА,d артерии проксимальнее окклюзии не более 2 мм;ПМЖВ узурация 1-2 сегентов,стеноз 2-го сегмента более 85%,ОВ стеноз на границе 2-3 сегмента с вовлечением устья ВТК2 более 75%,ВТК2-устьевой стеноз более 75%.Принято решение о проведении стентирования.Сопрвождение 600мг клопидогреля,10тыс.ЕД гепарина (вес около 85кг)на догоспитальном этапе постоянный прием аспикарда (АСК).Имплантировано по 1 стенту :ПКА прямое стентирование - luc-chopin2 3.5-15,ПМЖВ с предилатацией luc-chopin2 3.0-12,ОВ с переходом в ВТК2 с предилатацией luc-chopin2 3.0-25 и баллонированием ячеи стента 3-й сегмент ОВ,все стенты имплантированы с минимальным перераздутием;использованы баллоны для предилатации диаметрами от 2.0 до 2.5 мм.Постдилатация стентов не производилась.Недораскрытие стентов не наблюдалось.Последовательность стентирования-ПКА,ПМЖВ,ОВ-ВТК2.На контрольных КГР после имплантации стентов в ПКА и ПМЖВ видимых диссекций и тромбов нет.После стентирования ОВ-ВТК2 видимых диссекций нет,однако в середине стента ПМЖВ визуализируется неокклюзирующий тромб.Использован баллон 3.0-10мм (позиционирован в стенте)на NBP,.Кровоток TIMI3.пациента увезли в палату.И тут начилось самое интересное....не успеваю написать протокол,звонок из отделения-пациенту плохо.поднимаюсь в отделение.У пациента гипотония,тахикардия,бледность,видимая потливость.По ЭКГ 2,3,AVF "кошки".Операционная занята.Производится ТЛТ метализой и пациент переводится в РАО.ТЛТ-безуспешна,пациента падают на стол.прошло не более 1ч.после ТЛТ.На КГР:острая окклюзия стента ПМЖВ,острая субокклюзия стента ОВ-ВТК2.Все остальное без изменения,в т.ч. ПКА (стент проходим без признаков тромбообразования).В ПМЖВ использован аспирационный катетер (тромбов на сите не выявлено).На КГР тромботическме массы в проксимальной и средне\3 стента.Доставлен стент luc-chopin2 3.0-18 "стент в стент".Все оk.начинаю работать над ОВ и вижу как в стенте ПМЖВ на глазах образуются тромбаки и закрутилась "катавасия".Работаешь над ПМЖВ,тромбы ползут в ОВ и наоборот,причем их локализация в ПМЖВ разная а в ОВ на одном и том же месте.В итоге ПМЖВ застентирована до устья,в ОВ работа ограничилась баллонами.ЭКГ во время операции:2,3,AVF "кошки" сменялись "нормализацией" СТ.В итоге уходил из сосудов без тромбов в коронарах.НО подшив интрадьсер,промыл его И обнаружил там тромбы.Пациента перевели в реанимацию.Ситуация повторяется:болевой синдром,те же "кошки".ТЛТ альтеплазой "+",но через 10-20 мин. картина возвращается.пациент выходит на фибрилляцию желудочков.все без эффекта.пациент ушел.Из слов реаниматологов-при пункции и катетеризации подключичной артерии получили кровь со сгустками.
А теперь три вопроса:1-встречались ли в вашей практике такие случаи и каковы ваши действия,2-механизм-причина тромбов,3-профилактика?
Ответить с цитированием
  #2  
Старый 27.02.2015, 14:53
ZhaStas ZhaStas вне форума ВРАЧ
Начинающий участник
 
Регистрация: 10.11.2010
Город: Красногорск, МО
Сообщений: 82
Сказал(а) спасибо: 13
Поблагодарили 7 раз(а) за 7 сообщений
ZhaStas этот участник имеет отличную репутацию на форуме
Цитата:
Сообщение от aleks_doc Посмотреть сообщение
Д-з:ИБС СН ФК2.ПИКС (2006г.)при плановой коронарографии выявлено трехсосудистое поражение-
Интересное наблюдение! Чем был обусловлен выбор одномоментной полной реваскуляризации?

Комментарии к сообщению:
audovichenko одобрил(а):
angio одобрил(а):
Ответить с цитированием
  #3  
Старый 28.02.2015, 16:06
aleks_doc aleks_doc вне форума ВРАЧ
Начинающий участник
 
Регистрация: 19.11.2013
Город: Belarus
Сообщений: 38
Сказал(а) спасибо: 10
Поблагодарили 1 раз за 1 сообщение
aleks_doc этот участник имеет хорошую репутацию на форуме
Цитата:
Сообщение от ZhaStas Посмотреть сообщение
Интересное наблюдение! Чем был обусловлен выбор одномоментной полной реваскуляризации?
не понял вопроса.если вы имеете ввиду кардиохирургию...то были поражения и посложнее.
Ответить с цитированием
  #4  
Старый 01.03.2015, 10:20
Аватар для angio
angio angio вне форума ВРАЧ
Врач-участник форума
 
Регистрация: 27.04.2010
Город: Петрозаводск
Сообщений: 949
Сказал(а) спасибо: 36
Поблагодарили 115 раз(а) за 106 сообщений
Записей в дневнике: 1
angio этот участник имеет превосходную репутацию на форумеangio этот участник имеет превосходную репутацию на форумеangio этот участник имеет превосходную репутацию на форумеangio этот участник имеет превосходную репутацию на форумеangio этот участник имеет превосходную репутацию на форумеangio этот участник имеет превосходную репутацию на форумеangio этот участник имеет превосходную репутацию на форумеangio этот участник имеет превосходную репутацию на форумеangio этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Цитата:
Сообщение от aleks_doc Посмотреть сообщение
не понял вопроса.если вы имеете ввиду кардиохирургию...то были поражения и посложнее.
Вопрос, вероятно, связан не с тем, что выбран метод эндоваскулярной реваскуляризации. А, скорее, с тем, что одномоментное трехсосудистое ЧКВ имеет свои риски и не всегда разумно у плановых пациентов.



Вопрос к Вадиму Валерьевичу: почему сразу ГИТ? Разве не может данный тромбоз быть проявлением устойчивости с клопидогрелу???
Ответить с цитированием
  #5  
Старый 02.03.2015, 07:49
Аватар для Abugov
Abugov Abugov вне форума
Рентгенохирург
      
 
Регистрация: 20.02.2007
Город: Москва
Сообщений: 2,195
Поблагодарили 213 раз(а) за 207 сообщений
Записей в дневнике: 2
Abugov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAbugov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAbugov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAbugov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAbugov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAbugov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAbugov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAbugov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAbugov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAbugov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAbugov этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Цитата:
Сообщение от angio Посмотреть сообщение
Вопрос, вероятно, связан не с тем, что выбран метод эндоваскулярной реваскуляризации. А, скорее, с тем, что одномоментное трехсосудистое ЧКВ имеет свои риски и не всегда разумно у плановых пациентов.
С моей точки зрения, у плановых - вполне разумно. Вопросы есть о целесообразности у экстренных.
__________________
Абугов Сергей Александрович.
Российский Научный Центр Хирургии им. академика Б.В. Петровского.
Ответить с цитированием
  #6  
Старый 03.03.2015, 22:12
Аватар для angio
angio angio вне форума ВРАЧ
Врач-участник форума
 
Регистрация: 27.04.2010
Город: Петрозаводск
Сообщений: 949
Сказал(а) спасибо: 36
Поблагодарили 115 раз(а) за 106 сообщений
Записей в дневнике: 1
angio этот участник имеет превосходную репутацию на форумеangio этот участник имеет превосходную репутацию на форумеangio этот участник имеет превосходную репутацию на форумеangio этот участник имеет превосходную репутацию на форумеangio этот участник имеет превосходную репутацию на форумеangio этот участник имеет превосходную репутацию на форумеangio этот участник имеет превосходную репутацию на форумеangio этот участник имеет превосходную репутацию на форумеangio этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Цитата:
Сообщение от Abugov Посмотреть сообщение
С моей точки зрения, у плановых - вполне разумно. Вопросы есть о целесообразности у экстренных.
А Вы по-прежнему рутинно определяете чувствительность к Клопи?

Комментарии к сообщению:
shok одобрил(а): :-)
Ответить с цитированием
  #7  
Старый 04.03.2015, 07:45
Аватар для Abugov
Abugov Abugov вне форума
Рентгенохирург
      
 
Регистрация: 20.02.2007
Город: Москва
Сообщений: 2,195
Поблагодарили 213 раз(а) за 207 сообщений
Записей в дневнике: 2
Abugov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAbugov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAbugov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAbugov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAbugov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAbugov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAbugov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAbugov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAbugov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAbugov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAbugov этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Цитата:
Сообщение от angio Посмотреть сообщение
А Вы по-прежнему рутинно определяете чувствительность к Клопи?
Нет, не определяем.
__________________
Абугов Сергей Александрович.
Российский Научный Центр Хирургии им. академика Б.В. Петровского.
Ответить с цитированием
Ответ


Опции темы Поиск в этой теме
Поиск в этой теме:

Расширенный поиск
Опции просмотра
Комбинированный вид Комбинированный вид

Ваши права в разделе
Вы не можете создавать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете прикреплять файлы
Вы не можете редактировать сообщения

BB коды Вкл.
Смайлы Вкл.
[IMG] код Вкл.
HTML код Выкл.



Часовой пояс GMT +3, время: 18:55.




Работает на vBulletin® версия 3.
Copyright ©2000 - 2025, Jelsoft Enterprises Ltd.