Вопросы коллегам

[Dr.Vad]

Да, не праздный вопрос - какой протромбиновый индекс у пациента (насколько нарушена синтетич. функция печени изначально)? и каковы должны быть целевые цифры МНО? лит. данных немного:

Should we give thromboprophylaxis to patients with liver cirrhosis and coagulopathy?
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

412: WARFARIN IN PATIENTS WITH LIVER CIRRHOSIS AND ATRIAL FIBRILLATION…WORTH THE RISK?
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[investigator]

Сообщение от Chevychelov

Если инсульт или ИМ, то бессимптомная бляшка требует первичной профилактики, если атеросклероз - профилактика вторичная.

В таком случае у нас не останется практически никого, кому не показана профилактика. При должном упорстве у любого можно найти хоть одну бляшку на пару десятков процентов окклюзии.
Например, найдена одна бляшка на 30%. И теперь бедняге пить аторвастатин всю жизнь? Если на минном поле всего одна маленькая мина, то вероятность подорваться на ней близка к нулю и вероятность наличия других мин тоже невысока. Наши специалисты на гемодинамически незначимые бляшки профилактику не назначают, хотя по моему мнению лишняя перестраховка не никогда не помешает. Стараюсь назначить статины даже при выявлении гемодинамически незначимых, но вот уверенности, что правильно веду пациента нет.

[Chevychelov]

Сообщение от investigator

В таком случае у нас не останется практически никого, кому не показана профилактика. При должном упорстве у любого можно найти хоть одну бляшку на пару десятков процентов окклюзии.
Например, найдена одна бляшка на 30%. И теперь бедняге пить аторвастатин всю жизнь? Если на минном поле всего одна маленькая мина, то вероятность подорваться на ней близка к нулю и вероятность наличия других мин тоже невысока. Наши специалисты на гемодинамически незначимые бляшки профилашктику не назначают, хотя по моему мнению лишняя перестраховка не никогда не помешает. Стараюсь назначить статины даже при выявлении гемодинамически незначимых, но вот уверенности, что правильно веду пациента нет.

1. Это совсем не так. По моим данным, в возрасте старше 55 лет бляшки сонных артериях выявляются не чаще 25%.
2. Вы делаете все правильно. Проведите аналогию с АГ. Мы лечим АД 140/90, хотя вероятность инсульта здесь 5%, а вероятность ошибки между 139 и 140 мм рт ст очень велика. И в обоих случаях мы ЛЕЧИМ болезнь (АГ или атеросклероз) и профилактируем осложнения (инсульт, инфаркт), т.е продлеваем жизнь пациента. А это и есть очень достойная и благородная цель и работа.

[investigator]

Как быть с печенью и амиодароном? Многим больным не определялись "печёночные пробы" до назначения кордарона. На фоне лечения амиодароном допускается двухкратное увеличение, но у нас же не с чем сравнить.
Можем разве что отменить, дождаться пока выведется из организма и сравнить. Но на это уйдёт уйма времени, да и у многих больных фибрилляцию предсердий вести на контроле частоты весьма проблематично.

[Korzun]

Сообщение от investigator

Как быть с печенью и амиодароном? Многим больным не определялись "печёночные пробы" до назначения кордарона. На фоне лечения амиодароном допускается двухкратное увеличение, но у нас же не с чем сравнить.
Можем разве что отменить, дождаться пока выведется из организма и сравнить. Но на это уйдёт уйма времени, да и у многих больных фибрилляцию предсердий вести на контроле частоты весьма проблематично.

Сравните "печеночные пробы" с верхней границей нормы.
Не понял: в чем проблема "у многих больных фибрилляцию предсердий вести на контроле частоты"? Бетаблокатор не подобрать или варфарин?

[investigator]

Сообщение от Korzun

Сравните "печеночные пробы" с верхней границей нормы.

С двумя верхними границами АЛТ или одной?

[Korzun]

Сообщение от investigator

С двумя верхними границами АЛТ или одной?

Вы издеваетесь?
Верхняя граница нормы бывает одна. От нее и считайте двукратное превышение.

[investigator]

Сообщение от Korzun

Вы издеваетесь?
Верхняя граница нормы бывает одна. От нее и считайте двукратное превышение.

Я просто не понял Вашего ответа.
Я подумал просто сравнить в нормой. А нужно сравнить с нормой*2?

[investigator]

Касательно максимальной дозы карведилола при СН с систолической дисфункцией.
Мой больной получает максимально разрешённые 50 мг карведилола по два раза в день и 0,25 мг дигоксина, но пульс далёк от идеального (86 ударов в минуту в среднем, давление позволяет). Больной уже полностью компенсирован.
Некоторые кардиологи в таком случае практикуют дальнейшее титрирование вплоть до 200 мг в сутки, но это же не по инструкции.
Кораксан добавлять не буду.
Положительное влияние дигоксина на прогноз не установлено - нужно снижать дозу, а потом и отменять.

[Chevychelov]

Сообщение от investigator

Касательно максимальной дозы карведилола при СН с систолической дисфункцией.
Мой больной получает максимально разрешённые 50 мг карведилола по два раза в день и 0,25 мг дигоксина, но пульс далёк от идеального (86 ударов в минуту в среднем, давление позволяет). Больной уже полностью компенсирован.
Некоторые кардиологи в таком случае практикуют дальнейшее титрирование вплоть до 200 мг в сутки, но это же не по инструкции.
Кораксан добавлять не буду.
Положительное влияние дигоксина на прогноз не установлено - нужно снижать дозу, а потом и отменять.

Не усердствуйте! Последний штатовский гайд по СН допускает до 100 уд. в среднем. Если хотите, найду ссылку. Я бы дигоксин не убирал, а, наоборот держал 0,125 мг на всякий случай.

[investigator]

Сообщение от Chevychelov

Если хотите, найду ссылку.

Хочу.

Сообщение от Chevychelov

Я бы дигоксин не убирал, а, наоборот держал 0,125 мг на всякий случай.

С точки зрения симптомов в принципе не помешает.

[Chevychelov]

Сообщение от investigator

Хочу.

С точки зрения симптомов в принципе не помешает.

К сожалению тот гайд уже устарел. Но в более новом, есть утешительная рекомендация:
A lenient rate-control strategy (resting heart rate <110 bpm) may be reasonable when patients remain asymptomatic
and LV systolic function is preserved. Класс IIb

2014 AHA/ACC/HRS Guideline
for the Management of Patients
With Atrial Fibrillation
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[angio]

Я бы порекомендовал заменить карведилол на бисопролол или метапролола сукцинат.

[dmblok]

Сообщение от Chevychelov

Я бы дигоксин не убирал, а, наоборот держал 0,125 мг на всякий случай.

Очень прикольная рекомендация. Вы все лекарства назначаете по этому принципу? Интересно, каким образом Вы опредилили достаточность именно этой дозы?

[Chevychelov]

Сообщение от dmblok

Очень прикольная рекомендация. Вы все лекарства назначаете по этому принципу? Интересно, каким образом Вы опредилили достаточность именно этой дозы?

Я наблюдаю больных с СН длительно, иногда по нескольку лет. Титрую дигоксин, бетаблокеры, диуретики, так же как и повышаю дозу антигипертензивных, до исчезновения симптомов. Однако, со временем требуется повышение дозы этих препаратов. Поэтому неплохо иметь в запасе возможность повышения дозы любого из этих препаратов. Достаточность определяю по клинике: чаще всего эффект желаемый достигнут, а средняя доза не исчерпана.