Acinetobacter baumannii после инвазивного вмешательства

[Gia0905]

Добрый день,
В начале сентября меня экстренно госпитализировали с подозрением на острый пиелонефрит. Раньше с почками проблем никаких не было и у уролога не наблюдалась. По результатам исследований обнаружили острый обструктивный пиелонефрит и плотный камень 1 см в одной почке, который застрял на выходе. Установить мочеточниковый стент по каким-то причинам не получилось, и на следующий день мне установили чрескожную нефростому для нормализации оттока мочи. Сказали, примерно на месяц, а потом будет плановая операция по дроблению камня. После выписки через две недели я сдала мочу на бакпосев, где высеяли ацинетобактер баумани 10*7.

Антибиотикограмма:
Тетрациклин, амикацин, гентамицин, тобрамицин, триметроприм/сульфаметоксазол, димипенем, дорипенем, меропенем, ампициллин, левофлоксацин R. Колистин S.
Пересдавала в платной лаборатории, ответ такой же, но уже 10*8. Первый вопрос, который меня очень мучает - есть подозрения, что мне эту дрянь занесли во время установки нефростомы. Но по выписке бакпосев у меня брали через 1,5 суток после вмешательства, и пришёл отрицательный ответ "роста не выявлено". Могло ли быть так, что в действительности меня инфицировали в день операции, но стационарный посев оказался отрицательным из-за инкубационного периода? Иначе я не представляю, откуда у меня высеялась типично внутрибольничная бактерия с практически тотальной резистентностью, что характерно именно для госпитальных штаммов?

Второе, естественно, ни о какой плановой операции уже речь не идёт, а с учётом того, что лечить бактерию нечем, я в шоке и постоянно в слезах, что делать дальше. Камень надо удалять, но нельзя из-за бактерии; бактерию надо лечить, но нечем. Нефростому нельзя удалять, потому что вернутся симптомы, из-за которых я попала в стационар изначально (температура 39,7-39,9, периодическая рвота). В итоге прошел месяц, я все с тем же камнем, дополнительно бактерией и нефростомой, от которой я очень хочу избавиться. Колистин уролог проигнорировал, сказав, что это лекарство последнего резерва и назначил бесполезный ко-тримоксазол. Зачем, если к нему стоит R?

На консультации во второй больнице врач ничего не назначил, а отправил переслать бакпосев в институте микробиологии, в надежде, что после нового теста найдётся чувствительный антибиотик. Но панель антибиотиков в лабораториях везде одинаковая, не думаю, что будет принципиально другой ответ.

Посоветуйте, пожалуйста, что-нибудь по этой тяжёлой ситуации, мысль о жизни с нефростомой неизвестно сколько меня приводит в ужас. Я согласилась на неё на короткий срок с целью побыстрее дойти до плановой операции и решить проблему камня, но все пошло не так... Я не старая бабка, мне нужно искать офисную работу, хочется активной жизни, спорта и т.д. А я сейчас закуклилась в квартире с мочеприемником и мне страшно. Особенно из-за подозрений, что мне этот патоген внесли именно в больнице. Но это только мои подозрения, с которыми к администрации больницы, полагаю, обращаться бесполезно...

[Dr.Vad]

данное обнаружение без признаков инфекции называется колонизацией, бессимптомное носительство может быть как из-за мед. манипуляций, так и внебольничного заражения (то есть Вы могли принести етот патоген в больницу, и если у администрации больницы появятся такие подозрения...)

[Gia0905]

Я знаю, что это колонизация, а по существу что-нибудь можно? Из-за бактерии мне отказывают в плановой госпитализации, потому что нет антибиотиков, под прикрытием которых можно оперировать.

Вряд ли я могла быть носителем бактерии до больницы, откуда ей взяться, если она по своей природе преимущественно больничная? Тем более с такой лекарственной устойчивостью, что характерно именно для стационаров.

[Dr.Vad]

может и вряд ли, но такая вероятность тоже сушествует, цитата из статьи где занимались етим вопросом:

patients can unknowingly enter the clinic already harboring A. baumannii reservoirs, which can be activated upon insertion of a medical device leading to a resurgent infection.

[Dr.Vad]

попробуйте обратиться в клинику, где знают о сием факте и оперируют, ничем не прикрываясь; представьте, что вам бы взяли мазок из зева, нашли там тучи колонизаций и сказали, что оперировать не будут, а то вдруг инфекция пойдет гулять по организму?

[Gia0905]

Я не думаю, что такая клиника существует, кто захочет брать на себя риски? Да я и сама побоюсь оперироваться с такими вводными. Ведь плохой бакпосев - абсолютное противопоказание для операции. Даже для дистанционной литотрипсии требуют анализы мочи в норме, хотя там манипуляция бескровная и неинвазивная.

Чтобы получить заражение крови/сепсис и помереть на операционном столе или пару дней спустя?

[Dr.Vad]

A. baumannii asymptomatic bacteriuria occurs in ~2% of the healthy population.

тогда лучше со стомой, пока титр в моче не снизится до нуля, других вариантов то нет, на ваш взгляд? пусть еше произойдет и инфицирование другими бактериями, которые дадут полноценное воспаление

[Gia0905]

А можно попросить, чтобы тему перенесли в подраздел Мочекаменная болезнь? Наверное, там ей место... Когда открывала тему, просто писала в разделе Урология и андрология, но в общем списке тем её не вижу. Спасибо

[Dr.Vad]

ваша проблема не имеет отношения к Мочекаменная болезнь; ваша жизнь будет измеряться временем до проведения операции; если вы переживете сей момент; тогда откроете тему в мочекаменной, если вам нужна будет инфа как предотвратить камне-образование в почках

[Tihoma]

Препараты первой линии при лечении инфекций, ассоциированных с Acinetobacter - сульбактам-содержащие (амоксициллин/сульбактам, цефоперазон/сульбактам), резерв - тайгециклин, полимиксин (колистин). Баклаборатории рутинно чувствительность к этим препаратам не определяют, амбулаторно ими так же не лечат, это препараты для внутривенного введения. При наличии камней избавиться от возбудителя полностью практически невозможно, он создает на камне колонии, покрытые биопленками, через которые не проникают антибиотики.
В моем представлении тактика должна быть такой: госпитализироваться, начать антибактериальную терапию в максимальных дозах (в связи с высокой устойчивостью бактерии!), дробить под ее прикрытием камень, дальше решать вопрос с нефростомой.
Лайфхак: если при госпитализации у вас возникают сомнения в эффективности назначенной вам антибактериальной терапии - просите консультацию клинического фармаколога. Они сейчас есть во всех крупных больницах и в антибиотиках разбираются, как правило, лучше других специалистов.

[Gia0905]

Спасибо, Tihoma. У меня в анализе стоит R и к Ампициллин/сульбактам, это значит, что любые сульбактам-содержащие препараты бесполезны?

Про колистин врачи как-то неохотно говорят из-за его токсичности и что это совсем на крайний случай. Наверное, мой вариант это как раз он... ((

[Dr.Vad]

за рубежом, просто колонизация данной бактерии без активного воспаления - нет показания для ее эрадикации:

Acinetobacter is a bacteria that can colonize the urinary tract, especially in patients with indwelling urinary catheters.
However, most of these cases are colonization and do not require treatment unless there are signs of infection.

если каким-то сверх-токсичным антибиотоком вам нанесут вред, то это ятрогения, а не осложнения данной инфекции-колонизации;
острая дых. недостаточность из-за нейротоксичности:

Intravenous colistin-induced acute respiratory failure
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr.Vad]

само назначение антибиотиков может быть фактором риска инвазии данной бактерии - перехода из колонизация в активное инфицирование:

In general, Acinetobacter has low virulence but is capable of causing infection in immunocompromised and neutropenic patients.
Most of the infections are a result of nosocomial spread and colonization rather than de novo infections.
Thus, great care is required when Acinetobacter is isolated - whether it is an actual infection or colonization.

Risk factors for Acinetobacter infection include:

Prolonged stay in the intensive care unit
Prolonged antibiotic exposure
Mechanical ventilation
Use of a central venous catheter
Hemodialysis

[Tihoma]

Избавление от полирезистентных микробов - дело очень сложное, дорогое и часто вредное для здоровья, поэтому надо очень тщательно взвешивать соотношение пользы и риска от лечения. Тем же колистином вместе с Ацинетобактером можно убить и сами почки . И надо понимать, что пока в почках есть инородное тело (камень, стент и т.п.), избавиться от бактерий невозможно, но в некоторых случаях с ними можно сосуществовать, как уже упоминал Вадим Валерьевич. У Вас отнюдь не крайний случай.

[Gia0905]

Сообщение от Tihoma

В моем представлении тактика должна быть такой: госпитализироваться, начать антибактериальную терапию в максимальных дозах (в связи с высокой устойчивостью бактерии!), дробить под ее прикрытием камень, дальше решать вопрос с нефростомой.

Так чем начать антибактериальную терапию в максимальных дозах, если ко всем группам антибиотиков R? В этом же проблема. Сегодня опять была у врача, он сказал, "что с вами делать, не знаю, слишком злая бактерия у вас", и предложил приехать на след. неделе к заведующему. На вопрос операции сказал, это невозможно, будет септический шок.

Вот только ответ на цефоперазон не знаю, потому что на цефалоспорины лаборатории не проводили чувствительность, ни одна из трёх, где я делала тест...