Несращение огнестрельного перелома н/3 бедра

[biowoolf]

Здравствуйте!
О себе
1) Возраст - 37
2) Пол - муж.
3) Рост - 172см
4) Вес - 82 кг
5) Род занятий - инженер, увлекаюсь рыбалкой, охотой
6) Курю очень давно, но не очень много
7) Состояние здоровья нормальное, серьезных заболеваний до этой травмы не было.
8) Травм до этой не было

История вопроса:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Привожу данные из выписки после операции:
Пациент поступил в отделение ОКБ травматол-ортопедии с жалобами на укорочение правой н/конечности, период, боль в правом бедре. Травма 01.01.2008. получил огнестрельное ранение правого бедра выстрелом из ракетницы. По экстренным показаниям доставлен в ОКБ, где производилась ПХ0 раны, внеОчаговый остеосинтез перелома ДКА. Рана длительное время заживала вторичным натяжением, полостью закрылась в марте 2008г. В наст. время поступает для этапного хирургического лечения.

При поступлении 27.09.2009: На правом бедре ДКА, состоящий из 3-х колец, м/тк в области выхода спиц без признаков воспаления. Сосудисто-неврологических нарушений нет. Отмечается разгибательная контрактура правого коленного сустава, укорочение правой н/конечности на 5-бгсм.
На представленных RG-граммах - оскольчатый перелом правого бедра на границе с/3 ин/3. синтез бедра ДКА, признаков консолидации не прослеживается.

30.09.2008 произведена операция; О/репозиция несросшегося перелома правого бедра, костная аутопластика. МОС мыщелковой пластиной.В послеоперационном периоде проведен курс а/6 терапии, гепаринотерапии, Рана зажила первичным натяжением» Сняты швы. Выписывается на амбулаторное лечение по месту жительства.

Данные Rg-граммамм
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Описания двух последних Rg-граммамм:
ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ 30.09.2009 На rg-граммах бедра в прямой, боковой и косой проекциях: Состояние после МОС, костной пластики зоны оскольчатого перелома дистальной трети диафиза бедренной кости с фиксацией металлической пластиной и винтами. Формирование избыточной периостальной костной мозоли преимущественно по задне-медиальному контуру зоны перелома, хотя эностальная костная мозоль достоверно не визуализируется; линия перелома прослеживается. Прилежание металлической пластины к проксимальному отломку плотное, между дистальным отломком и пластиной прослеживается диастаз от 2-х до 4-х мм (при ретроспективном анализе Rg-грамм - данное положение фиксированной кости с 17.12.08). Учитывая практически полное отсутствие эностальной костной мозоли за длительный период времени и наличие диастаза между металлической пластиной и дистальным отломком бедренной кости - нельзя исключить элементы нестабильности на данном уровне - сочетать с клиникой.

ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ 03.03.2010 В сравнении с Rg-граммами от 03.09.2009 - без значимой динамики. Несросшийся (в условии МОС металлической пластиной, костной аутопластики) оскольчатый перелом дистальной трети правой бедренной кости с признаками формирования ложного сустава (контуры отломков склерозированы, линия перелома прослеживается). Избыточная переостальная мозоль толко по задне-медиальному контуру отломков. Сохраняется диастаз от 2 до 4 мм между металлической пластиной и дистальным отломком. Признаки остеопенического синдрома на уровне коленного сустава.

В настоящий момент по помещению передвигаюсь без костылей, по улице с одним подлокотным костылем. Особых болей в области перелома не испытываю. Подвижность в коленном суставе около 90 градусов.

Дальнейшая тактика лечения: лечащий ортопед-травмотолог предлагает провести операцию - освежить отломки, костная пластика ауто трансплантантом из гребня подвздошной кости (как в первый раз) и алло траспрантаном остиоматрикс (блоком). Пластину не трогать.

Вопрос:
1. На сколько в настоящий момент состоятелен фиксатор (пластина), имеет ли смысл перейти на БИОС?
2. Разве возможен нормальный доступ к зоне перелома с внешней стороны бедра если пластину не трогать?
3. Имеет ли смысл использование трансплантата на питающей ножке и осуществимо ли это технически?
4. Есть ли альтернативная тактика дальнейшего лечения и какая она?

Заранее спасибо.

[chucker]

Закрыто убрать пластину. Выполнить антеградное штифтование с коррекцией угловой деформации. Даже возможна частичная нагрузка на конечность, а в определенных условиях и полная.
Но ... такие операции выполняются в специальных условиях (врачами которые умеют это делать). Глубоко убежден, что это не рядовая операция которая под силу всякому ортопеду. Тут важен опыт и skill травматолога.
Не совсем убеждает повторная попытка открыть место несращения и заполнить ее трансплантатом. Долго, травматично и сомнительно по исходу.

[maxa1977]

мне кажется, необходимо сделать осевой снимок или КТ-реконструкцию, если механическая ось страдает лучше исправить сейчас

[anchishkyn]

Сообщение от biowoolf

2. Разве возможен нормальный доступ к зоне перелома с внешней стороны бедра если пластину не трогать?

Возможен.
Есть еще вариант,при условии,что пластину не убирать- сделать туннелизацию места перелома по Беку.

[anchishkyn]

Сообщение от chucker

Закрыто убрать пластину.

А можете уточнить: это как?

[chucker]

Через проколы удаляются винты и сама пластина (примерно 1 прокол для удаления трех винтов). В данном случае можно удалить все через 4-5 проколов.

[biowoolf]

Здравствуйте!
Всем большое спасибо за ответы.

Сообщение от chucker

Закрыто убрать пластину. Выполнить антеградное штифтование с коррекцией угловой деформации. Даже возможна частичная нагрузка на конечность, а в определенных условиях и полная.

Уважаемый chucker, я сам склоняюсь к кому-либо варианту интермодулярного остеосинтеза.. Меня смущает несколько моментов:
1. Не развалится ли интермодулярная конструкция из-за короткого и остеопорозного дистального отломка?
2. Разве при штифтовании не будет необходимости освежать отломки, удалять склеротические образование и вообще как то простимулировать зону перелома, например рассверливанием костно-мозгового канала?
3.

Сообщение от chucker

Даже возможна частичная нагрузка на конечность, а в определенных условиях и полная.

Какие определенные условия Вы имеете ввиду?
4.Вы имеете ввиду блокируемый или не блокируемый интемодулярный остеосинтез. Если блокируемый, то как удастся обеспечить плотное прилегание отломков при такой неровной и неодногодной линии перелома (в медиальною сторону собственной кости нам не так и много в основном приросший трансплантат) ?

Спасибо.

[chucker]

Сообщение от biowoolf

1. Не развалится ли интермодулярная конструкция из-за короткого и остеопорозного дистального отломка?

Есть гвозди определенного дизайна которые позволяют "зацепиться" и в гораздо более коротком дистальном фрагменте.
Есть ретроградные гвозди для этих целей, но учитывая, что они вызывают проблемы в коленном суставе в послеоперационном периоде, сейчас появилась тенденция к применению антеградных штифтов даже при коротких дистальных отломках.

Сообщение от biowoolf

2. Разве при штифтовании не будет необходимости освежать отломки, удалять склеротические образование и вообще как то простимулировать зону перелома, например рассверливанием костно-мозгового канала?

В том и прелесть метода, что нет необходимости в "раскурочивании" ложного сустава. Сама процедура рассверливания канала стимулирует процесс образования регенерата.

Сообщение от biowoolf

Какие определенные условия Вы имеете ввиду?

Если у врача во время операции создатся впечатление о стабильности конструкции, то принимается решение о нагрузке. Это зависит от многоих факторов.

Сообщение от biowoolf

Если блокируемый, то как удастся обеспечить плотное прилегание отломков при такой неровной и неодногодной линии перелома

Это обеспечивается "динамизацией". Это создание условий на самокопрессию отломков при нагрузке. Или же компрессией во время операции. В общем, процесс можно контролировать, в отличие от пластин.

Плотное прилегание отломков, это условие для первичного костного сращения. А в Вашем случае надо добиваться заживления за счет образования хорошей периостальной мозоли. Там анатомической репозиции не требуется. Основная цель, это восстановление оси, ротации и длины.

[alex2006mobile]

Сообщение от biowoolf

из-за короткого и остеопорозного дистального отломка?

Отломок тут вовсе не короткий, и вполне можно фиксировать даже обычным стержнем.

Сообщение от biowoolf

2. Разве при штифтовании не будет необходимости освежать отломки, удалять

Есть сторонники и, например, повторного накостного остеосинтеза с костной пластикой, и открытого освежения концов отломков при использовании стержня, и фиксации аппаратом, и многого другого.

Закрытое штифтование в этой ситуации делается пока не везде, но где уже делают - результатами более чем довольны.
Введение стержня здесь подразумевает не только рассверливание, а сначала формирование канала.
Восстановление оси будет сопровождаться натяжением околокостных тканей, что повысит стабильность. При использовании стержня диаметром >12 мм и запирающих винтов >5 мм можно полностью нагружать ногу со следующего дня после операции.

Не стоит забывать о возможности вялотекущей инфекции как одной из причин несращения. В этом случае лучше использовать стержень с покрытием из костного цемента с антибиотиком.

[Sereda Andrey]

Сообщение от alex2006mobile

Не стоит забывать о возможности вялотекущей инфекции как одной из причин несращения. В этом случае лучше использовать стержень с покрытием из костного цемента с антибиотиком.

Александр Николаевич, а как вы делаете толстые стержни (ну, нпрм, 10 мм) с АЦ-мантией? Трубки ПВХ потолще имеете? Спасибо.

[Sereda Andrey]

Сообщение от biowoolf

3. Имеет ли смысл использование трансплантата на питающей ножке и осуществимо ли это технически?

Технически осуществимо, но особого практического смысла в данной ситуации не имеет.

[alex2006mobile]

Сообщение от Sereda Andrey

толстые стержни (ну, нпрм, 10 мм) с АЦ-мантией? Трубки ПВХ потолще имеете? Спасибо.

Да, конечно. Есть силиконовые трубки с внутренним диаметром 13-14 мм. А московские коллеги советуют предприятие "МедСил" в Мытищах.