Тромбофлебит или флеботромбоз у мамы.

[elena__K]

Спасибо большое.Если уточним МИЧ,сможем сами контролировать.А хирурги и травматологи у них не знают и не хотят знать о тромбозе.Д-димер мама,назначив себе этот анализ,оказалась первой в городе.А кровь возят в Запорожье и в перечне предлагаемых этот анализ есть.Терапевт,зав. отделением,правда заинтересовался и попросил распечатку по этому показателю,когда мама ему показала ответ.Фраксипарин стоит очень дорого.К сожалению,долго мама его не потянет.

[Iluhin]

В отсутствие возможности мониторинга, можно, как мне кажется, рассмотреть вариант применения фиксированных минидоз варфарина (1мг/сут) без контроля. Этот путь, похоже, заведомо значительно менее эффективен в срвнении с терапией подобранными дозами варфарина, но может оказаться, что альтернативы ему нет.

Из ACCP 8:

Fixed minidose warfarin (1 mg daily) has been evaluated in a number of clinical settings. A small randomized trial161 reported the finding that fixed minidose warfarin (ie, 1 mg daily) was effective in preventing subclavian vein thrombosis in patients with malignancy who had indwelling catheters. Subsequently, two prospective cohort studies162163 reported a reduced incidence of catheter thrombosis compared to historical controls in patients treated with 1 mg warfarin. In contrast, two larger randomized studies failed to support the effectiveness of warfarin.164165 Heaton et al165 randomized 88 patients and objectively documented thrombosis in 18% of the warfarin group vs 12% of the placebo group. Couban et al164 randomized 255 patients and reported a 5% rate of symptomatic deep vein thrombosis (DVT) in the warfarin-treated group vs 4% in the placebo group. Investigators have reported similar findings of the ineffectiveness or reduced effectiveness of fixed minidose warfarin compared to dose-adjusted warfarin (INR, 2.0 to 3.0). Three of these studies164165166167168169170 evaluated its efficacy following major orthopedic surgery, and one each evaluated its efficacy in patients with indwelling catheters,164 atrial fibrillation,169 or acute myocardial infarction.170 Therefore, therapy with fixed minidose warfarin is either ineffective or much less effective than that with dose-adjusted warfarin in moderate-to-high-risk situations.

[Dr.Vad]

Из заведомо менее эффективных (неведомо эффективных?) , но приемлемых вариантов - может быть назначение обычного гепарина, предназначенного для п/к введения (концентрированного а-ля Кальципарин) в суточной дозе 250 ЕД/кг, разделенных на 2 приема (при весе 99 кг - по 12 500 ЕД 2 раза в день) тоже без мониторинга.

[elena__K]

Спасибо,Евгений Аркадьевич и Вадим Валерьевич!

[Dr.Vad]

Добавлю, что минидозы варфарина - это вариант, который слабо отличается по антикоагулянтному эффекту от плацебы:

After 1 month of treatment, the INR had increased significantly in all patients receiving warfarin in any dose and combination. In patients receiving minidose warfarin, median INR increased from 1.05 to 1.10 (range, 0.90-2.63; mean, 1.14 [SD=0.20]) (P<.001); in patients receiving combined warfarin and aspirin, from 1.04 to 1.11 (range, 0.99-2.33; mean, 1.12 [SD=0.22]) (P=.002)

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Если учесть, что МНО нормы 0.8-1.2, то в среднем пациенты на мини-варфарине остаются в их пределах.

Если учесть, что никомедовский варфарин, продаваемый в СНГ, несколько слабее, нормального зарубежного аналога, то в родных пенатах минидозы варфарина по антикоагулянтной силе наверное сравняются с плацебой.

Гепарин в подкожном исполнении применялся у беременных для лечения тромбоза в до-НМГ-овскую эру как альтернатива варфарину или у пациентов, которые непереносят оральные антикоагулянты, но никогда не сравнивался с варфарином в head-to-head comparison.

[Iluhin]

Уважаемый Вадим Валерьевич, потому и привел выше полностью цитату из АССР, где четко говорится:

In contrast, two larger randomized studies failed to support the effectiveness of warfarin.164165 Heaton et al165 randomized 88 patients and objectively documented thrombosis in 18% of the warfarin group vs 12% of the placebo group. Couban et al164 randomized 255 patients and reported a 5% rate of symptomatic deep vein thrombosis (DVT) in the warfarin-treated group vs 4% in the placebo group.

У меня вообще впечатление, как бы ни ненравилось это Елене, что отказ от антикоагуляции в данном конкретном случае может быть безопаснее, чем попытки ее проведения. Собственно, об этом я уже тоже говорил, простите за повторы.

[Dr.Vad]

Не уверен в этом, уважаемый Евгений Аркадьевич, так как риск повторного тромбоза или эмболии на плацебе не менее 10-12%, а в случае повторного тромбоза быть может и выше. Если нет комплайенса или нет возможности лаб. контроля - это 2 основных условия для отказа от пероральных антикоагулянтов, в общем-то отсутствие подсчета МНО не является таким фактором. С другой стороны, для пациентов с непереносимостью к варфарину, тоже не рекомендуется отказываться от 3 мес. курса антикоагулянтов, а просто проводят альтернативное лечение - как примерно рекомендовалось ранее, когда возникали варфариновые некрозы:

The etiology of warfarin-induced skin necrosis has not been definitively established. In the event of this unusual complication, warfarin therapy should be discontinued, vitamin K should be administered to reverse the effects of warfarin, and heparin should be used to provide anticoagulation.
Am J Hosp Pharm. 1981 Nov;38(11):1763-8. Warfarin-induced skin necrosis: report of four cases.

[Iluhin]

Если нет комплайенса или нет возможности лаб. контроля

Уважаемый Вадим Валерьевич, я имел ввиду именно это. Но чтобы оценить риск/польза надо, как мне кажется, ясно понимать что там с почками, что с давлением и т.п. А у меня такое впечатление, что комплексной картины нет ни у кого. И антикоагулянтная терапия в таком случае будет проводиться "вслепую". Я не настаиваю, но, возможно, стоит акцентировать внимание на поиск подходящего специалиста в реале?

[Dr.Vad]

Уважаемый Евгений Аркадьевич,

Это было бы идеальным решением, но что делать если такой опции не окажется? Ничего не пытаться делать, а ждать следующего тромбоза/эмболии? Хотелось бы услышать мнение и доктора Ани, которая на себе испытала все нюансы и реалии отечественного "тромбозоведения"

[Annabella]

Я бы не назначила варфарин в этом случае.
Зная, что от него бывает - и с другой стороны.
Контролировать некому, сама пациентка некомплаентна - в этой ситуации работает золотое правило - про то, что лечение гораздо опаснее, чем не-лечение.

Видится, что вероятность инсульта на варфарине у больной с ожирением, и с неконтролируемой артериальной гипертензией намного выше, чем вероятность ТЭЛА. Это если не начать говорить о том, что ТЭЛА м.б. и на варфарине, и какой там у них варфарин, и как эта лаба сделает анализ МНО.

Коллеги, при всем при том, что я искренне желаю, чтобы у мамы Елены было все хорошо, я считаю, что назначение антикоагулянтной терапии в данном случае - больший риск, чем польза. риск смерти или глубокой инвалидности от геморрагического инсульта на повышении давления - высок.
Все же знаем, что такое варфарин...

[Dr.Vad]

Спасибо за точку зрения о варфарине, что по поводу фиксированных доз гепарина?

[Iluhin]

Я не поленился и просмотрел всю эту тему сначала. То у нас гипертензия, то гипотиреоз, то ОПН/ХПН, то Стивена-Джонсона, то ТЭЛА. Ни одного подтвержденного диагноза, ни одного случая, когда бы мы видели, что данные рекомендации хоть в ключевых моментах претворяются в жизнь. Комплаентность - ноль, пациентка принимает то и столько, сколько сочтет нужным исходя из каких-то своих соображений. Вначале топика шел какой-то невнятный разговор про геморрагические элементы на ноге. Мягко скажем, большое число бессистемно принимаемых препаратов.
Как итог: считаю, что проводить антикоагулянтную терапию в данном случае не менее опасно, чем ее не проводить. Даже приблизительная оценка возможности ее проведения и предпочтительного режима должна быть выполнена только очно. С учетом почти нулевой эффективности минидоз варфарина оставить как возможный вариант продолжение НМГ в профилактической дозе (естественно, без особого контроля), нет - так вообще без антикоагулянтов.
Уважаемый Вадим Валерьевич, что бы предложили Вы в качестве итога?

[Annabella]

Как ты знаешь, я добросовестно просидела 6 месяцев на фраксипарине,опыта применения фиксированных доз гепарина у меня тоже есть - был больной с тромбофлебитом (у нас их много почему-то), получал простой гепарин, правда я назначила по 5 тыщ 4 раза, но в дозе на 75 кг его веса вышло почти так, получал три месяца, имея каверну в легком, все прошло нормально. Контроль - обычные аналиыз (клиника, алт, аст, билирубин, ну креатинин еще). То есть не особенно контролировали. Причина назначения гепарина была очень проста. Врач-лаборант была в отпуске, не могли делать МНО, а коагучек хоть и был у меня уже тогда но полоски оказались существенно дороже гепарина простого.

риск инсульта в этой ситуации меньше.

И экономически - поскольку в нашем заведении эммм... такое покупается со спонсорских денег, я точно знаю, что мы не разорились, простой гепарин дешевый. Фраксипарин - это конечно, грабеж.

[Dr.Vad]

Примерно и мое такое мнение - профилактический гепарин, если нет средств на фраксипарин, вариантом может быть обычный гепарин по 10 тыщ 2 раза в день п/к (итого 20 тыщ в день).

[Annabella]

Возникает вопрос - кто уколы будет делать? Сама пациентка некомплаентна, может запросто прекратить делать инъекции. если с ней кто-то живет, кто уколы может делать - другое дело...