Куражиться или не Куражиться?

[Maltsev]

Сообщение от Consul

...ваша фраза "Никогда в жизни не видел бессимптомных инфарктов " противоречит сама себе, ибо как можно увидеть инфаркт, если он безсимптомный.

Скорее фраза не противоречит, а доказывает саму себя .

Сообщение от Consul

и неужели вы никогда не видели окклюзированную ПКА, хорошо заполняющуюся по перетокам и отсутствие коронарного анамнеза? при том что пациент болеет к примеру по ПМЖВ или ОВ.

Сугубо ИМХО: окклюзия коронарной артерии не всегда равняется инфаркту в анамнезе. Ибо артерия может закрыться не только в результате тромбоза.

[GreyWolf]

Предлагаю приземлить ситуацию... Допустим, сделали селективную коронарографию и подтвердили 90% осложненный стеноз! Вопрос ко всем участникам дискуссии: как бы вы поступили, если бы подобная ситуация касалась, не дай Бог, вас или ваших родственников? Ориентировались бы на Кураж и надеялись бы на медикаменты... или вспомнили бы о возможностях эндоваскулярных хирургов, пардон - врачей рентгеноэндоваскулярной диагностики и лечения?

[Rodionov]

Сообщение от GreyWolf

Вопрос ко всем участникам дискуссии: как бы вы поступили, если бы подобная ситуация касалась, не дай Бог, вас или ваших родственников?

Стент. В конце концов, разница в терапии = клопидогрель на год (или как выражаются некоторые - клопидогрел ).

[rsp]

Сообщение от GreyWolf

Предлагаю приземлить ситуацию... Допустим, сделали селективную коронарографию и подтвердили 90% осложненный стеноз! Вопрос ко всем участникам дискуссии: как бы вы поступили, если бы подобная ситуация касалась, не дай Бог, вас или ваших родственников? Ориентировались бы на Кураж и надеялись бы на медикаменты... или вспомнили бы о возможностях эндоваскулярных хирургов, пардон - врачей рентгеноэндоваскулярной диагностики и лечения?

Если анатомия не подразумевает большой технической сложности и рисков интраоперационных и отдаленных, я бы настоял на стентировании. Все-таки стеноз, в отличии от окклюзии - состояние неопределеннное, закроется артерия бессимптомно или с ИМ со всеми вероятными осложнениями, вдали от мед.помощи и т.д. и т.п. В случае же окклюзии, что, кстати, вполне может оказаться (сколько раз такие расхождения видели) думаю склонился бы к ОМТ...

[Abugov]

Ух ты! Отъехал на денёчек в Тамбов, а народ то обсуждает!
Про больного действительно ничего не знаю. Стент он, конечно, получит. Впрочем, я попросил сделать нагрузку. Зачем - не знаю. Наверное в надежде всё-таки увидеть ишемию.
На МСКТ видно отлично, сомнений не вызывает, кальция нет. Картинки остались у больного.

[Ayazren]

Сообщение от Abugov

Ух ты! Отъехал на денёчек в Тамбов, а народ то обсуждает!
Про больного действительно ничего не знаю. Стент он, конечно, получит. Впрочем, я попросил сделать нагрузку. Зачем - не знаю. Наверное в надежде всё-таки увидеть ишемию.
На МСКТ видно отлично, сомнений не вызывает, кальция нет. Картинки остались у больного.

Браво, Сергей Александрович, пауза получилась гроссмейстерская, бросили вкусную косточку и уехали

[Lev74]

Сообщение от rsp

Если анатомия не подразумевает большой технической сложности и рисков интраоперационных и отдаленных, я бы настоял на стентировании. Все-таки стеноз, в отличии от окклюзии - состояние неопределеннное, закроется артерия бессимптомно или с ИМ со всеми вероятными осложнениями, вдали от мед.помощи и т.д. и т.п.

Я бы не решился отпустить пациента с осложненным значимым стенозом. 80% больных с инфарктом умирают в течение первых двух часов от фибрилляции. 60% больных (в Америке) умирают от инфаркта не увидев медицинского работника (Лекция М.Я.Руды). Стентирование в данном случае представляется ситуацией более управляемой и предсказуемой...

С уважением, Лев.

[Consul]

Сообщение от Maltsev

Скорее фраза не противоречит, а доказывает саму себя .



Сугубо ИМХО: окклюзия коронарной артерии не всегда равняется инфаркту в анамнезе. Ибо артерия может закрыться не только в результате тромбоза.

не всегда, и тем не менее такие инфаркты есть.

а этому пациенту можно выполнить пробу с нагрузку, никто не исключает у него безболевую ишемию. да и диабет ему никто не исключал!
вобщем пробу с нагрузкой,если ишемии нет, то и коронарографию не делать, и наоборот. все как обычно

кстати, а где это у нас делают МСКТ с контрастным усилением не госпитализируя? можно в личку?

[dmblok]

Сообщение от Consul

не всегда, и тем не менее такие инфаркты есть.

а этому пациенту можно выполнить пробу с нагрузку, никто не исключает у него безболевую ишемию. да и диабет ему никто не исключал!
вобщем пробу с нагрузкой,если ишемии нет, то и коронарографию не делать, и наоборот. все как обычно

Если у больного объективно осложненная бляшка, неинвазивные методы дополнительного обследования кажутся мне излишними и более того небезопасными.

Сообщение от Consul

кстати, а где это у нас делают МСКТ с контрастным усилением не госпитализируя? можно в личку?

В ВКНЦ и КАГ тоже.

Сообщение от Consul

я бы так категорично не заявлял.

Категоричности нет никакой. Более того, я обставил свое утверждение кучей разных условий.

[Consul]

Сообщение от dmblok

Если у больного объективно осложненная бляшка, неинвазивные методы дополнительного обследования кажутся мне излишними и более того небезопасными.

Категоричности нет никакой. Более того, я обставил свое утверждение кучей разных условий.

вопрос категрочиности и некатегоричности вашего устверждения оставим, ибо когда вы что либо печатаете на форуме, я вишу лишь голый текст, который мне показался отдавал некоторым категоризмом виртуальность видимо искажазила в моих глазах вашу мысль.

что касаемо осложненности и неосложненности бляшки, то мне кажется достовернее об этом скажет селективная коронарография и прочие инвазивные методы. Проводить или не проводить пробу с нагрузкой, я думаю надо рассматривать сугубо индивидуально. если например этот стеноз в стволе или проксимально отделе передней, или в устье доминирующей правой, вобщем артерии, которая вносит основной вклад в поддержание систолической функции ЛЖ и АД, то в этом случае лучше сразу выполнить селективную коронарография. и наоборот, небольшая артерия, небольшая зона миокарда, за кровоснабжение которой она отвечает, однососудистое поражение, или дистальное поражение. почему бы не выполнить пробу с нагрузкой?

[dmblok]

Сообщение от Consul

что касаемо осложненности и неосложненности бляшки, то мне кажется достовернее об этом скажет селективная коронарография и прочие инвазивные методы. Проводить или не проводить пробу с нагрузкой, я думаю надо рассматривать сугубо индивидуально. если например этот стеноз в стволе или проксимально отделе передней, или в устье доминирующей правой, вобщем артерии, которая вносит основной вклад в поддержание систолической функции ЛЖ и АД, то в этом случае лучше сразу выполнить селективную коронарография. и наоборот, небольшая артерия, небольшая зона миокарда, за кровоснабжение которой она отвечает, однососудистое поражение, или дистальное поражение. почему бы не выполнить пробу с нагрузкой?

Против проведения КАГ, вряд ли могут быть какие-либо внятные соображения.
Однако, зачем давать перед ней нагрузку не совсем понятно. Как результат этого исследования повлияет на тактику? Повторюсь, осложненная бляшка (нестабильная) - субстрат ОКС. Наличие или отсутствие ишемии при стресс-тесте не является предиктором острого коронарного тромбоза. Чувствительность МСКТ и КАГ в отношении выявления "осложненности" бляшки - низкая, но специфичность весьма высокая.
Размер участка миокарда находящегося под угрозой конечно имеет значение, но не определяющее. Внестационарная ранняя смертность при ОКС в подавляющем большинстве случаев аритмического генеза. Для того что бы возникла фибрилляция - достаточно микроскопического повреждения.

Сообщение от Consul

я не считал их, но таким больным я точно делал исследование и не раз. больные бывают разные, в том числе и асоциальных хватает, которым плевать на то что у него когда то был прилив жара, и пот выступил. было, и было.мало ли чего в жизни бывает. его может волнует больше чтобы побыстрее выписаться и напиться с товарищами в подворотне.

а потом, при чем тут личный опыт врача со стажем всего в 6 лет, и данные фрейменгемского исследования? это все равно что сравнивать работу по изучению земли геолога и космонавта. совершенно другой уровень рассмотрения предмета.

Напомню исходный разговор. Хотя я и несколько засомневался в цифре 12,5% безболевых ИМ, но, конечно, тут же поверил Вам на слово. Представляется очевидным, что в эти цифры входят и асоциальные товарищи, о которых Вы изволили упомянуть, а так же больные после инсульта, тяжелые диабетики, лица с грубыми психическими отклонениями, очень пожилые люди (которые на фоне разных болячек могут не обратить внимание на еще одну), пациенты с пересаженным сердцем, а так же субъекты которым просто претит жаловаться на какую-то там боль за грудиной (Дж. Бонд, Штирлиц и тд). Однако, вряд ли больной 40-50 лет из сообщения Сергея, который за компанию с другом сделал себе МСКТ входит в этот список. Хотя чего в жизни не бывает. Впрочем, я с подобным не сталкивался.
Шесть лет - стаж немаленький. Если бы речь шла о сверхредкой патологии, я бы Вас понял, а так мне кажется выводы вполне можно делать самостоятельно и без когортных исследований. Тем более в Фремингеме асоциальных товарищей наверняка значимо меньше.