Куражиться или не Куражиться?

[dmblok]

Сообщение от Consul

а второе - ваша фраза "Никогда в жизни не видел бессимптомных инфарктов " противоречит сама себе, ибо как можно увидеть инфаркт, если он безсимптомный.

и неужели вы никогда не видели окклюзированную ПКА, хорошо заполняющуюся по перетокам и отсутствие коронарного анамнеза? при том что пациент болеет к примеру по ПМЖВ или ОВ.

Про 12,5% - некоторые сомнения есть, но если взять всю популяцию, то наверное это возможно, тем более раз Вы так говорите. Не принципиально.

Больные обращаются к кардиологу или терапевту по самым разным причинам. Существуют, уверен хорошо Вам известные, находки при обследовании, которые высокодостоверно говорят о перенесенном ранее ИМ. Практически всегда, кроме редких случаев о которых говорилось выше, эти изменения можно соотнести с некоторыми клиническими проявлениями. Безусловно степень выраженности этих проявлений самая разнообразная, но при тщательном опросе, какие-то жалобы в анамнезе практически всегда можно выявить.
Фразу про окклюзию ПКА не вполне понял. Я видел больного с тремя окклюзиями основных ветвей, с немой ишемией. Без клиники и ИМ в анамнезе. И что?

Сообщение от GreyWolf

Предлагаю приземлить ситуацию... Допустим, сделали селективную коронарографию и подтвердили 90% осложненный стеноз! Вопрос ко всем участникам дискуссии: как бы вы поступили, если бы подобная ситуация касалась, не дай Бог, вас или ваших родственников? Ориентировались бы на Кураж и надеялись бы на медикаменты... или вспомнили бы о возможностях эндоваскулярных хирургов, пардон - врачей рентгеноэндоваскулярной диагностики и лечения?

Ключевое слово "осложненный". При наличии стабильной бляшки, полном отсутствии клиники и зоны ишемии, крепко задумался бы.

[Consul]

Сообщение от dmblok

Про 12,5% - некоторые сомнения есть, но если взять всю популяцию, то наверное это возможно, тем более раз Вы так говорите. Не принципиально.

Больные обращаются к кардиологу или терапевту по самым разным причинам. Существуют, уверен хорошо Вам известные, находки при обследовании, которые высокодостоверно говорят о перенесенном ранее ИМ. Практически всегда, кроме редких случаев о которых говорилось выше, эти изменения можно соотнести с некоторыми клиническими проявлениями. Безусловно степень выраженности этих проявлений самая разнообразная, но при тщательном опросе, какие-то жалобы в анамнезе практически всегда можно выявить.

я бы так категорично не заявлял.

[Gilarov]

Сообщение от Consul

я бы так категорично не заявлял.

Здесь, по-моему, вполне уместно то самое ИМХО. Сколько лично у Вас пациентов с доказанными визуализирующими методами ИМ без каких бы то ни было жалоб - без стеснения в груди, дискомфорта, одышки, чувства нехватки воздуха, ломоты в нижней челюсти, холодного пота, прилива жара, потери сознания... Список можно продолжить.

[Consul]

Сообщение от Gilarov

Здесь, по-моему, вполне уместно то самое ИМХО. Сколько лично у Вас пациентов с доказанными визуализирующими методами ИМ без каких бы то ни было жалоб - без стеснения в груди, дискомфорта, одышки, чувства нехватки воздуха, ломоты в нижней челюсти, холодного пота, прилива жара, потери сознания... Список можно продолжить.

я не считал их, но таким больным я точно делал исследование и не раз. больные бывают разные, в том числе и асоциальных хватает, которым плевать на то что у него когда то был прилив жара, и пот выступил. было, и было.мало ли чего в жизни бывает. его может волнует больше чтобы побыстрее выписаться и напиться с товарищами в подворотне.

а потом, при чем тут личный опыт врача со стажем всего в 6 лет, и данные фрейменгемского исследования? это все равно что сравнивать работу по изучению земли геолога и космонавта. совершенно другой уровень рассмотрения предмета.

[Abugov]

Уважаемый Консул!
Насколько я заметил, мы не обсуждаем методов верификации осложненности бляшки. Она осложненная по условиям задачи. Она хорошо видна на КТ и ее состояние не вызывает сомнения. Кстати, чувствительность КАГ в выявлении осложненности, сравнительно не высока.
Еще пара комментариев: Гемодинамически значимый стеноз ствола не требует поисков характеристики бляшки, а, с некоторыми оговорками, требует реваскуляризации. С меньшей долей достоверности, это можно говорить и о поражениию проксимальной ПНА (если мы одинаково трактуем анатомические понятия). Локализация стеноза ПКА, с точки зрения компрометации функции ЛЖ, не имеет существенного значения от устья и до креста (по вполне очевидным причинам).
Обратите внимание на то, что ДмБлог не оценивает харктер бляшки, он, вполне справедливо, указывает на то, что нагрузочный пробы у больных с выявленной осложненной бляшкой, могут привести к окклюзии сосуда. Поверьте мне, что его опыт настолько обширен и достоверен, что позволяет нам верить ему на слово. Не говоря о том, что многие из нас также имеют некоторый отрицательный опыт.
Кроме того, мне не совсем понятно, почему при локализации поражения в крупном сосуде, надо выполнять КАГ. Насколько я знаю, этот метод не является лечебным.
Впрочем, в этом словоблудии мы уходим от основного вопроса: надо ли бессимптомному (вроде бы) больному, со случайно выявленным стенозом крупной артерии, реваскуляризировать миокард.

[rsp]

Сообщение от Abugov

Впрочем, в этом словоблудии мы уходим от основного вопроса: надо ли бессимптомному (вроде бы) больному, со случайно выявленным стенозом крупной артерии, реваскуляризировать миокард.

С точки зрения улучшения качества жизни, имхо, - нет; с точки зрения прогноза,имхо, - да, если кардиологи докажут ишемию миокарда (ACIP, COURAGE nuclear substudy). А вот стоит ли действительно доказывать ишемию при подозрении на нестабильность бляшки, займу сторону dmblok'a

[Gilarov]

Сообщение от Consul

я не считал их, но таким больным я точно делал исследование и не раз. больные бывают разные, в том числе и асоциальных хватает, которым плевать на то что у него когда то был прилив жара, и пот выступил. было, и было.мало ли чего в жизни бывает. его может волнует больше чтобы побыстрее выписаться и напиться с товарищами в подворотне.

а потом, при чем тут личный опыт врача со стажем всего в 6 лет, и данные фрейменгемского исследования? это все равно что сравнивать работу по изучению земли геолога и космонавта. совершенно другой уровень рассмотрения предмета.

За шесть лет через Ваши руки прошли сотни пациентов. Вполне достаточное количество, чтобы прикидочно оценить частоту АБСОЛЮТНО бессимптомных ИМ. Конечно, чувствительность и переносимость боли у всех разная, но все же, если придирчиво расспрашивать, частота бессимптомных ИМ очень мала. Насчет асоциальности не уловил. Они менее чувствительны и у них выше болевой порог или им все по фигу? Кстати, а что говорит фрамингемское исследование о бессимптомных ИМ?

[angio]

dmblok одобрил: Сбор анамнеза у алкоголиков - дело непростое.

к каждому нужен индивидуальный подход, тогда и про жар расскажут, и про маму, и про Обаму...

А вообще-то, очень интересная дисскусия. В первый раз вижу как отчаяно доказывают, что неивазивное исследование опаснее инвазивного.

Больше не вмешиваюсь. Простите за флуд - не удержался.

[khaertin]

Интересно, что это за "осложненные" бляшки такие (эквиваленты ОКС), которые не вызывают приступов стенокардии, динамики ST, тропонинов, а выявляются "на дурачка"?
Может быть уважаемые коллеги рентгенохирурги несколько преувеличивают значимость МСКТ и КАГ в оценке "осложненности" таких бляшек?
В показаниях к PCI у стабильных больных нет пункта, указывающего на необходимость реваскуляризации при обнаружении подобных находок.
Не исключаю, что я просто невнимательно изучил показания к PCI

[Abugov]

Полностью согласен с доктором Хаертином. В абсолютном большинстве случаев ОКС осложненная бляшка является субстратом. Однако, обратное неверно. Выявление осложненной бляшки не обязательно является признаком ОКС.

[dmblok]

Сообщение от khaertin

Интересно, что это за "осложненные" бляшки такие (эквиваленты ОКС), которые не вызывают приступов стенокардии, динамики ST, тропонинов, а выявляются "на дурачка"?:

Эквиваленты ОКС? Это что такое? Первый раз слышу. Поясните пожалуйста.
Нестабильная бляшка, может быть плоской и клинически быть "немой" до поры до времени. При этом потенциально очень опасной.

Сообщение от khaertin

Может быть уважаемые коллеги рентгенохирурги несколько преувеличивают значимость МСКТ и КАГ в оценке "осложненности" таких бляшек?
В показаниях к PCI у стабильных больных нет пункта, указывающего на необходимость реваскуляризации при обнаружении подобных находок.
Не исключаю, что я просто невнимательно изучил показания к PCI

Такого пункта наверное нет, думаю потому, что не определены четкие визуальные ангиографические критерии нестабильности бляшек. Повторюсь КАГ низкочувствительный метод и не может быть использован для выявления "ранимости", но при этом весьма специфичный.
Разрешите использовать Вашу цитату из относительно недавнего подобного обсуждения. Тогда мы пришли к консенсусу. Что-то изменилось?

Сообщение от khaertin

Будем считать, что гипотетическому больному повезло. В ситуации, когда "случайно" обнаружена разорвавшаяся бляшка, да ещё и с тромбозом, не исключено, что установка стента сможет повлиять на прогноз.

[Nastydoc]

товагещи, ничего так и не понятно. Так стентировать его или нет?

а с "осложненной бляшкой" проводить нагрузочный тест - это "жестокие игры". ИМХО.