Хирургия сахарного диабета 2 типа

[Fedenko]

Сообщение от Melnichenko

Кстати , мне даже неловко спрашивать о такоей редельно простой вещи - оставив в стороне инкретины и прочая великое и громкое , задумаемся над следующим триумфальным и обсуждаемым фактом : о чудо ! в ближайшем послеоперационном периоде ( а операция , между прочим , на желудке и после этого шашлыками с пивом и жареной картошкой в раенимации не кормят ) у больного с диабетом 2 типа нормализуется/ снижается уровень глюкозы еще до снижения массы тела ..
Так что ж ему не снизиться , родимому , на практически безглюкозном и безжировом питании ? А там и масса снизиттся..

Ваша ирония в отношении пива с шашлыками в реанимации понятна. В реальности ситуация выглядит так: пациента после лапароскопической операции в реанимации не держат - незачем. Вечером после операции эти пациенты гуляют по отделению так, что глядя со стороны, можно вообще не понять, что была операция на желудке.

Действительно, мы их не кормим в течение 3 дней, даем только воду. Такой режим питания бывает и при рукавной гастропластике и при шунтировании. Но интересно, что глюкоза крови нормализуется почти немедленно только при шунтировании, но не при рукавной гастропластике, несмотря на одинаковый голодный режим. Механизм этого непонятен.

Сообщение от Melnichenko

Но здесь уже нужен тот расчет , о ктором писала Ирина Генадьевна - родился -то человек с массой 4 кг и к своим победным шел 40 лет ( 190 кг - 4 кг / 40 лет = 4, 5 кг в год ..
Предположим , после операции он триумфально похудел до 90 кг за два года и начал потихоньку прибавлять по 4 кг с третьего года . Вопрос - за сколь ко лет он вновь наберет 190 кг ?
Правльно 190-90 = 100 : 4 = 25 лет .Итого - к 65 годам мы имеем ( если доживет ) вновь 190 кг
Итого длительность наблюдения должна составлаять отнюдь не 2 года ...

Эта простая арифметика не работает, поскольку на самой деле такой зависимости не существует. Скорее наоборот, она может относится к любому виду консервативного лечения ожирения (диета, стиль жизни, таблетки), когда практически все 100% пациентов в итоге возвращают лишний вес, а большинство из них с избытком 10-15%.

В тоже время пациенты после бариатрической операции могут набрать около 10-15% от потерянного веса, но почти никогда не возвращают исходный вес. Об этом говорят данные многолетних исследований (то же самое исследование SOS***). Эти данные приводятся в том числе и в хорошей статье, ссылку на которую прислала сама Галина Афанасьевна:

Сообщение от Melnichenko

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

В этой статье (в разделе о влиянии операции на вес) говорится о 55% снижении избыточной массы тела при отслеживании на протяжении 15 лет (после желудочного шунтирования).

Собственно, именно эти результаты и послужили причиной такого успеха бариатрической хирургии в мире, когда делается по 300 тысяч (!!!) операций. Причем в США из них делается около 200 тысяч. В то же время в России, при населении всего в 2 раза меньше американского, делается около 1 тысячи операций в год. Это означает, что потребность нашего населения в бариатрической хирургии практически не удовлетворяется.
---------------------------------------
***

Эффективность поведенческой терапии и физических упражений:

В работе D. Safer, представляющем собой метаанализ 16 исследований, изучалось долговременное воздействие диет, модификации поведения и физической нагрузки (Safer DJ. Diet, behavior modification, and exercise: A review of obesity treatments from a long–term perspective. South Med J 1991;84:1470–4). Так вот, оказалось, что среди людей, которые этим путем смогли похудеть, у 60% вес вернулся к первоначальному уровню через 1 год наблюдений, и к 5 году наблюдений вес вернулся в 100% случаев.

По сравнению с этим долговременная эффективность бариатрической хирургии такова:

Этому вопросу посвящено одно из известных исследований - так называемое SOS - The Swedish Obese Subjects Study. Данное исследование посвящено анализу результатов 10-летнего исследования четырех групп пациентов с ожирением – было три хирургические группы (три разные бариатрические операции) и одна контрольная группа, получавшая консервативное лечение. Авторы изучили большую группу пациентов – 4047. Из них на протяжении 10 лет они смогли отследить около 75% пациентов.
Итак, через 10 лет наблюдений группа пациентов, в которой были сделаны бариатрические операции, потеряла в среднем 16% веса тела. Контрольная группа, где проводилось консервативное лечение, за 10-летний период набрала примерно 1.5% веса тела. При дифференцировке хирургической группы по видам операций оказалось, что максимальная потеря веса была в группе желудочного шунтирования (25%) и минимальная в группе бандажирования (13%).

[Melnichenko]

SOS дефектно по определению - люди НЕ РАНДОМИЗИРОВАНЫ на консервативную терпию vs операцию,операции ХОТЕЛИ отобранные и НЕ ХОТЕЛИ оставшиеся в консервативной группе ; сие практически непреодолимое противоречение , но ссылаться на SOS как наше все не выйдет

[Fedenko]

Сообщение от Melnichenko

SOS дефектно по определению - люди НЕ РАНДОМИЗИРОВАНЫ на консервативную терпию vs операцию,операции ХОТЕЛИ отобранные и НЕ ХОТЕЛИ оставшиеся в консервативной группе ; сие практически непреодолимое противоречение , но ссылаться на SOS как наше все не выйдет

Действительно, почти все наши хирургические работы несут в себе этот методологический дефект. Очень часто невозможно выполнить клиническое хирургическое исследование с соблюдением всех требований доказательной медицины.

Дело в том, что мы не можем отказать пациенту в заведомо эффективной операции, рандомизировав его в группу заведомо неэффективного консервативного лечения только потому, что нам очень хочется выполнить исследование по строгим методологическим критериям. Это будет расценено как нарушение всех этических норм, а фактически это можно расценить просто как отказ в хирургической помощи.

Представляете, приходит к нам, хирургам, пациент с ИМТ 45, и сахарным диабетом, и просит ему помочь, поскольку консервативное лечение ему не помогает, и просит сделать операцию. А мы ему говорим: "Да, операция вам действительно показана, и она вам с вероятностью 98% поможет сбросить вес и с вероятностью 90% забыть о диабете и инсулине, но мы тут как раз эксперимент делаем, а поэтому мы сейчас кинем жребий, и если вам не повезет, вы будете рандомизированы в группу, которую мы не станем оперировать по идейным соображениям".

И что дальше? Скорее всего, этот пациент подумает: "Пойду я, пожалуй, в соседний госпиталь, где экспериментов никаких не делают, а просто лечат больных, и там прооперируюсь". Поэтому аргумент, что в исследовании SOS оперировали только тех, кто хотел прооперироватся, очень сомнительный. А как же по-другому? Мы не можем оперировать тех, кто не хочет оперироваться.

Наверное, такая рандомизация всегда доступна только при выполнении экспериментов на животных***.

Тем не менее, исследование SOS нельзя считать дефектным. Оно охватывает реально огромную выборку пациентов (более 4 тысяч), позволившую четко отобрать для сравнительного анализа статистически репрезентативные группы, одинаковые по ИМТ, сопутствующей патологии, анамнезу и проч., и различающиеся только по методу лечения. Современные методы статистистического анализа позволяют получать достоверные данные не только из рандомизированных групп.

Кроме этого, обратите внимание, что авторами SOS были не хирурги, которых терапевты (ну, чисто теоретически, конечно) могли бы заподозрить в подсознательной попытке искажения данных для получения каких-то благоприятных выводов. Исследование было выполнено отделом метаболизма Гетеборгского Университета, Швеция, то есть настоящими учеными, а не хирургами.

Соответственно, это вполне качественное исследование, не доверять результатам которого нет никаких оснований.

Кстати, другой источник по вашей ссылке [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] - это не SOS, а рекомендации американской ассоциации эндокринологов.
-------------------------
***

[Melnichenko]

Бесспорно , речь идет об объективных сложностях - кто бы спорил ...
НО это не меняет сути - контроль и опыт в SOS - разные по отношнеию к заболевнаий люди - это НЕЛЬЗЯ скрыть .

Вообще чем яснее видишь ограничения данных - тем лучше .

[Fedenko]

Интересные результаты опубликованы французскими коллегами по хирургии сахарного диабета 2 типа. Интересны они тем, что противоречат ранее опубликованным результатам.

Французы сравнивали влияние двух типов бариатрических операций - желудочного шунтирования (ЖШ) и рукавной гастропластики (Sleeve) на течение СД2. Так вот, по их данным, рукавная гастропластика в этом отношении была сильнее, чем шунтирование. В то же время мы всегда считали, что ЖШ гораздо лучше лечит диабет, чем Sleeve, при одинаковой эффективности в отношении снижения веса.

Безусловно, не надо делать далекоидущих выводов только на основании одного, пусть и мультицентрового, исследования.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Fedenko]

Опубликовано еще одно исследование, где говорится об одинаковой эффективности желудочного шунтирования и рукавной гастропластики в отношении СД2. На этот раз это статья из Барселоны.
Авторы считают, что главным механизмом бариатрической хирургии при СД2 является именно снижение веса. Тем не менее, авторы не опровергают работу инкретинов при ЖШ, и возможно других механизмов.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr_Salvator]

Сообщение от Fedenko

Авторы считают, что главным механизмом бариатрической хирургии при СД2 является именно снижение веса.

Тут как раз на глаза попалась статья в BMJ в тему: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[michmed]

Сообщение от Fedenko

Опубликовано еще одно исследование, где говорится об одинаковой эффективности желудочного шунтирования и рукавной гастропластики в отношении СД2. На этот раз это статья из Барселоны.
Авторы считают, что главным механизмом бариатрической хирургии при СД2 является именно снижение веса. Тем не менее, авторы не опровергают работу инкретинов при ЖШ, и возможно других механизмов.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Gastric bypass vs sleeve gastrectomy for type 2 diabetes mellitus: a randomized controlled trial.
Arch Surg. 2011; 146(2):143-8 (ISSN: 1538-3644)

Lee WJ; Chong K; Ser KH; Lee YC; Chen SC; Chen JC; Tsai MH; Chuang LM
Department of Surgery, Min-Sheng General Hospital, National Taiwan University, Taiwan, Republic of China.

OBJECTIVES: To determine the efficacies of 2 weight-reducing operations on diabetic control and the role of duodenum exclusion.

DESIGN: Double-blind randomized controlled trial.

SETTING: Department of Surgery of the Min-Sheng General Hospital, National Taiwan University.

PATIENTS: We studied 60 moderately obese patients (body mass index >25 and <35) aged >30 to <60 years who had poorly controlled type 2 diabetes mellitus (T2DM) (hemoglobin A(1c) [HbA(1c)] >7.5%) after conventional treatment (>6 months) from September 1, 2007, through June 30, 2008. Patients and observers were masked during the follow-up, which ended in 2009, 1 year after final enrollment.

INTERVENTIONS: Gastric bypass with duodenum exclusion (n = 30) vs sleeve gastrectomy without duodenum exclusion (n = 30).

MAIN OUTCOME MEASURES: The primary outcome was remission of T2DM (fasting glucose <126 mg/dL and HbA(1c) <6.5% without glycemic therapy). Secondary measures included weight and metabolic syndrome. Analysis was by intention to treat.

RESULTS: Of the 60 patients enrolled, all completed the 12-month follow-up. Remission of T2DM was achieved by 28 (93%) in the gastric bypass group and 14 (47%) in the sleeve gastrectomy group (P = .02). Participants assigned to gastric bypass had lost more weight, achieved a lower waist circumference, and had lower glucose, HbA(1c), and blood lipid levels than the sleeve gastrectomy group. No serious complications occurred in either group.

CONCLUSIONS: Participants randomized to gastric bypass were more likely to achieve remission of T2DM. Duodenum exclusion plays a role in T2DM treatment and should be assessed. Trial Registration clinicaltrials.gov Identifier: NCT00540462 ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]).
пришло по медскэйп