Целесообразность прекращения применения аспирина и клопидогрела у больных с ЖКК

[dmblok]

Уважаемые коллеги, как вы действуете в случае желудочно-кишечного кровотечения у больных ИБС на фоне двойной дезагрегантной терапии? Останавливаете ли вы терапию? Если да то насколько? От чего это зависит?

PS По теме: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[thorn]

ИМХО, решение зависит от многих факторов:
1. Какая эндоскопическая картина? Одно дело – активное кровотечение или видимый сосуд (Forrest IA – B, IIA), и другое - Forrest IIB, III.
В первом случае скорее придется прервать двойную терапию, во втором вероятно можно продолжить…
2. По поводу каких стентов (-olimus или paclitaxel) проводится двойная терапия? Какой срок от PCI? Несколько спокойнее отменить через 3 (-olimus) или 6 мес (paclitaxel), чем через месяц…
3. Насколько оснащены и опытны эндоскописты? Доступна ли термальная коагуляция и/или гемоклипсы?
4. Какое исходное состояние пациента? ОКС? ХПН? Где располагается язва? Группа крови и резус пациента? И т. д…
В [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] гайдах написано следующее:

In the acute setting following successful endoscopic and medical treatment of major GI hemorrhage, it seems prudent, following discussion among the specialties, to briefly discontinue antiplatelet therapy until lack of rebleeding is observed in the intensive care unit setting. The optimal duration for cessation of antiplatelet therapy leading to a balance of GI and cardiovascular outcomes has not been established by clinical trials. The current efficacy of endoscopic therapy for ulcer bleeding combined with intravenous continuous-infusion PPI therapy suggests that reintroduction of antiplatelet therapy in such high-cardiovascular-risk patients is reasonable in those who remain free of rebleeding after 3 to 7 days.

[Yariko]

мои пять копеек [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Patients with UGIB who require secondary cardiovascular prophylaxis should start receiving acetylsalicylic acid (ASA) again as soon as cardiovascular risks outweigh gastrointestinal risks (usually within 7 days); ASA plus PPI therapy is preferred over clopidogrel alone to reduce rebleeding.

[dmblok]

Спасибо за обсуждение.

Пример для иллюстрации. Мужчина 48 лет. 195см/130кг. Считал себя здоровым, не обследовался, не лечился. Известных факторов риска кроме мужского пола нет.
Передний инфаркт. Спонтанный лизис, примерно через 2 часа от начала болей. Глобальная сократимость практически не нарушена. В остром периоде VF (реперфузионная). Других осложнений ИМ нет. Стандартная терапия. КАГ не проводилась, планировался стресс-тест.
С пятых суток - мелена, слабость. Рвоты не было. Прогрессирующее снижение HB за двое суток со 150 г/л до 7,2 г/л. Гастроскопия - признаки состоявшегося кровотечения. Фиксированный несмываемый сгусток на задней стенки луковицы 12-перстной кишки (видимо F2b). Слабость прошла, других клинических проявлений ЖКК нет. Антикоагулянты отменены.

Ваше мнение?

[yarter]

ИМХО,в этой ситуации имеет смысл выполнить КАГ перед тем как решать вопрос о прекращении двойной дезагрегантной терапии.С учетом того,что кровотечение уже состоялось и сгусток фиксированный.Не зная коронарной анатомии очень сложно обьективно оценить cardiovascular risks по отношению к gastrointestinal risks,да и вообще определиться тактически.

[thorn]

Сообщение от yarter

ИМХО,в этой ситуации имеет смысл выполнить КАГ перед тем как решать вопрос о прекращении двойной дезагрегантной терапии.

Зачем КАГ? На гемоглобине 7.2 его состояние было стабильным... Учитывая что "железок" у него еще нет, я бы прервался дней на 5 - 7 с клопи, оставив аспирин с PPI. Контроль эндоскопом. Далее по ситуации. Если пациент стабильный по коронарным делам, то после коррекции анемии и прочего (эрадикации HP например) - стресс-тест.

[yarter]

to thorn:

Зачем КАГ?

-Насколько я понял уважаемого dmblok,у пациента развился ОКС ПST,который закончился спонтанным лизисом окклюзирующего артерию сгустка.
Думаю,логично предположить,что тромб возник на субстрате - изьявленная бляшка.
Пока,все закончилось относительно благополучно - тромб лизировался спонтанно)
Но субстрат остался,следовательно вариант с повторным тромбозом и повторным ОКС ПST весьма вероятен.
-С учетом локализации,скорее всего ИЗА будет ПМЖА.
Если это будет поражение проксимального сегмента ПМЖА,то это уже совсем другая категория рисков и это еще один довод к необходимости знать характер поражения коронарного русла.
-гайды по реваскуляризации при ОКС,в пересмотре 2010 года,говорят "Рутинное безотлагательное ЧКВ показано после успешного фибринолизиса (разрешившиеся боль/дискомфорт в груди и подъемы сегмента ST) в пределах 24 час.I
A.".
Думаю,вариант с спонтанным тромболизисом также подчиняется этой логике.
Таким образом,ситуация в данном случае подчиняется правилу - "из двух зол выбирают нименьшую".
Выбрать обьективно наименьшую без данных КАГ мне представляется весьма затруднительным.
Все сказанное строго ИМХО

[thorn]

Сообщение от yarter

to thorn:С учетом локализации,скорее всего ИЗА будет ПМЖА.
Если это будет поражение проксимального сегмента ПМЖА,то это уже совсем другая категория рисков и это еще один довод к необходимости знать характер поражения коронарного русла.
-гайды по реваскуляризации при ОКС,в пересмотре 2010 года,говорят "Рутинное безотлагательное ЧКВ показано после успешного фибринолизиса (разрешившиеся боль/дискомфорт в груди и подъемы сегмента ST) в пределах 24 час.IA.".
Думаю,вариант с спонтанным тромболизисом также подчиняется этой логике.

Стоит отметить, что рекомендуемый интервал после фибринолизиса 3 - 24 часа. В нашем случае явно больше...
Сейчас пациент стабилен, вполне переносит серьезную анемию, лечим язву и анемию. Если вдруг ОКС - рядом cath lab...
Если же делаем КАГ, то предполагаем вмешательство. Это двойная терапия + антикоагуляция во время манипуляции (минимум). Сжигаем все мосты.

[dmblok]

Мне кажется, что эта тема как раз иллюстрация сложностей с набором доказательной базы.
Как справедливо замечено уважаемым Thorn, слишком много факторов, в конечном счете влияющие на результат, которые в совокупности трудно (если вообще возможно) учесть.

Я бы, при наличии квалифицированной эндоскопической лаборатории и неограниченных возможностей в коррекции анемии, оставил бы двойную дезагрегантную терапию.

PS Конечно имеет смысл воздержаться от ангиографии, по очевидным причинам. Если только неблагоприятное развитие событий не загонит в угол.

[oldangio]

Кстати, острое желудочно-кишечное кровотечение можно лечить эндоваскулярно, профилактически введем препараты для временной окклюзии (типа Gelitaspon) и делаем КАГ и пр.

[Abugov]

Сообщение от oldangio

Кстати, острое желудочно-кишечное кровотечение можно лечить эндоваскулярно, профилактически введем препараты для временной окклюзии (типа Gelitaspon) и делаем КАГ и пр.

Временная окклюзия на год 2-й ААГ?

[VIAlena]

1) Если нет эндоскопической лаборатории в принципе (только возможность перевести в х/о другого ЛПУ), в случае, если предполагается, что жкк состоялось - возобновить прием плавикса или отказаться от двойной антиагрегантной терапии в принципе?

Хорошо, что уже поднята эта тема. В продолжение хотелось представить несколько случаев, каково Ваше мнение по этому поводу?

1) Пример. Более благоприятный, чем следующий.
Больной, 52 лет, находился в ПИТ по поводу о. к/о передне-бокового ИМ, аневризма передней стенки ЛЖ, ФВ 29%, ЛГ, застойная пневмония. Уже после перевода в отделение, где-то на 15 сутки - кратковременно - тошнота, нарастание слабости. Hb 120 (ориент.исходное) - 110 - 90 -80 -75 г/л (на 2 сутки после эпизода слабости, перед переводом). При этом рвоты не было, милены не было. С подозрение на жкк переведен в х/о, со слов дежурного хирурга по телефону - "большая" язва желудка, состоявшееся жкк. Около недели лечился в х/о консервативно. Через недели 2 пришел к нам: ему даже не отдали нашу выписку, т.о. больной 2 нед. не принимал ни одного ЛП для лечения ИМ, ХСН (плюс - там же все- обследования, дз)
В данном случае из антиагрегантов оставили ему только плавикс. На Ваш взгляд, какое решение в подобной ситуации более верно?
2) В случае, если поступает больной с ОКС ПсТ, выясняется, предположим, что это ИМ на фоне жкк: не было рвоты, не было милены со слов больного и со слов родственников, Нb 47 г/л, в предыдущей выписке около 2 нед.назад - Hb 130 г/л (посл. госп-я по поводу прогрессирующей стенокардии, ПИКС, из антагр. получал препараты АСК). Около 4-5 дней назад были боли в животе, рвота тогда же и последний раз рвота за 2 дня до поступления (со слов - желуд.содержимым). АД стабильно с момента поступления 100/60 мм рт.ст., ЧСС 80/мин. Интенсивные загрудинные боли (в течение около 17-20 часов), несколько уменьшились после введения морфина ч/з 20 мин, но не купировались. В условиях, когда нет ФГС, какова была бы Ваша тактика - перевод в х/о с ЖКК для ФГС и лечения, или, учитывая, что, скороее всего, ЖКК уже состоялось и тактика д.б. консервативная - оставили бы в ПИТе и сами проводили переливание компонентов крови, лосек и т.п.?

[cactus1972]

Сообщение от VIAlena

1) Если нет эндоскопической лаборатории в принципе (только возможность перевести в х/о другого ЛПУ), в случае, если предполагается, что жкк состоялось - возобновить прием плавикса или отказаться от двойной антиагрегантной терапии в принципе?

2) В случае, если поступает больной с ОКС ПсТ, выясняется, предположим, что это ИМ на фоне жкк: не было рвоты, не было милены со слов больного и со слов родственников, Нb 47 г/л, в предыдущей выписке около 2 нед.назад - Hb 130 г/л (посл. госп-я по поводу прогрессирующей стенокардии, ПИКС, из антагр. получал препараты АСК). Около 4-5 дней назад были боли в животе, рвота тогда же и последний раз рвота за 2 дня до поступления (со слов - желуд.содержимым). АД стабильно с момента поступления 100/60 мм рт.ст., ЧСС 80/мин. Интенсивные загрудинные боли (в течение около 17-20 часов), несколько уменьшились после введения морфина ч/з 20 мин, но не купировались. В условиях, когда нет ФГС, какова была бы Ваша тактика - перевод в х/о с ЖКК для ФГС и лечения, или, учитывая, что, скороее всего, ЖКК уже состоялось и тактика д.б. консервативная - оставили бы в ПИТе и сами проводили переливание компонентов крови, лосек и т.п.?

На каком основании, не имея подтверждения по данным ФГДС, Вы утверждаете, что ЖКК состоялось и уже не продолжается? Отсутствие мелены и рвоты кофейной гущей? Динамика Нв? Это все косвенные признаки, визуализации источника кровотечения не было.

ИМХО, не проводить этому больному эндоскопическое исследование весьма рискованно. Вы не знаете ни источник кровотечения (кровоточащая язва? варикозные вены пищевода?), ни состоятельность гемостаза, а следовательно, не можете оценить риск рецидива и определиться с дальнейшей тактикой лечения.
Я не знаю всех возможностей Вашей больницы, но в данном случае мне кажется оптимальным перевод больного в реанимацию ЛПУ с хирургическим отделением и круглосуточной эндоскопической службой. ОИМ реаниматологи уж как-нибудь полечат совместно с кардиологами . А вот повторное массивное ЖКК может оказаться для него фатальным.

[VIAlena]

Согласна. Поэтому было принято решение о переводе. Однако деж. хирург того ЛПУ при согласовании перевода фактически отказался принимать его, мотивировав это тем, что ЖКК скорее всего состоялось и они будут лечить его консервативно, т.о. если мы его пришлем, то они его отправят обратно нам. Таким образом, пока они отказывались, все пришлось согласовывать на уровне зам.гл.вр., и когда о переводе было согласовано, больной уже стал нетранспортабельный. В итоге он находился с учетом реанимации 2 часа.

Т.о., я говорю, что ЖКК состоялось на основании вскрытия Язва желудка где-то 2 см, сост. ЖКК и передне-боковой инфаркт миокарда давностью около суток.
Т.о. теоретически, если ли бы мы его сразу перевели, то ему бы стало хуже по дороге и уже там они бы также ничего не смогли уже сделать...
Был до этого случай аналогичный, капали по дежурству кровь, а потом уже перевели в х/о, где подтвердили сост. ЖКК из язвы (ФГС), и через сутки обратно отправили к нам хотя там есть к/о с ПИТ.

В общем, конечно, вопрос действительно глупый, потому что все упирается в оснащенность.

[cactus1972]

Сообщение от VIAlena

...и когда о переводе было согласовано, больной уже стал нетранспортабельный. В итоге он находился с учетом реанимации 2 часа.

Т.о., я говорю, что ЖКК состоялось на основании вскрытия Язва желудка где-то 2 см, сост. ЖКК и передне-боковой инфаркт миокарда давностью около суток...

Скажите пожалуйста, в чем была причина ухудшения состояния больного? Вы писали, что состояние его было стабильным (раз уж Вы думали о переводе).
Причина смерти по данным вскрытия?
Интересует также более подробное описание источника кровотечения.

...Глупый вопрос...но все упирается в оснащенность.

В оснащенность и в организацию взаимодействия между службами.