Целесообразность прекращения применения аспирина и клопидогрела у больных с ЖКК

[VIAlena]

Он изначально был тяжелым, но гемодинамика была стабильной. У больного, как уже говорилось, боли за грудиной не были купированы до конца. Затем начало падать АД. Теоретически предполагалось, что из-за кровотечения. Не могу подробно описать источник,т.к. не умею этого делать. Результаты вскрытия были приведены выше. Со слов патанатома это язва не подострая, но и не остая, сост. жкк. В кишечнике черный кал. Честно говоря, не знаю, может ли патанатом утверждать, что непосредственно перед смертью не было к/т?

[cactus1972]

Сообщение от VIAlena

...Затем начало падать АД. Теоретически предполагалось, что из-за кровотечения. ...

Т.е. имел место рецидив кровотечения? Из невыявленного за почти сутки пребывания в стационаре источника и при отсутствии попыток эндоскопического гемостаза (если к таковому имелись показания)? Я ни в коей мере не осуждаю Ваших коллег по кардиоБИТу, Вы - заложники обстоятельств, но ситуация-то с точки зрения клинициста,
вопиющая

...Честно говоря, не знаю, может ли патанатом утверждать, что непосредственно перед смертью не было к/т?

Что такое к\т?

Результаты вскрытия были приведены выше.

Что сочли причиной смерти? Приведите полностью формулировку диагноза.

Не могу подробно описать источник,т.к. не умею этого делать. Со слов патанатома это язва не подострая, но и не остая, сост. жкк.

Не надо своими словами. В протоколе вскрытия и заключении патанатома что написано?

[VIAlena]

Пациент находился в стационаре до констатации смерти 2 часа. От момента, когда его завезли в приемный покой и на истории болезни было зафиксировано время, пока спустился деж.врач, принял больного и его доставили в ПИТ, затем описанное выше и 30 минут реанимационных мероприятий. То есть фактического времени чуть меньше 1,5 часов.
К/т - кровотечение.
Не читала протокол вскрытия, если подниму историю - напишу.
Конкретный случай - как пример: не буду повторяться, все основное уже написано. Опросив и осмотрев больного, выясняется, что, скорее всего, инфаркт развился на фоне желудочно-кишечного кровотечения (согласитель, падение гемоглобина со 130 до 47 у больного с ИБС, ПИКС - не удивительно, что развился ОИМ, боли дома терпел постоянные почти сутки), какова его давность, продолжается ли оно - четко сказать нельзя, по скудной клинике и учитывая, что гемодинамика в течение 20 минут, что находишься рядом с больным - стабильная, и дома было такое же давление, предполагается что возможно это уже состоявшееся жкк. Нет ФГДС под рукой. Теоретически, переводить сразу или сначала провести переливание компонентов крови, гемостат. терапию, предполагая, что больной может не доехать? В конкретной ситуации решение было принято, другое дело, что и перевести не успели, и лечение не помогло.

[Tim Hunter]

Многое зависит от того, как работает служба крови. Поскольку она работает в целом по стране довольно плохо, все цитированные выше гайдлайны следует корректировать в сторону увеличения гастроинтестинального риска.
Если служба крови работает так, как в Mass General, то с отменой антиагрегантов можно не париться.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Approximately 1 week into his hospitalization, he had received 55 units of packed red cells, 70 units of platelets, and 134 units of fresh-frozen plasma for severe coagulopathy and bleeding.

[cactus1972]

Сообщение от VIAlena

Пациент находился в стационаре до констатации смерти 2 часа. От момента, когда его завезли в приемный покой и на истории болезни было зафиксировано время, пока спустился деж.врач, принял больного и его доставили в ПИТ, затем описанное выше и 30 минут реанимационных мероприятий. То есть фактического времени чуть меньше 1,5 часов...

Сообщение от VIAlena

Интенсивные загрудинные боли (в течение около 17-20 часов), несколько уменьшились после введения морфина ч/з 20 мин, но не купировались...

Я-то поначалу решила, что больной эти 17-20 часов находился у Вас в БИТ, а не дома. Поэтому и возмущалась по поводу невозможности организовать проведение ФГДС в течение суток.

...Теоретически, переводить сразу или сначала провести переливание компонентов крови, гемостат. терапию, предполагая, что больной может не доехать?

Я думаю, эти два мероприятия (лечение и организация перевода) надо проводить одновременно.

Скажите пожалуйста, возможен ли вариант вызова эндоскопистов из другой больницы к Вам? Мне этот вариант представляется оптимальным. ФГДС на месте, определение дальнейшей тактики: если кровотечение продолжающееся или угроза рецидива высока - перевод в хирургическую реанимацию, если опасности рецидива по данным ФГДС нет - оставить на месте и проводить консервативную терапию. Правда, эндоскопический контроль через несколько дней все равно будет нужен.
НО - в случае принятия решения о переводе транспортабельность больного будете оценивать Вы и врач Скорой помощи. Перевод только бригадой БИТ.
Коллега, прошу понять меня правильно - столько вопросов в предыдущих постах я задала вовсе не из любопытства или желания в чем-то Вас уличить. Ситуация смерти больного, возможно, от неостановленного в стационаре ЖКК при невозможности выполнить ФГДС представляется, мягко говоря, неоднозначной. В случае разбирательства вопросы об организации диагностического процесса будут и к администрации, и к Вам. И уж если я, человек непредвзятый, нашла ошибки, то представьте, сколько таких ошибок сможет выявить эксперт.

[VIAlena]

Конечно, это проводилось одновременно. Просто если переливать кровь, сначало её нужно заказать на станции переливания, пока ее привезут - перевести получится быстрее, следовательно, нет смысла тратить время на это, если планируется перевод.
В конкретном случае в приезде эндоскописта также было отказано. На самом деле, это не всегда так. Обычно нормально переводим, без проблем. В данном случае это, наверное, было связано с нежеланием конкретной личности, поэтому пришлось действовать на уровне администрации. Последний раз по дежурству выезжал эндоскопист, но ту больную все равно пришлось переводить.

Сообщение от cactus1972

В случае разбирательства вопросы об организации диагностического процесса будут и к администрации, и к Вам.

Диагноз то клинически был поставлен, другое дело, что в идеальном варианте все должно быть под рукой, а не мытарства с тем, чтобы сначала договориться о переводе, потом со скоростью света писать переводной эпикриз - это занимает определенное время, а промедление в подобных случаях идет не на пользу больному. Опять же, это замечательно, когда в Москве все под рукой, читала темы здесь - возможности впечатляют. Но у нас по дежурству нет ни ФГС, ни ЭхоКГ, ни КТ, ни круглосуточной рентгеноперационной, только ЭКГ, рентген, из анализов - тропонин, общий ан.крови, глюкоза, креатинин (АЧТВ, правда, есть), и собственное клиническое мышление. Днем, конечно, дела обстоят лучше, но это всего 7 часов, а есть еще остальные 17. А насчет администрации - хорошо, если бы у кого-то были вопросы к администрации в связи с рядом организационных моментов, только их не возникает. А в конечном итоге будет виноват врач.

P.S. Спасибо за ответы, ни в коей мере не думала, что вопросы с целью уличить в чем-то. Хочется, будучи поставленным в определенные неблагоприятные условия, тем не менее, соответствовать определенному уровню, заданному в т.ч. достижениями современной науки. Однако иной раз в связи с рядом обстоятельств возникает вопрос - как, а в некоторых учреждения этот вопрос стоит еще более остро.