Обезболивание родов

[lovkii]

В последнее время, скептически отношусь к терапевтическому эффекту эпидуральной анестезии в отношении акушерской патологии и дискоординации, в частности. Есть другие методы и резоны.

Давно уже к этом склоняюсь и доказал своим акушерам, что эпидуральная аналгезия в родах - не панацея...

Эпидуральная анестезия - идеальный вариант платной услуги.

Да.

М-да...И где про такое показание написано? Ссылочку, пожалуйста, представьте

Это ж обязанность анестезиолога. А ссылочку найдёте в Ваших должностных обязанностях

[Mikhail05]

Сообщение от cactus1972

И заодно поясните - каковы критерии, по которым Вы будете судить, является болевой синдром жизнеугрожающим или можно еще потерпеть?

Если акушер-гинеколог настаивает на консервативном ведении родов у женщины с преэклампсией, а артериальная гипертензия не поддаётся коррекции гипотензивными средствами. При этом, наблюдается зависимость артериальной гипертензии от выраженности болевого синдрома. Предпочитаю проведение продлённой эпидуральной анестезии по медицинским показаниям. И это, считаю единственным исключением.
Альтернативность, даже, этой ситуации состоит в том, что последнее время, таких рожениц предпочитаем кесарить. В основном, используя СМА, а при тяжёлой преэклампсии - барбитуровый наркоз, иногда, с последущей ПЭА продолжительностью от одних до четырёх суток.
Для сторонников поголовного обезболивания родов методом ПЭА, есть и другие логичные возражения, касающиеся состояния плода в родах из-за динамики на фоне ЭА естественных морфиноподобных веществ в организме роженицы. Так, что. казалось бы, голословные утверждения неонатологов о том, что состояние детей, рождённых в условиях ЭА - "хуже", приобретают вид обоснованных.
Скажите, когда, в соответствии с требованиями, Вы объясняете женщине особенности и последствия ЭА, Вы говорите о том, что в её условиях нарушается природная ситуация профилактики болевого синдрома у плода на фоне болей у матери?
Считаю, что если в родах участвует опытный анестезиолог, плюсы и минусы этого метода уравновешивают друг друга. Стало быть, всему главой должно быть информированное согласие и желание роженицы и, логичнее, за плату.

[lovkii]

Сообщение от Mikhail05

Если акушер-гинеколог настаивает на консервативном ведении родов у женщины с преэклампсией, а артериальная гипертензия не поддаётся коррекции гипотензивными средствами. При этом, наблюдается зависимость артериальной гипертензии от выраженности болевого синдрома. Предпочитаю проведение продлённой эпидуральной анестезии по медицинским показаниям. И это, считаю единственным исключением.

Эта ситуация и является одним из абсолютных показаний к эпид-й аналгезии в родах.

[cactus1972]

Похоже, пора расставить точки над Ё

Сообщение от lovkii

...Это ж обязанность анестезиолога. А ссылочку найдёте в Ваших должностных обязанностях

Прежде чем пытаться ткнуть меня носом в должностные инструкции, разберитесь сначала, какую позицию Вы отстаиваете. Вы соглашаетесь с высказыванием Михаила, что ЭА у рожениц должна применяться избирательно, в зависимости от финансовой заинтересованности врача? Вы согласны с тем, что лишь ВЫРАЖЕННЫЙ болевой синдром является показанием к ЭА? Если так, что ни в моих, ни в чьих-либо должностных обязанностях не отмечена необходимость дифференцированного подхода к данному виду обезболивания в зависимости от интенсивности болей и, пардон, платежеспособности женщины.

Хорошая обзорная статья, специально для любителей "дифференцированного" подхода.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Pain relief alone is an adequate medical indication for administration of epidural analgesia during labor. The American College of Obstetricians and Gynecologists and the American Society of Anesthesiologists have collectively published the opinion that "maternal request is sufficient justification for pain relief during labor

А вот что ждет женщину, которой не производилось обезболивание в родах, т.к. болевой синдром не был жизнеугрожающим (подход, проповедуемый Михаилом)

Although severe pain is not life-threatening in healthy parturient women, it can have neuropsychological consequences. Postnatal depression may be more common when analgesia is not used, and pain during labor has been correlated with the development of post-traumatic stress disorder. In addition, one study suggested that the impairment of cognitive function in the postpartum period can be mitigated by the use of any form of intrapartum analgesia...

Да и мужья, присутствующие при родах, тоже чувствуют себя комфортнее, когда женщина рожает в условиях эпидурального обезболивания

...Men are also affected by severe labor pain. A survey of first-time fathers showed that the men whose partners received an epidural felt three times as helpful and involved during labor and delivery and had less anxiety and stress, as compared with men whose partners did not receive an epidural

Отсюда: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Сообщение от Mikhail05

...Для сторонников поголовного обезболивания родов методом ПЭА, есть и другие логичные возражения, касающиеся состояния плода в родах из-за динамики на фоне ЭА естественных морфиноподобных веществ в организме роженицы. Так, что. казалось бы, голословные утверждения неонатологов о том, что состояние детей, рождённых в условиях ЭА - "хуже", приобретают вид обоснованных..

Действительно, применение ЭА в родах влечет за собой ряд сложностей, как то - увеличение продолжительности второго периода родов, повышение частоты инструментального родоразрtшения per vaginam. Однако несомненным и необсуждаемым ее преимуществом является избавление женщины от боли.

Для ознакомления: обзор [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

...the studies/reviews analyzed indicate epidural analgesia as an effective means of pain relief during childbirth. The undisputed risks seem to be a longer labor, greater cost and higher chance of instrumented vaginal delivery, while the undisputed benefit found is effective pain relief.

Итак, я аргументировала свою позицию, опираясь не только на свое мнение и опыт, но и подтверждая свои мысли цитатами из уважаемых зарубежных источников. От Вас же пока не поступило ни одного тезиса, подкрепленного данными литературы. Ссылки на личный опыт, увы, не рассматриваются.

[Mikhail05]

Даже, если бы я Вам сказал, что не буду выполнять эпидуральную анестезию в родах за 1100$? Вы бы мне не поверили. И правильно бы сделали. При этом, мне безразлично, кто будет оплачивать (по закону) это пособие.
Это к вопросу о "зарубежных источниках".
Стыдно, право, не понимать разницы между 1100$ в США, 300 - 500$ в Москве и "спасибом" на перифирии.

[lovkii]

Сообщение от cactus1972

Прежде чем пытаться ткнуть меня носом в должностные инструкции, разберитесь сначала, какую позицию Вы отстаиваете. Вы соглашаетесь с высказыванием Михаила, что ЭА у рожениц должна применяться избирательно, в зависимости от финансовой заинтересованности врача? Вы согласны с тем, что лишь ВЫРАЖЕННЫЙ болевой синдром является показанием к ЭА? Если так, что ни в моих, ни в чьих-либо должностных обязанностях не отмечена необходимость дифференцированного подхода к данному виду обезболивания в зависимости от интенсивности болей и, пардон, платежеспособности женщины.

Ув. Кактус

Цитата:

Сообщение от Mikhail05

...Анестезиолог обязан обезболить, если болевой синдром угрожает жизни и нет приемлемой альтернативы ...

М-да...И где про такое показание написано? Ссылочку, пожалуйста, представьте И заодно поясните - каковы критерии, по которым Вы будете судить, является болевой синдром жизнеугрожающим или можно еще потерпеть

. Это по поводу должностных обязанностей

А обезболивание женщины в родах действительно должно применяться избирательно, дифференцированно (без кавычек)...назовите как хотите. Но избирательность эта должна быть основана на акушерской ситуации, выраженности болевого синдрома, отношение акушера к регионарной аналгезии и, естественно, желание самой женщины. К сожалению, очень актуальный аспект всего этого деяния (обезболивания родов), лежит в материальной базе/способности лечебного заведения.
Вы пробовали когда-нибудь провести всем женщинам, которые испытывают боль в родах, эпидуральное обезболивание? Я имею ввиду - всем абсолютно, кто испытывает болезненные схватки? Если пробовали, то мне интересно как на это реагировала администрация родильного дома И на сколько помогли представленные ссылки авторитетных авторов при перерасходе эпидуральных наборов, наропина и т.д.
Лично я нормально отношусь к эпидуральному обезболиванию родов, но если включить мозги и подойти к каждой женщине индивидуально (с учётов всех аспектов перечисленных выше), можно провести обезболивание первого периода иными, не менее эффективными, нейроаксилярными методиками. Здесь мне хотелось бы привести цитату уважаемых мною Е.Шифмана и Г.Филипповича из известной монографии: «Эпидуральная анальгезия – этосредство регуляции родовойдеятельности, а не бездумнаявойна с болевым синдромом допобедного конца и любойценой!» Хоть и давал себе слово - не читать русских книжек, но здесь что-то зацепило...
Поэтому удовлетворённость женщины обезболиванием (и мужчин тоже...иногда) достигаю только дифференцированным подходом к ситуации.
Вот...кратенько так...без ссылок, обозначил свою позицию
А ссылки действительно достойные, небезызвестные , спасибо...

Сообщение от Mikhail05

Даже, если бы я Вам сказал, что не буду выполнять эпидуральную анестезию в родах за 1100$? Вы бы мне не поверили. И правильно бы сделали. При этом, мне безразлично, кто будет оплачивать (по закону) это пособие.
Это к вопросу о "зарубежных источниках".
Стыдно, право, не понимать разницы между 1100$ в США, 300 - 500$ в Москве и "спасибом" на перифирии.

А кто Вам зарплату платит ? Или Вы за каждую выполненную процедуру (кроме епидуральной анестезии) выписываете отдельный счет на свое имя ? Лично я просто получаю зарплату (может быть немного отличную от Вашей), за то что в полной мере выполняю свои профессиональные обязанности (в которые в том числе входит и выполнение епидуральной анестезии беременным, практически в 99% случаев в режиме 24 часа 7 дней в неделю).

Сообщение от lovkii

Ув. Кактус
Здесь мне хотелось бы привести цитату уважаемых мною Е.Шифмана и Г.Филипповича из известной монографии: «Эпидуральная анальгезия – этосредство регуляции родовойдеятельности, а не бездумнаявойна с болевым синдромом допобедного конца и любойценой!»

Почему бы господам Шифману и Филиповичу, в подтверждение своих слов и научного ентузиазма ради самим не перенести какую-нибудь операцию, например аппендектомию или герниопластику совсем без анестезии ? Возможно их позиция в отношении епидуральной анестезии в родах немного бы смягчилась.

[lovkii]

Сообщение от zubarew

...Лично я просто получаю зарплату (может быть немного отличную от Вашей), за то что в полной мере выполняю свои профессиональные обязанности (в которые в том числе входит и выполнение епидуральной анестезии беременным, практически в 99% случаев в режиме 24 часа 7 дней в неделю).

Я и большинство моих коллег также в полной мере и добросовестно относятся к выполнению своих профессиональных обязанностей, в которых не звучит (и надеюсь не будет звучать) 100% эпидуральное обезболивание рожениц. А, наоборот, акцент делается на дифференцированный подход к каждой конкретной акушерской ситуации, итогом которой является рождение нормального ребёнка, без осложнений в родах (или эффективно купированых), а так же удовлетворённостью женщины родами и аналгезией.
P.S.Ни кого не хочу обидеть.

Почему бы господам Шифману и Филиповичу, в подтверждение своих слов и научного ентузиазма ради самим не перенести какую-нибудь операцию, например аппендектомию или герниопластику совсем без анестезии ? Возможно их позиция в отношении епидуральной анестезии в родах немного бы смягчилась.

В данном случае речь идёт о родах, которые в отличии от операции являются процессом физиологическим. И наша задача состоит в обеспечении безопасности и комфортности этого процесса, а не в "бездумном его обезболивании".

Сообщение от lovkii

В данном случае речь идёт о родах, которые в отличии от операции являются процессом физиологическим. И наша задача состоит в обеспечении безопасности и комфортности этого процесса, а не в "бездумном его обезболивании".

Очень характерно, что физиологичной и не требующей обезболивания боль в родах считают преимущественно мужчины. Многие женщины, с которыми я общался в России, которые рожали без эпидуральной анестезии, описывали боль в родах как худшую из тех, что им довелось пережить в жизни. Вот картинка из одной статьи с характерным названием, McGill pain questionnaire comparing pain scores for women in labor and those of patients in a general hospital pain clinic and emergency department for 20 conditions. (Redrawn from Melzack R: The myth of painless childbirth. The John J. Bonica Lecture. Pain 19:321-337, 1984.)

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Как видно, боль, по оценкам опрошенных, у рожавших ранее и нерожавших, психологически подготовенных весьма интенсивная и сравнима с "нефизиологическими" состоянями.

[lovkii]

Совершенно с Вами согласен в вопросе наличия и интенсивности болевого синдрома и шкала, которую привёл John J. Bonica, наглядное тому подтверждение (сам пользуюсь для демонстрации).
Но все мои потуги направлены не на отрицание аналгезии в родах вообще, а на сформированный культ эпидуральной аналгезии в родах, как единственное ("универсальное") и правильное средство для решения проблемы боли и лечения аномалий родовой деятельности.

[cactus1972]

Сообщение от lovkii

/...Но все мои потуги направлены не на отрицание аналгезии в родах вообще, а на сформированный культ эпидуральной аналгезии в родах, как единственное ("универсальное") и правильное средство для решения проблемы боли и лечения аномалий родовой деятельности.

Какой же альтернативный способ обезболивания Вы предлагаете? Обоснуйте Вашу позицию по этому вопросу.

[Dr. Vadim]

А правильное - это какое? Не эпидуральная анестезия? Потому что это стало делом принципа?
Отвергая - предлагай! У меня в браузере это уже 2-ая страница темы...

[lovkii]

Паравертебральная, интратекальная аналгезия в родах с адьювантами (или без). Пудентальная аналгезия в конце первого и на второй период родов, в купе (или без) с парацервикальной... Ну и тупое ширяние наркотиков никто не отменял (простите за сленг), хотя системно старюсь не пользоваться.
Самое главное, считают индивидуальный подход к каждой роженице (надоел, наверное, ужЕ Вам с этой фразой). Обязательно (отбросив все проффесиональные амбиции) продуктивный диалог с акушером, который ведёт роды у данной женщины, его видение акушерской ситуации, планы и перспективы на завершение родов.
Обязательно доброжелательная беседа с женщиной перед принятием решения об обезболивании с кратким, но доступным объяснением методики. Идельно - что б акушер стоял рядом или потом подтвердил слова анестезиолога.
Вообще, диалог с женщинами начинается задолго до родов, в том числе и об обезболивании - в рамках занятий по предродовой подготовке. Только проводимых не формально, а максимально продуктивно, планируя, что именно эта/эти женщины окажуться твоими пациентками...
Вот, как-то так...

[lovkii]

Сообщение от Dr. Vadim

А правильное - это какое? Не эпидуральная анестезия? Потому что это стало делом принципа?

Ни о каком принцине не может идти речи.
В понятие "правильное", я вкладываю то, что максимально практично в данной конкретной ситуации.
Например дискоординацию эпидуральная аналгезия не всегда вылечит, а паравертебральная всегда (почти)...Если же не исключается оперативное завершение родов, то эпидуральная аналгезия - метод выбора
Поэтому правильное - это разумное.

Сообщение от lovkii

Паравертебральная, интратекальная аналгезия в родах с адьювантами (или без). Пудентальная аналгезия в конце первого и на второй период родов, в купе (или без) с парацервикальной... Ну и тупое ширяние наркотиков никто не отменял (простите за сленг), хотя системно старюсь не пользоваться.
Самое главное, считают индивидуальный подход к каждой роженице (надоел, наверное, ужЕ Вам с этой фразой). Обязательно (отбросив все проффесиональные амбиции) продуктивный диалог с акушером, который ведёт роды у данной женщины, его видение акушерской ситуации, планы и перспективы на завершение родов.
Обязательно доброжелательная беседа с женщиной перед принятием решения об обезболивании с кратким, но доступным объяснением методики. Идельно - что б акушер стоял рядом или потом подтвердил слова анестезиолога.
Вообще, диалог с женщинами начинается задолго до родов, в том числе и об обезболивании - в рамках занятий по предродовой подготовке. Только проводимых не формально, а максимально продуктивно, планируя, что именно эта/эти женщины окажуться твоими пациентками...
Вот, как-то так...

Вы правы в том отношении, что сушествуют и альтернативные методы, о которых нужно помнить например в тех случаях, когда эпидуральная анестезия противопоказана. Есть например методика IV TCI с ремифентанилом и другие техники. Но все таки по соотношению эффективность/безопасность эпидуральная анестезия остается золотым стандартом для обезболивания родов во всем мире.