ЖКБ, гипербилирубинемия, проверка диагнозов и консультация.

[duhovnik]

Приветствую всех.
Меня зовут Дмитрий, вот хочу проконсультироваться. Вопросы после всех диагнозов.

Возраст - 27, рост - 176, вес - 88, группа крови O(I)Ph отрицательная, не курю, выпиваю редко и мало.
На гепатиты B, C, TTV обследовался полгода назад, как качественные, так и количественные показатели отрицательны.

Итак, начну пожалуй

Полтора года назад (в феврале 2010) почувствовал сильные боли в правом подребье. Пошел к терапевту. Результаты анализов следующие (проводились в апреле 2010). На тот момент мой вес был 98 кг.

УЗИ.
ПЕЧЕНЬ: правая доля - 136 мм, левая доля - 53,4 мм; контур ровный, четкий; эхогенность - повышенная; эхоструктура неоднородная диффузионо; внутрипеченочные протоки не расширены; сосудистый рисунок обеднен по периферии; очаговые образования не визуализируются.
ХОЛЕДОХ не расширен, 6 мм
ВОРОТНАЯ ВЕНЯ не расширена
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ визуализируется, размеры обычные 63,8 х 19,1, форма правильная, контур ровный четкий, стенки до 7 мм, просвет негомогенный, в просвете визуализируются гиперэхогенные образования в количестве 4-5 с окружающими тенями, размером 8-9 мм.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА визуализируется фрагментами, головка 20, тело 15, хвост фрагментами, контур ровный нечеткий,эхогенность повышенная, эхоструктура неоднородная диффузно.
Заключение УЗИ: УЗ-признаки холецистолитиаза, выраженных диффузных изменений в паренхиме печени и умеренных диф. измен. в паренхиме подж. железы.
ЭФГДС рефлюкс-эзофагит, признаки ГПОР
АНАЛИЗ КРОВИ (как дали так и переписываю, не могу расшифровать):
RBC - 4,35; MCV - 89,2; RDW% - 14,9; HCT - 38,8; PLT - 191; MPV - 7,8; WBC - 5,5; HGB - 139; MCH - 31,9; MCHC - 358; LYM - 1,6; GRAN - 3,5; MID - 0,4; LYM% - 30,4; GRA% - 64,7; MID% - 4,9

Поставили ЖКБ, наказали пить урсосан. Пропил 2 месяца, потом забросил. Сразу после поставноки диагноза записался в фитнес и за полгода похудет с 98 до 86 кг.

Осенью (в начале октября 2010) лег в больницу, т.к. сказали что желчный нужно удалять. В итоге пролежал неделю, удалять не стали из-за резкого возрастания уровня билирубина.
4 октября 2010 билирубин был 47,2 (прямой 4,1, непрямой 43,1), амилаза - 28, АСТ - 31, АЛТ - 40
5 октября билирубин 89,0 (прямой 6,7, непрямой 82,3), амилаза нет определяли, АСТ - 28, АЛТ - 38.
Заключение при выписке:
УЗИ: УЗ-признаки желчекаменной болезни, холецистолитиаза, гепатомегалии с диффузными изменениями в паренхиме печени, диффузных изменений в поджелудочной железе.
ЭФГДС: гастрит очаговой атрофией, недостаточность кардии пищевода, эзофагит с истончением слизистой, расширение вен пищевода 1 ст.
РХПГ: «отключенный» желчный пузырь, холедох не расширен, патологических образований не содержит
Терапевт: реактивный гепатит на фоне ЖКБ.
По лекарствам назначили гептрал (3 раза в день по 1 т. в теч. месяца), урсофальк (1 т./день в теч. мес), омез (20 мг 1 капс), церукал и креон перед едой.

Незадолго до больницы у меня кончился абонемент в фитнес, в ноябре я его востановил, но за 4 месяца набрал 7 кг. с 86 до 93 кг.

В начале марта 2011 пошел и снова сдал все анализы (в частной клинике, в поликлинеке были огромные очереди).
УЗИ.
ПЕЧЕНЬ: правая доля - 151, левая доля - 66; контур ровный; эхогенность - повышенная диффузно; сосудистый рисунок обычный.
ХОЛЕДОХ не расширен, 5 мм
ВОРОТНАЯ ВЕНЯ 11 мм
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ визуализируется, размеры обычные 80 х 21 мм, форма правильная, контур ровный четкий, стенки до 2 мм, просвет пузыря заполнен эхогенным содержимым, кроме того визуализируются мелкие (до 5 мм) конкременты.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА визуализируется фрагментами, головка 18, тело 14, хвост - 12 мм, контур ровный нечеткий,эхогенность б/о, эхоструктура однородная.
Заключние: УЗ-признаки диффузных изменений печени, хр. калькулезного холицестита («отключенный» желчный пузырь).
ЭФГДС: рефлюкс-эзофагит, недостаточность кардии, варикозное расширение вен пищевода, поверхностный гастр-дуоденит.
АНАЛИЗ КРОВИ: лейкоциты - 5,7 10Е9/L; Эритроциты 5,8 10E12/L; гемоглобин - 170 г/л, гематогрит - 49,8%; тромбоциты - 235 10Е9/L; палочкоядерные нейтрофилы - 7%; сегментоядерные нейтрофилы - 59%, элзинофилы - 6%, билирубин общий - 38,2 ммоль/л, билирубин прямой - 12,1; аланинаминотрансфераза - 58 ед/л; аспартатаминотрансфераза - 38, гамма-глютамилтрансфераза - 46; альбумин - 48,5; альбумин % - 59,1.
Назначили урсосан, карсил, ультоп.

После того как стал пить урсосан, в течении 2х недель раз 5-6 были колики. Испугался что камень может попасть в желчный проток и пить перестал. К этому времени мой вес снизился до 88 кг и остается таким до сих пор.

В конце мая - начале июня 2011 прошел обследование в гастро-СКАЛ, по результатам которого направили в больницу на удаление желчного пузыря. В течении нескольких дней, как и в октябре 2010, подскочил уровень билирубина, оперировать отказались.

Выписной эпикриз из больницы ниже.

14.0.2011 УЗИ органов брюшной полости. Свободной жидкости и ограниченных жидкостных скоплений в брюшной полости не обнаружено. Печень - расположена типично. Размеры ближе к средним, ПД - 140 мм, ЛД - 64х123 мм. Контуры четкие, ровные, края острые. Звукопроводимость снижена, эхогенность паренхимы выше средней, эхоструктура диффузно неоднородная. Сосудистый рисунок обычный. Собственные вены печени не расширены, проходимы. Внутрипеченочные желчные протоки не раширены. Холедох до 5 мм, гомогенный. Воротная веня - до 12 мм, проходима. Жулчный пузырь: обычной формы, средних размеров, стенки не утолщены, до 2 мм, просвет негомогенный за счет фиксированных к стенке в нижней трети пузыря эхогенных включений до 3-6 мм с акустическими тенями (конкременты?,полипы?). Поджелудочная железа средних размеров, с неровными, нечеткими контурами, повышенной эхогенности, диффузно неоднородной эхоструктуры. Вирсунгов проток не визуализируется. Селезенка средних размеров, 122х40 мм, с ровными и четкими контурами, однородной эхоструктурой, средней эхогенности. [...] УЗ-признаки негомогенного желчного пузыря (неподвижные конкременты?, полипы с вкраплением кальция?), диффузных изменений печени и поджелудочной железы.
[...]
Пациент поступил планово с диагнозом: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. В ходе лабораторно-инструментального обследования обнаружена гипербилирубинемия (49,8 мкмоль/л) за счет непрямой фракции (36,5 мкмоль/л), по результатам УЗИ БП: признаки негомогенного желч.п. (неподвижные конкременты?, полипы с вкраплением кальция?). При динамическом наблюдении: сонологическая картина без перемен, нарастание билирубина в крови (с 49,8 до 71,7 мкмоль/л; непрямой фракции с 36,5 до 61,9 мкмоль/л), цитолиз (АЛТ 64, АСТ 39 ед. л). Учитывая отсутствие механического характера желтухи рекомендовано динамическое наблюдение в условиях гастро-СКАЛ и лечение с целью уточнения диагноза и нормализации биохимических показателей крови.


На данный момент пью урсосан по 4 капс на ночь, после 7 часов не ем, стараюсь придерживаться диеты (сладкое и жирное только утром или днем, вечером исключено). Спортом занимаюсь, как правило это час ходьбы в горку со скоростью 7-7,5 км/ч, разминка, подтягивания, спина, в общем без фанатизма. Колики бывают, но не так часто и в последнее время острота их снизилась. Полгода назад разогнуться не мог вообще пару часов, а уснуть удавалось только через 4-5 часов после первого приступа. Сейчас же пары тройки часов хватает что бы они прошли.

И собственно вопросы.
1. Что со мной происходит? На синдром Жильбера похоже, но синдромы не те. Где то шалит биохимия, но где и из-за чего я не понимаю (я знаю что вопрос риторический, но все же)?
2. Стоит ли лечить печень при моих показателях? Можно ли использовать гептрал? Не помешают ли гептрал и урсосан друг другу.
3. В диагнозе пишут что у меня «отключенный» желчный пузырь. В противопоказаниях урсосана идет именно отключенный ж.п. Терапевт мне говорит что урсосан все равно будет действовать. Стоит ли продолжать пить урсосан? Или он в данном моменте как мертвому припарки?
4. Можно ли от камней избавиться без операции? Пузырь все равно жалко
5. Хотелось бы узнать ваши мнения на ситуацию. Если нужна будет доп.информация - спрашивайте. Часть напишу по тем анализам что у меня есть. Через недельку - две снова пойду на анализы по биохимии.

Спасибо большое.

[Geka73]

Пузырь не жалко!
Оперироваться необходимо в любом случае.
Во время холецистэктомии возможно выполнение биопсии печени.
Наиболее вероятная причина желтухи все таки ЖКБ.
Настораживает наличие варикозно расширенных вен пищевода - это признак портальной гипертензии. Какие размеры селезенки по УЗИ?

[duhovnik]

Спасибо за ответ. Но 2 раза ложился и два раза подскакивал билирубин. Смысл ложиться 3й раз если он снова подскочит и меня снова отправят домой.
Диагнозы по ЭФГДС написаны выше. УЗИ селезенки ниже.

23.04.2010
Селезенка обычных размеров, эхоструктура без особенностей

28.02.2011
Селезенка незначительно увеличена 13,0 х 5,4 см; контуры ровные, четкие; эзогенность б/о; площадь = 70,30 см^2

30.05.2011
Селезенка - средних размеров, контуры ровные, паренхима средней эхогенности однородной эхоструктуры. Селезеночная вена не расширена.

14.06.2011
Селезенка средних размеров, 122х40 мм, с ровными и четкими контурами, однородной эхоструктурой, средней эхогенности.

05.07.2011
Размеры 126 х 66 мм, площадь = 83 см^2 (N до 50 см^2). Контуры ровные, эхогенность б/о, очаговых изменений нет, селезеночная вена на вдохе до 7 мм.

[Geka73]

Вам необходимо обследоваться и "добиться" диагноза, объясняющего желтуху, амбулаторно или стационарно- зависит от ваших конкретных условий. Вероятно и, к сожалению, условия работы по стандартам ОМС не дают возможности лечащим врачам дообследовать Вас в рамках госпитализации для плановой холецистэктомии. Обратитесь к гастроэнтерологу поликлиники (т.к. механический характер желтухи исключен данными ЭРПХГ) именно с целью обследования по поводу гипербилирубинемии. В любом случае, после объяснения причины желтухи, Вам показана холецистэктомия. На имеющемся этапе обследования чем то помочь заочно в рамках форума не получится.

[STc]

Гипербилирубинемия - с вероятностью крайне высокой - сондром Жильбера - соотношение прямой и непрямой фракции невозможное для механической желтухи и экзотически маловероятное для желтухи при гепатитах. Повышение трансаминаз может быть обусловлено неалкогольным стеатогепатитом - учитывая некоторый избыток веса и значительные его колебания, это провоцирует стеатогепатит, слежует смотреть не только АСТ и АЛТ, а также ГГТ и ЩФ. Для исключение синдрома перегрузки железом - исследовать ферритин. Варикозные вены пищевода - единственное, что настораживает в этой истории, но асцита нет, портальная вена не расширена, селезенка не увеличена - а есть ли расширение? Расширение первой степени - это очень зыбко есть-нет.
Гипербилирубинемия такой степени не может быть противопоказанием к даже к плановой операции, это фантазии докторов. Функция печении сохранна (альбумин в норме) - риск не повышен. Показания к операции - приступы билиарной боли в анамнезе, и, как справедливо было замечено, при холецитэктомии можно сделать биопсию печени+визуальный ее осмотр - это самый точный на сегодня метод диагностики возможного цирроза.

[duhovnik]

Спасибо большое за ответы.
Но чем можно объяснить резкое повышение уровня билирубина перед операцией? Голоданием (анализы, подготовка и т.д.)?

Мама говорила что я даже при рождении был очень желтым и что у меня тогда уже подозревали желтуху. Слава богу не подтвердилось. Да и сейчас я при достаточно светлокожих родителях довольно таки смуглый.

Как бы удалять желчный пузырь надо, сам понимаю, но может есть другие способы застойную желчь убрать из Ж.П.?

[Dr.Vad]

Желчнокаменная болезнь с молодых лет и повышение билирубина могут быть следствием носительства гемоглобинопатии/талассемии, которые нередко встречаются на Кавказе и смежных областях, рекомендую сделать определение ретикулоцитов, электрофорез гемоглобина, также может пригодиться определение кобаламина и фолиевой для исключения субклинич. дефицита этих витаминов

[duhovnik]

Вадим Валерьевич, я русский
Мама из Липецка, папа из Первоуральска (то под Екатеринбургом), 20 лет прожил в Первоуральске и вот только 7 лет тут в Краснодаре живу.
Но спасибо вам за ответ, я через недельку сделаю и эти анализы.

[STc]

Сообщение от duhovnik

Спасибо большое за ответы.
Но чем можно объяснить резкое повышение уровня билирубина перед операцией? Голоданием (анализы, подготовка и т.д.)?

Как бы удалять желчный пузырь надо, сам понимаю, но может есть другие способы застойную желчь убрать из Ж.П.?

Да, голодание, а особенно недостаточный водный баланс. Если хорошо попить и пописать, билирубин снизится.
Других способов с ж.п. не существует.