Болезнь Пертеса у 4 летнего мальчика.

[andreverchovsky]

Уважаемые коллеги! В нашем отделении лечится мальчи 4 лет с диагнозом: правосторонняя болезнь Пертеса. Месяц назад был наложен дистракционный спице - стержневой аппарат на крыло подвздошной кости и дистальный отдел бедра с целью разгрузки пр. т/б сустава. По истечении 2х недель нагноилась тазовая часть аппарата, снята. В дальнейшем в течении 2х недель производилось вытяжение за кольцо в дистальном отделе бедра. Спицы нагноились (чего и следовало ожидать), оставшаяся часть снята. Процесс находится во II - III ст.
Вопрос - что делать дальше?
Заранее спасибо за ответы.
Заместитель директора ТОО "Клиника хирургии суставов"
Верховский А.П.

[DrOleg]

Сообщение от andreverchovsky

Спицы нагноились (чего и следовало ожидать),

А почему этого следовало ожидать??

[Alex Artemiev]

Наложите вытяжение.

[andreverchovsky]

Сообщение от DrOleg

А почему этого следовало ожидать??

Потому что одно кольцо, фиксированное на 2х спицах не обеспечивает жесткой фиксации, особенно при манипуляциях им, спицы, колеблясь, травмируют мягкие ткани, вызывая воспаление, в последующем нагнаиваясь. Пример: если при наложении аппарата не обеспечить жесткой фиксации, практически всегда наступает нагноение.

[andreverchovsky]

Сообщение от Alex Artemiev

Наложите вытяжение.

Как лучше это сделать - скобой или лейкопластырное?
Или достаточно обеспечить длительный покой (ребенок весит 13 кг)?

[jhsld]

Уважаемый Верховский А.П!

Я думаю многим бы было интересно увидеть рентгеновские снимки больного (прямая и по Лауэнштейну) и определить размеры и локализацию очага некроза.

У больных с тотальным (группа IV – 100%) и субтотальным (группа IV – 75%) поражением эпифиза (по классификации Catterall (1971)), в ходе патологического процесса формируется грубая деформация головки бедра, обусловленная вовлечением в очаг некроза латерального сегмента эпифиза, нарушающая конгруэнтность и стабильность тазобедренного сустава. Последняя в большей степени нарушается за счет экструзии деформированной головки бедра за пределы ацетабулярного свода и в меньшей – за счет изменения пространственного положения вертлужной впадины и шейки бедра.

рис


Причинами неудовлетворительных исходов и длительных сроков лечения болезни Пертеса с тотальным и субтотальным поражением эпифиза являются использование неадекватных оперативных методик, не обеспечивающих центрацию (полное погружение) головки бедра в вертлужной впадине, и отказ от хирургического вмешательства в пользу консервативного лечения, не предусматривающего центрацию в тазобедренном суставе.

При наличии возможности адекватной коррекции положения головки бедра в вертлужной впадине только за счет уменьшения шеечно-диафизарного угла и (или) угла антеторсии показана корригирующая медиализирующая остеотомия бедра, при отсутствии такой возможности – околосуставная остеотомия таза в сочетании с медиализирующей укорачивающей остеотомией бедра.
Эффекты:
- центрация ГБ
- декомпрессия и обеспечение венозного оттока
- стимуляция репаративного процесса.
- сокращение сроков лечения.


Показаниями к выполнению околосуставных остеотомий таза являются случаи болезни Пертеса в стадиях импрессионного перелома, фрагментации и восстановления с имеющимся или ожидаемым тотальным и субтотальным поражением эпифиза у детей в возрасте от 3 до 14 лет; в возрасте 8 лет и младше показана подвздошная (операция Salter) остеотомия таза, детям в возрасте старше 8 лет при наличии рентгенологических признаков открытого лонно-седалищного синхондроза – лонно-подвздошная (двойная) остеотомия таза, а после закрытия последнего – лонно-подвздошно-седалищная (тройная) остеотомия таза.

PS

В случаях, когда имеются противопоказания к хирургическим вмешательствам большого объёма или хирург-ортопед не владеет техникой их выполнения, целесообразно наложение гипсовой повязки-распорки на коленные суставы в положении отведения и внутренней ротации бедер, обеспечивающем степень костного покрытия головки не менее единицы, и, по возможности, выполнение меньшего по объёму стимулирующего вмешательства (фенестрация и туннелизация шейки бедра).


Так., вкратце.

[andreverchovsky]

Уважаемый jhsld!

Большое спасибо за емкий ответ. Представляю снимки (извиняюсь за качество), нашел только прямую проекцию. На мой взгляд в этом случае ситуация несколько легче, чем на представленных Вами рентгенограммах.
Очень интересно узнать мнение коллег!

[jhsld]

Уважаемый Верховский А.П!

К сожалению, представленные рентгенограммы неудовлетворительного качества. Можно только сказать, что поражение составляет примерно 75% и не исключено вовлечение в процесс оставшегося латерального сегмента эпифиза в дальнейшем.
При болезни Пертеса, важна рентгенография показывающая структуру костной ткани, и опять же – минимум в 2 проекциях. Для визуализации хрящевой модели головки бедра и впадины, особенно у 4-х летнего ребенка, показано артрографическое (контрастное) исследование сустава. Выполняются снимки в функциональных положениях, по которым моделируется соотношение в суставе после операции. Это на данном этапе, считаю минимальным объёмом исследований.
Моё мнение – необходимо реконструктивное вмешательство.

Послушаем других участников.

[andreverchovsky]

Сообщение от jhsld

Моё мнение – необходимо реконструктивное вмешательство.

Уважаемый jhsld! Еще раз спасибо за консультацию! Вы помогли принять правильное решение.
Мы направляем пациента в крупный профильный институт (НИИТО г. Курган), возместив потраченные на лечение средства.