Вопросы коллегам

[Korzun]

Сообщение от BMB

Уважаемые коллеги, прошу совета. Девушке 24 лет собираются делать лапароскопию с диагностической целью, как-то это связано с поиском причин бесплодия, вроде бы планируют смотреть "в районе" маточных труб. Но развернули ее из-за частых наджелудочковых экстрасистол, по ЭКГ было 4 или 5, в остальном ЭКГ без особенностей, ЭХОКГ так же совершенно без отклонений, жалоб у девушки никаких, физическую нагрузку переносит нормально, синкопе не было, наследственность по ВСС не отягощена. По холтеру 14 тысяч наджелудочковых экстрасистол, есть эпизоды аллоритмии - бигеминия, тригеминия. Я назначил беталок зок, панангин перорально, и написал, что не вижу противопоказаний к вмешательству, анестезиолог со мной не согласен, требует "уберите экстрасистолы, тогда возьму ее в операционную" Я не хочу давать ей антиаритмические препараты, как мне убедить анестезиолога? Или я все-таки не прав?

Беталок - это антиаритмик 2 класса и лучшее средство любой периоперационной профилактики.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Убирать все экстрасистолы бессмысленно и даже опасно.
А панангин - это уже лишнее.

[BMB]

Уважаемые коллеги, у меня снова вопрос В European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice 2012 г.:
"Priorities
The higher the risk the greater the benefit from preventive efforts,
which guides the following priorities:
Very high risk
Subjects with any of the following:

• Documented CVD by invasive or non-invasive testing (such as coronary angiography, nuclear imaging, stress echocardiography, carotid plaque on ultrasound), previous myocardial infarction, ACS, coronary revascularization (PCI, CABG), and other arterial revascularization procedures, ischaemic stroke, peripheral artery disease (PAD)"

(выделение мое)
Стоит ли это понимать так, что пациент с любой, в том числе не значимой гемодинамически а/с бляшкой в сонной артерии попадает в категорию очень высокого риска, или это верно только в отношении пациентов с ишемическим ОНМК/ТИА в анамнезе?
И еще, как говорится, до кучи - в этом же гайдлайне встретилось словосочетание subclinical CVD - это что? Безболевая ишемия на тестировании например?

[Chevychelov]

1. Пациент с любой, в том числе не значимой гемодинамически а/с бляшкой в сонной артерии попадает в категорию очень высокого риска

2. Пациент с не значимой гемодинамически а/с бляшкой и есть subclinical CVD

[Dr_Bomgard]

Сообщение от BMB

Стоит ли это понимать так, что пациент с любой, в том числе не значимой гемодинамически а/с бляшкой в сонной артерии попадает в категорию очень высокого риска, или это верно только в отношении пациентов с ишемическим ОНМК/ТИА в анамнезе?

Возможно, Вас смущает, что в стратификации риска при гипертонической болезни а/б - это поражение органов-мишеней и сама по себе не означает очень высокий риск. Здесь речь об очень высоком риске смерти от CVD, а не их развития.

[BMB]

Сообщение от Chevychelov

1. Пациент с любой, в том числе не значимой гемодинамически а/с бляшкой в сонной артерии попадает в категорию очень высокого риска

2. Пациент с не значимой гемодинамически а/с бляшкой и есть subclinical CVD

Тогда, если я правильно понимаю, раз пациент очень высокого риска - целевой уровень ЛПНП менее 1,8 ммоль/л, и это значит назначение статинов большинству пациентов с бессимптомным атеросклерозом сонных артерий, причем независимо от уровня риска по SCORE? Я в общем-то "зацепился" за это место в гайде, вспомнив недавнюю дискуссию в ветке "профилактическое назначение лекарств", правда там в основном шла речь о доклиническом атеросклерозе коронарных артерий. Но разве локализация атеросклероза в коронарных артериях является как-то принципиально менее угрожающей, чем в сонных?

Сообщение от Dr_Bomgard

Возможно, Вас смущает, что в стратификации риска при гипертонической болезни а/б - это поражение органов-мишеней и сама по себе не означает очень высокий риск. Здесь речь об очень высоком риске смерти от CVD, а не их развития.

Честно говоря, о стратификации риска при ГБ в этом контексте не думал. Но как-то вот сразу, с ходу в голове не укладывается как это - риск развития CVD ниже (просто высокий), чем риск смерти от CVD (очень высокий)

[Dr_Bomgard]

Сообщение от BMB

Честно говоря, о стратификации риска при ГБ в этом контексте не думал. Но как-то вот сразу, с ходу в голове не укладывается как это - риск развития CVD ниже (просто высокий), чем риск смерти от CVD (очень высокий)

Здесь нет противоречия, если обратиться к цифрам. Высокий риск развития CVD - это 20-30% заболевших за 10 лет. Очень высокий риск смерти от CVD - это больше 10% умерших за 10 лет.

[Chevychelov]

Сообщение от BMB

Тогда, если я правильно понимаю, раз пациент очень высокого риска - целевой уровень ЛПНП менее 1,8 ммоль/л, и это значит назначение статинов большинству пациентов с бессимптомным атеросклерозом сонных артерий, причем независимо от уровня риска по SCORE? Я в общем-то "зацепился" за это место в гайде, вспомнив недавнюю дискуссию в ветке "профилактическое назначение лекарств", правда там в основном шла речь о доклиническом атеросклерозе коронарных артерий. Но разве локализация атеросклероза в коронарных артериях является как-то принципиально менее угрожающей, чем в сонных?


Честно говоря, о стратификации риска при ГБ в этом контексте не думал. Но как-то вот сразу, с ходу в голове не укладывается как это - риск развития CVD ниже (просто высокий), чем риск смерти от CVD (очень высокий)

1. Надо отличать стратификацию риска пациента от диагностики и лечения больного. Если каким-то образом выявляются бляшки (любые) в сосудах, то мы имеем заболевание (равносильно - очень высокий риск) и SCORE уже не надо, а надо лечить больного по тем правилам, что указаны в руководствах. Почему Вы выделяете в фразе
Documented CVD by invasive or non-invasive testing (such as coronary angiography, nuclear imaging, stress echocardiography, carotid plaque on ultrasound), previous myocardial infarction, ACS, coronary revascularization (PCI, CABG), and other arterial revascularization procedures, ischaemic stroke, peripheral artery disease (PAD) только carotid plaque on ultrasound. Просто мы не можем обычным ультразвуком увидеть бляшки в коронарах, а только коронарографией. А разницы в риске между субклиническими бляшками в коронарах и каротидах нет.
2. Звбейте на органы мишени и риск при АГ. Лечите АГ и сопутствующие болезни.

[Tuu-Tikki]

Извините пожалуйста, я снова спрошу про ЭКГ.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Анамнез в желтом, если можно.

[Gilarov]

Думаете, есть дельта во II и в v5? Возможно вполне. Я бы на 50 переснял.

[Gilarov]

К вопросу о бессимптомном WPW... [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[beytars]

Сообщение от Tuu-Tikki

Извините пожалуйста, я снова спрошу про ЭКГ.
Анамнез в желтом, если можно.

Как-то, мне кажется, не тянет на дельту.
ЗЫ. Крик души. Как же достали эти фотохостинги. Невозможно посмотреть ничего. Сплошная реклама, всплывающие картинки, полупорнография, закрывающие собой необходимую картинку. Приходится полуукрадкой на работе или дома смотреть выложенные туда ЭКГ, чтобы не травмировать психику коллег и детей)))))

К вопросу о бессимптомном WPW..

Михаил Юрьевич, Вы третий, кто выложил эту ссылку за последние несколько дней

[Tuu-Tikki]

По поводу пациентки, о которой спрашивала последней - да, пересняла и дельты действительно нет.
По поводу фотохостингов - а надо использовать правильные браузеры, с возможностью блокировки рекламы, всплывающей фигни, флеша и т.п.

[BMB]

Уважаемые коллеги, имеет ли какой-то смысл в РЧА истмус-зависимого трепетания предсердий, если синусового ритма с высокой вероятностью все равно не будет - после РЧА трепетания наверняка будет постоянная фибрилляция предсердий. Пациенту коллеги с 2010 г. ставят диагноз ДКМП, сейчас по ЭХОКГ кардиомегалия (ЛП 5,8 см., КДР ЛЖ 6,8 см., ФВ 43%, митральная недостаточность III ст., ПЖ 3,4 см., трикуспидальная недостаточность II ст. СДЛА 56 мм. рт ст.) По серии пленок трепетание с 2010 г., когда и поступил впервые в стационар с декомпенсацией СН. Несколько раз с тех пор на ЧПСП переводили в фибрилляцию предсердий, снова возвращался в трепетание. По выписке из стационара от мая сего года - уредили чсс по желудочкам примерно до 70 - 80 в мин. (что подтверждено ЭКГ), но вчера на амбулаторном осмотре на той же терапии чсс 120 - 130 (неритмированная форма). С одной стороны, вроде бы при ТП все-таки есть предсердный вклад в систолу, с другой стороны контролировать чсс на фибрилляции предсердий обычно получается лучше.

[angio]

смысл - в контроле ритма (ИМХО), а соответственно компенсации ХСН и качества жизни.

[tourunov]

смысл видимо есть, т.к. высокая ЧСС при трепетании вносит свой вклад в СН, а при ФП ЧСС будет легче контролировать...