|
#1
07.08.2012, 17:47
|
|||
|
|||
|
Необходимомть ТЛТ после спонтанной реперфузии
Здравствуйте, уважаемые коллеги! Вопрос у меня следующего плана. Отмечу сразу, что по образованию - я не кардиолог. Но наличие в семье двух "спиногрызов", заставляет подрабатывать на скорой. Недавно столкнулся со следующей ситуацией. Выезжаю на вызов к бабушке 64 лет с передне-перегородочным ИМ с подъемом ST. По всем показаниям больная подходит для ТЛТ. Работаю вдвоем с девчушкой-фельдшером, которая только после училища. Прошу ее ввести больной морфин и 5000 ЕД гепарина. Сам в этот момент собираю инфузомат с тромболитиком. Оказалось, что для моей Людочки - 5000ЕД = 50 мл. Вобщем, пока я налаживал аппаратуру, Людочка ввела бабушке все 50 мл гепарина в/в (все, что было в укладке). По началу, честно, меня посетил ступор. Решил подождать, что будет дальше. А дальше - приблизительно через 20-30 минут все ST вернулись на изолинию. Я, естественно, никакой ТЛТ проводить не стал, отвез бабушку с тем, что есть в стационар. Но в приемном отделении выслушал от врача, что, оказывается, моя тактика была не верна, и несмотря на это, ТЛТ нужно было проводить. Зачем, он толком мне объяснить не смог.
Вот я тут и хочу спросить у знающих коллег - зачем нужно проведение ТЛТ, если и так произошла реперфузия (да еще с учетом огромной дозы введенного гепарина)? Заранее благодарен за просвещение. 
|
|
#2
07.08.2012, 19:45
|
||||
|
||||
|
Вы правильно сделали, что не стали вводить тромболитик - и потому, что были признаки реперфузии, и из-за передозировки гепарина. Врач стационара был не прав.
Что касается как таковой передозировки гепарина - я бы ОБЯЗАТЕЛЬНО инактивировала бы его протамином. Вероятность тяжелых геморрагических осложнений, в том числе инсульта, при этом очень велика... P.S. Будьте осторожны с назначениями, выполняемыми неопытными сестрами. Эдак, например, в следующий раз она введет 4 кубика инсулина вместо 4 ЕД  .
|
|
#3
07.08.2012, 20:48
|
|||
|
|||
|
Спасибо, Анна Евгеньевна, за то, что поддержали меня. Протамина, к сожалению, на скорой нет, инсулина тоже (но это - к счастью).
Да, вот так и бывает, просто не успеваешь уследить за всем, особенно с неопытными медсестрами. Спасибо большое еще раз за ответ!
|
|
#4
07.08.2012, 20:54
|
||||
|
||||
|
Странная история, более похожая на анекдот. Что уж у нас совсем так плохо на переднем фронте... Мне представляется что врачи "неотложки" самые подготовленные и профессиональные, и причем здесь этот анекдот с молодой дамой-девчушкой (!?), да и бабушкой женщину 64 лет я бы не называл. Странно все-таки...
|
|
#7
07.08.2012, 21:12
|
||||
|
||||
|
Помнится, на Сольвее в свое время было обсуждение лечения ИМ мегадозами гепарина, даже попадались ссылки где применяли 50-100 тыс. гепарина в сутки...
болюсное введение 300 ЕД/кг веса (до 36 тыс. ЕД) было тестировано в Голландии как вариант лечения перед первичной ангиопластикой и найдено безопасным: J Am Coll Cardiol. 1998 Feb;31(2):289-93. High dose bolus heparin as initial therapy before primary angioplasty for acute myocardial infarction: results of the Heparin in Early Patency (HEAP) pilot study. подозреваю, что родной гепарин все же слабоват и вряд ли 5000 тыс ЕД/мл, заявленных на упаковке, соответствуют международным 5 тыс. ЕД, поэтому пациентка пережила введение 250 тыс. единиц без всяких осложнений
|
|
|
|
#8
07.08.2012, 21:21
|
||||
|
||||
|
Ох, Вадим Валерьевич, не все так однозначно с российским гепарином. Он ведь то в лес (слабый), то по дрова (черезчур сильный).
У нас был когда-то брынцаловский - складывалось впечатление, что он раза в 2 сильнее заявленного на упаковке. P.S. И насчет осложнений я бы не была столь оптимистична - по-хорошему, надо бы про это узнать в той больничке, куда даму сгрузили.
|
|
#9
07.08.2012, 21:38
|
|||
|
|||
|
Сопроводительный лист вернется - узнаем, обязательно напишу. Мне в той ситуации непонятно было, почему кардиолог все таки был за проведение еще и ТЛТ в догонку (даже, если к примеру, не брать факт гепарина, а взять только факт спонтанного тромболизиса)? У вас, у кардиологов, какие-то на этот счет свои разработки есть?
|
|
#10
07.08.2012, 21:43
|
||||
|
||||
|
Анна Евгеньевна, согласен, что родной препарат малопредсказуем... осложнения имел ввиду в виде кровотечений - если их сразу нет или ближайшие часы, то потом навряд ли - однократно-болюсный гепарин быстро выводится: напр. после 400 ЕД/кг половина дозы остается через 2.5 ч:
...аpparent biological half-life of heparin increases from ≈30 minutes after an IV bolus of 25 U/kg to 60 minutes with an IV bolus of 100 U/kg and 150 minutes with a bolus of 400 U/kg. Guide to Anticoagulant Therapy: Heparin [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] полагаю, что в острофазовый период его кинетика еще быстрее...
|
|
#12
08.08.2012, 06:58
|
||||
|
||||
|
Элиминируется он относительно быстро, но не настолько, чтобы не успеть вызвать неприятностей.
Действительно, период полувыведения составляет примерно 2,5-3 часа. Но чувствительность к гепарину бывает разной, попадаются иногда пациенты, у которых снижение антикоагулянтного действия заметно замедленно. Я это говорю из личного опыта постоянной работы с гепарином российского производства в условиях рентгеноперационной. Бывают случаи, когда после совершенно нормального гемостаза возникает отсроченное на 3-4 часа кровотечение из места пункции, измеряется АЧТВ и выясняется, что оно больше 3 минут. В то время как рассчитываем мы в это время на снижение его менее 70 сек...
|
|
#13
08.08.2012, 07:54
|
|||
|
|||
|
Анна Евгеньевна, извините за настойчивость, я немного повторюсь: Мне в той ситуации непонятно было, почему кардиолог все таки был за проведение еще и ТЛТ в догонку (даже, если к примеру, не брать факт гепарина, а взять только факт спонтанного тромболизиса)? У вас, у кардиологов, какие-то на этот счет свои разработки есть? Что-то новое намечается?
|
|
#14
08.08.2012, 18:12
|
|||
|
|||
|
Цитата:
 вопрос в другом - когда поднимется опять встречный вопрос! но вот ждать, после такой дозы гепарина, что будет в течение 20-30 минут не страшно? женщина могла и тогось....схлопнуться! на переднем то с подъемом.
|
Линейный вид
