синдром кубитального канала

[Golosa]

Сообщение от Balalaykin

Попробуйте найти врача-невролога или врача-травматолога, владеющего техникой медикаментозных блокад. Введение некоторых препаратов в область кубитального канала, особенно если причина -травматизация этой области при выполнении определенных видов работ, существено уменьшает отек в этой области и в сочетании с охранительным режимом помогает на время решить эту проблему.

Про медикаментозные блокады при синдроме кубитального канала где-то в серьезных книжках написано или это Ваше личное мнение? И куда колоть?

[Balalaykin]

Сообщение от Golosa

Про медикаментозные блокады при синдроме кубитального канала где-то в серьезных книжках написано или это Ваше личное мнение? И куда колоть?

Уважаемый Golosa, не знаю насколько Вам покажется серьезной вот такая книга: Лобзин С.В. "Пункции и блокады в неврологии", но я пользуюсь. Методику считаю эффективной и полезной.
Ссылка вот: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
техника блокады описана на странице 87
Использую дексон 4 мг\1мл-новокаин (лидокаин) 2%-2.0 или 2%-новокаин 2.0 как диагностическая или лечебно-диагностическая, при положительном результате - кеналог-новокаин.
Эффективность высокая. Ремиссия при последнем способе (по моим наблюдениям) от нескольких месяцев до нескольких лет, в зависимости от соблюдения режима труда больным. Клиническая эффективность при повторных введениях (в случае рецидива) уменьшается, возможно, из-за уменьшения настороженности больного в отношении обострения.

[Golosa]

Сообщение от Balalaykin

Уважаемый Golosa, не знаю насколько Вам покажется серьезной вот такая книга: Лобзин С.В. "Пункции и блокады в неврологии", но я пользуюсь. Методику считаю эффективной и полезной.

Уважаемый Balalaykin! Не спорю, может быть книга и серьезная, однако.... Я уже как-то отписывался по данной проблеме. Начну сначала.

1. Скажите, а что пишут в мировой литературе по поводу необходимости блокад при синдроме кубитального канала?
2. А куда Вы делаете блокаду? Я, например, знаю, что при синдроме кубитального канала локтевой нерв может сдавливаться в пяти местах. Так во все пять мест и колоть?

Сообщение от Balalaykin

Эффективность высокая.

Достоверную ссылку, пожалуйста.

Сообщение от Balalaykin

Ремиссия при последнем способе (по моим наблюдениям) .....

Опрометчивое выражение. На этом Форуме не любят выражений типа:"наш институт, отдел, кафедра, зав. кафедрой, профессор.... я лично считаю". Хотя мне кажется, что и отечественная кафедра, и отечественный профессор, и Вы лично что-то толковое можете придумать. Но на Форуме требуются другие доказательства, например, РКИ, всякие метаанализы и систематические обзоры, и т.д. и т.п.

[Balalaykin]

Сообщение от Golosa

Уважаемый Balalaykin! Не спорю, может быть книга и серьезная, однако.... Я уже как-то отписывался по данной проблеме. Начну сначала.

1. Скажите, а что пишут в мировой литературе по поводу необходимости блокад при синдроме кубитального канала?
2. А куда Вы делаете блокаду? Я, например, знаю, что при синдроме кубитального канала локтевой нерв может сдавливаться в пяти местах. Так во все пять мест и колоть?
Достоверную ссылку, пожалуйста.
Опрометчивое выражение. На этом Форуме не любят выражений типа:"наш институт, отдел, кафедра, зав. кафедрой, профессор.... я лично считаю". Хотя мне кажется, что и отечественная кафедра, и отечественный профессор, и Вы лично что-то толковое можете придумать. Но на Форуме требуются другие доказательства, например, РКИ, всякие метаанализы и систематические обзоры, и т.д. и т.п.

1 и 3) Если я правильно понял, Вы бескомпромиссно считаете, что если контрольная группа по прыжкам без парашюта набрана не была, то прыгать с ним или рекомендовать прыжок нельзя? Или все-таки исследования проводились?
2) По-моему мы говорили о транзиторной компресии именно в кубитальном канале?
Если нет, то варианта поиска ИМХО 2: симптом, сходный с симптомом Тиннеля или диагностические блокады. Я не прав?

[Golosa]

Сообщение от Balalaykin

1 и 3) Если я правильно понял, Вы бескомпромиссно считаете, что если контрольная группа по прыжкам без парашюта набрана не была, то прыгать с ним или рекомендовать прыжок нельзя?

Уважаемый Balalaykin! Я вот как раз к компромиссу склонен, для меня лично и expert opinion сойдет. Лишь бы эксперт был надежным в профессиональном плане и честным. Лишь бы в реале метода по-настоящему работала. Но если есть надежные и опять же честные РКИ, метаанализы, сисобзоры, написанные надежными профессиональными авторами, то почему их надо вот так прямо и игнорировать? Так вот я и спрашиваю Вас: "Что пишут в мировой литературе чрезвычайно опытные и надежные авторы про медикаментозное лечение ( то есть блокады) при лечении синдрома кубитального канала"? Как там во всяких протоколах и гайдах о блокадах пишется? Или кроме уважаемого Лобзина С.В. и русскоязычных авторов в мире этой проблемой никто не занимался? Сможете ответить?

Насчет парашюта очень понравилось, но если при исследовании эффективности способа лечения спокойно можно набрать экспериментальную и контрольную группу, да еще применить и какое-то там слепое двойное-тройное рандомизирование, то надежность выводов будет гораздо выше, чем при просто без оглядки "прыгать". Я думаю, что при лечении синдрома кубитального канала блокадами это исследование выполнить не очень сложно. А вот когда дело касается операций, то с sham-ом возникают проблемы. Иногда приходится и "прыгать".

Сообщение от Balalaykin

Или все-таки исследования проводились?

Где и какие исследования проводились, которые бы доказали высокую эффективность и необходимость использования медикаментозных блокад при лечении синдрома кубитального канала? Ссылки, пожалуйста. Надежные и желательно иностранные ( извините, давно уже не читаю наши: в большинстве они сейчас у меня не вызывают доверия. Не все, правда. Бывают приятные исключения).

Сообщение от Balalaykin

2) По-моему мы говорили о транзиторной компресии именно в кубитальном канале?

Уважаемый Balalaykin! Давайте и Вы, и я дружно почитаем литературу и вспомним, что подразумевается под термином cubital tunnel syndrome. Я вот почему-то уверен, что это понятие включает в себя компрессию в локтевого нерва в одной из пяти, а может и во всех пяти точках. Может быть я и ошибаюсь, тогда поправьте меня, а я Вам приведу свои аргументы. Договорились? Почитаем?

Сообщение от Balalaykin

Если нет, то варианта поиска ИМХО 2: симптом, сходный с симптомом Тиннеля или диагностические блокады. Я не прав?

Расшифруйте, я не совсем Вас понял.

Симптом Гоффманна-Тинеля ( а может и еще кого-то, кто изобрел этот симптом раньше) везде так и называется, а не "сходный".

И опять, даже про диагностические блокады: колоть во все 5 точек возможной компрессии? Как это можно осуществить на практике и сделать достоверные выводы?

[Balalaykin]

Сообщение от Golosa

Так вот я и спрашиваю Вас: "Что пишут в мировой литературе чрезвычайно опытные и надежные авторы про медикаментозное лечение ( то есть блокады) при лечении синдрома кубитального канала"? Как там во всяких протоколах и гайдах о блокадах пишется? Или кроме уважаемого Лобзина С.В. и русскоязычных авторов в мире этой проблемой никто не занимался? Сможете ответить?

Не думаю, что мне удастся найти что-то более конкретное, чем то, что есть у Вас, однако, знание общих принципов часто облегчает понимание конкретных закономерностей. К примеру:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
отмечена допустимость и эффективность местного введения кортикостероидов

Сообщение от Golosa

Насчет парашюта очень понравилось, но если при исследовании эффективности способа лечения спокойно можно набрать экспериментальную и контрольную группу, да еще применить и какое-то там слепое двойное-тройное рандомизирование, то надежность выводов будет гораздо выше, чем при просто без оглядки "прыгать". Я думаю, что при лечении синдрома кубитального канала блокадами это исследование выполнить не очень сложно. А вот когда дело касается операций, то с sham-ом возникают проблемы. Иногда приходится и "прыгать".

Мы с Вами сейчас больше похожи на людей, которые вместо того, чтобы спасать утопающего увлеклись дискуссией по поводу - кинуть ему веревку или спасательный круг. Предлагаю продолжить обсуждение, но при этом параллельно создать алгоритм обследования и лечения для данного пациента.

Сообщение от Golosa

Уважаемый Balalaykin! Давайте и Вы, и я дружно почитаем литературу и вспомним, что подразумевается под термином cubital tunnel syndrome. Я вот почему-то уверен, что это понятие включает в себя компрессию в локтевого нерва в одной из пяти, а может и во всех пяти точках. Может быть я и ошибаюсь, тогда поправьте меня, а я Вам приведу свои аргументы. Договорились? Почитаем?
Расшифруйте, я не совсем Вас понял.

Уважаемый Golosa. Давйте не умножать сущности без существенной необходимости. Пару месяцев назад я наблюдал больного, прооперированного по поводу предполагаемой (клинически и инструментально доказанной) невропатии срединного нерва на уровне запястного канала. Оперативное лечение результата на принесло. Причина болей в области кисти - тромбоз периневральных сосудов вследствие начальной (2-3 года) стадии ранее недиагносцированной эритремии. На момент подготовки к операции гемоглобин у больного по данным ОАК 150 г\л.
Так вот, к чему это я, мы можем лезть в дебри эндокринологии, ревматологии и гематологии, искать компрессию в пяти местах одновременно, а можем предположить, что больной проживает в сельскохозяйственном регионе, трудится на ферме от рассвета до заката (а иногда и позже) и по этой причине имеет хроническую травму в одном из двух типичных "манжетных" мест. Анализируя клинику, мы в очень простом случае увидим симптом, сходный с симптомом, описанным г-ном Тинелем при патологии запястного канала, обрадуемся и подтвердим наше наблюдение местной инъекцией короткоживущего кортикостероида (рекомендованной и описанной Лобзиным С.В., а также другими отечественными авторами и подозрительным зарубежным гвидлайном). В случае посложнее будем долго и упорно пальпировать подозрительные места на предмет локальной болезненности с иррадиацией боли ниже указанного места, выспрашивать больного на предмет "не болит ли больше тыльная или ладонная сторона" и если ничего не найдем, созвонимся с доктором, поводящим ЯМРТ. В очень маловероятном случае согласия с его стороны и наличия необходимой квалификации ищем и находим таким образом место компрессии, заодно исключаем возможную онкопатологию. В противном случае возвращаемся к диагностическим блокадам, начинающимся, с "типичных" мест.

Сообщение от Golosa

И опять, даже про диагностические блокады: колоть во все 5 точек возможной компрессии? Как это можно осуществить на практике и сделать достоверные выводы?

По поводу достоверных выводов, ИМХО нужно думать следующим образом:
а) нет возможности подтвердить диагноз с помощью ЭНМГ (у меня чаще всего такой нет). Диагностическая блокада в область кубитального канала с новокаином вкупе с клиникой и данными осмотра позволяет в большинстве случаев опровергнуть или подтвердить предполагаемую невропатию, а также в случае положительного результата съэкономить на проведении ЭНМГ
б) есть подтверждение по данным ЭНМГ или новокаиновой блокады но нет места компрессии и локальной клиники. Ищем место компрессии, начиная с "типичных" по следовому 2-3 дневному эффекту от короткоживущего гормона, не забывая о возможном "системном" эффекте в отношении другого потенциального места компрессии.
в) При отсутствии результата при повторных введениях делаем вывод о другой возможной причине невропатии или неэффективности метода в данном случае.

Как-то так.

[Golosa]

Сообщение от Balalaykin

однако, знание общих принципов часто облегчает понимание конкретных закономерностей.

Глубокое заблуждение. Не нравятся мне всезнающие и всеумеющие семейные врачи.

Сообщение от Balalaykin

К примеру:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
отмечена допустимость и эффективность местного введения кортикостероидов

К примеру, в Вашей ссылке я не нашел четкой рекомендации по допустимости и эффективности введения кортикостероидов при именно синдроме кубитального канала. Если есть, то ткните меня носом. А по поводу "общих закономерностей" посмотрите ссылку из той же оперы: там именно и однозначно про кубитальный канал речь идет. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Ясно ведь написано:"No Recommendation: Oral or injections (condylar groove or cubital tunnel) of glucocorticosteroids for acute, subacute, or chronic ulnar neuropathies at the elbow (I)".

Еще несколько ссылок по поводу блокад.
1. "Corticosteroid injections around the nerve are almost never indicated". - PERIPHERAL NERVE SURGERY: PRACTICAL APPLICATIONS IN THE UPPER EXTREMITY Copyright © 2006 by Churchill Livingstone, Elsevier Inc. [edited by] David J. Slutsky, Vincent R. Hentz.–1st ed. на странице 261.

2. "....corticosteroid injections around the nerve are ineffective". - Chung K. C. Hand and upper extremity reconstruction. - Elsevier Ltd., 2009. на странице 267.

3. "Little support is offered for local steroid injections into the cubital tunnel. Unlike with carpal tunnel syndrome, the response to cubital tunnel syndrome from steroid injections has not been as beneficial". - R. M. Szabo, Ch. Kwak. Natural History and Conservative Management of Cubital Tunnel Syndrome. //Hand Clin. - 23 (2007). - Р. 311–318.

4. "Local corticosteroid injections around the nerve should be avoided". - M. A. Posner. Compressive Ulnar Neuropathies at the Elbow:Treatment. //J Am Acad Orthop Surg 1998;6:289-297.

5. "Steroid injections and oral anti-inflammatory agents are not useful". - Meral Bayramoglu. Entrapment neuropathies of the upper extremity. //Neuroanatomy (2004) Volume 3 / Pages 18–24.

6. "Splint application alone is adequate to improve the symptoms and ulnar nerve conduction across the elbow. The addition of a steroid injection did not provide further benefit in the treatment of cubital tunnel syndrome". - Hong CZ, Long HA, Kanakamedala RV, Chang YM, Yates L. Splinting and local steroid injection for the treatment of ulnar neuropathy at the elbow: clinical and electrophysiological evaluation. //Arch Phys Med Rehabil. 1996; 77(6): 573-7.

Думаю, что достаточно. Еще раз акцентирую Ваше внимание, что речь идет именно о блокадах и синдроме кубитального канала или UNE в области локтевого сустава.

Сообщение от Balalaykin

Мы с Вами сейчас больше похожи на людей, которые вместо того, чтобы спасать утопающего увлеклись дискуссией по поводу - кинуть ему веревку или спасательный круг. Предлагаю продолжить обсуждение, но при этом параллельно создать алгоритм обследования и лечения для данного пациента.

Доктор, не надо лирических отступлений. Надо четко и ясно сказать, что при синдроме кубитального канала ( идиопатическом) основным и наиболее эффективным способом консервативного лечения является шинирование и правильное поведение в быту - не сгибать локоть, не травмировать локтевой сустав. Вот Вам и веревка, и спасательный круг. В книжках так пишется. Например, "1.Conservative treatment
• Modified activities
• Avoid leaning on elbows
• Night-time splinting or padding" - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

"Management should include modification of activities that exacerbate symptoms, night-time splinting, or padding the elbow to prevent direct compression. Splinting has been reported to provide improvement within one month for some patients". - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

И создавать алгоритм обследования и лечения нам с Вами незачем. Все придумано до нас (С).

Сообщение от Balalaykin

Так вот, к чему это я, мы можем лезть в дебри эндокринологии, ревматологии и гематологии, искать компрессию в пяти местах одновременно,

Если надо, то придется и "лезть". Положено так, чтобы вылечить, а не "лечить" всю оставшуюся жизнь больного: "The boundaries for ulnar nerve compression in the elbow extend from approximately 10cm proximal to approximately 5cm distal to the medial epicondyle. Five potential sites for compression have been identified in this area".- PERIPHERAL NERVE SURGERY: PRACTICAL APPLICATIONS IN THE UPPER EXTREMITY Copyright © 2006 by Churchill Livingstone, Elsevier Inc. [edited by] David J. Slutsky, Vincent R. Hentz.–1st ed. на странице 256.

Сообщение от Balalaykin

а можем предположить, что больной проживает в сельскохозяйственном регионе, трудится на ферме от рассвета до заката (а иногда и позже) и по этой причине имеет хроническую травму в одном из двух типичных "манжетных" мест.

Чего Вы сказки рассказываете? Вы знаете, какие причины могут вызывать синдром кубитального канала? Да масса их. Про каждую причину Вы будете выдумывать отдельную историю?

Сообщение от Balalaykin

Анализируя клинику, мы в очень простом случае увидим симптом, сходный с симптомом, описанным г-ном Тинелем при патологии запястного канала,

Почитайте, что такое симптом Тинеля. Почитайте, по поводу чего Тинел описал этот тест ( неужели для диагностики синдрома канала запястья?); почитайте , кто вообще этот тест впервые предложил. И еще раз - почему "сходный"?

Сообщение от Balalaykin

обрадуемся и подтвердим наше наблюдение местной инъекцией короткоживущего кортикостероида (рекомендованной и описанной Лобзиным С.В., а также другими отечественными авторами и подозрительным зарубежным гвидлайном).

По поводу отечественных авторов я уже высказался. Могу сказать, к сожалению, то же самое и про книжку Лобзина С.В.Не вызывает она у меня доверия, с профессиональными ошибками написана методика блокад при том же синдроме кубитального канала. Да и посмотрите в список использованной литературы. Даже в далекие советские времена при написании кандидатской диссертации диссертант имел бы много неприятностей: в книге почти нет ссылок на современную зарубежную литературу. Неужели во всем мире эти проблемы освещены хуже, чем у нас? Дальше продолжать не буду. Надеюсь, сами найдете ответ.

Сообщение от Balalaykin

В случае посложнее будем долго и упорно пальпировать подозрительные места на предмет локальной болезненности с иррадиацией боли ниже указанного места, выспрашивать больного на предмет "не болит ли больше тыльная или ладонная сторона" и если ничего не найдем, созвонимся с доктором, поводящим ЯМРТ. В очень маловероятном случае согласия с его стороны и наличия необходимой квалификации ищем и находим таким образом место компрессии, заодно исключаем возможную онкопатологию. В противном случае возвращаемся к диагностическим блокадам, начинающимся, с "типичных" мест.

Уважаемый доктор Balalaykin! Мне совершенно неинтересно читать про Ваше личное мнение по поводу "алгоритма" диагностики. Если Вы его сами придумали, то не надо выкладывать это на Форум. В иностранных книжках точно так пишется про диагностику синдрома кубитального канала, как Вы это излагаете? Если не так, то лучше промолчать. Уж извините. Не думаю, что Вы имеете гораздо больший опыт, чем зарубежные исследователи, которые излагают свое видение проблемы в хороших рецензируемых журналах. Если у Вас есть подобные же крутые личные печатные работы, то тогда я с удовольствием с ними ознакомлюсь. Если таких нет, то ссылайтесь на чужие серьезные научные статьи и книги.

По поводу ЯМРТ - "Other diagnostic tests (magnetic resonance imaging [MRI] neurography and ultrasound were considered but not recommended" [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

"Some studies have demonstrated that Magnetic Resonance Imaging (MRI) neurography and ultrasound have promise in the diagnosis of UNE. However, these services will not be authorized for this condition because the clinical utility of these tests has not yet been proven. While the Committee recognizes that these tests may be useful in unusual circumstances where NCV results are normal but there are appropriate clinical symptoms, the Committee believes that at this time the use of these tests is investigational and should be used only in a research setting". [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Сообщение от Balalaykin

По поводу достоверных выводов, ИМХО нужно думать следующим образом:
а) нет возможности подтвердить диагноз с помощью ЭНМГ (у меня чаще всего такой нет). Диагностическая блокада в область кубитального канала с новокаином вкупе с клиникой и данными осмотра позволяет в большинстве случаев опровергнуть или подтвердить предполагаемую невропатию, а также в случае положительного результата съэкономить на проведении ЭНМГ
б) есть подтверждение по данным ЭНМГ или новокаиновой блокады но нет места компрессии и локальной клиники. Ищем место компрессии, начиная с "типичных" по следовому 2-3 дневному эффекту от короткоживущего гормона, не забывая о возможном "системном" эффекте в отношении другого потенциального места компрессии.
в) При отсутствии результата при повторных введениях делаем вывод о другой возможной причине невропатии или неэффективности метода в данном случае.

Как-то так.

Не надо никуда ничего вводить, особенно в пять точек возможной компрессии локтевого нерва. Почитайте про диагностику и диффдиагностику синдрома кубитального канала в хороших иностранных книжках и журналах.