Вопросы коллегам

[Korzun]

И еще одно соображение.
Если всем-всем повесить Холтеры, то у скольких "здоровых" будут выявлены короткие (1-2-10 минут) пароксизмы ФП? А если 48-часовые или ревилы?
А кто делал ЭФИ знает, что стимуляцией можно завести ФП практически каждому.
Где та грань, когда ФП можно назвать нозологией?

Например, молодая девушка - это уже 1 балл (за пол), на Холтере случайно нашли ФП длительностью 1 минута, жалоб нет, что делать? Прадакса или Ксарелто?

[BMB]

По поводу конкретного пациента (про которого я вопросы задал): на фоне тиреотоксикоза у него пару месяцев клиника тиреотоксикоза, в том числе сердцебиение при волнении, физ. активности, особенно в последние 2 недели, в покое синусовый ритм с чсс 100 в мин. Во время 16-минутного эпизода фп по ХМ - чувствовал особенно сильное сердцебиение, так что он скорее чувствует фп, чем нет, но субъективно четко не различает - когда у него синусовая тахи, когда фп. В любом случае - до последних 2 недель или 2 мес. такого сердцебиения он не чувствовал.
По поводу молодой девушки с 1-минутной фп на ХМ - в европейском апдейте: Female patients who are aged <65 and have lone AF (but still have a CHA2DS2-VASc score of 1 by virtue of their gender) are low risk and no antithrombotic therapy should be considered (IIA LOE B)
Ну и по поводу здоровых, которым можно делать холтеры или имплантировать REVEAL - я не знаю, какова будет распространённость бессимптомной фп, наверное такие данные есть, но я не видел. Интереснее вопрос - а что с такими пациентами потом делать. На кардиологическом конгрессе прошлой осенью в Москве Покушалов из НИИ ПК рассказывал об исследовании [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] - в нём как раз пытались с помощью имплантированных девайсов определить корелляцию между AF burden и риском развития ОНМК. У них получилось, что более 5,5 часов в среднем за сутки при подсчете за месяц - повышенный риск ОНМК. Покушалов говорил, что по другим данным этот порог 3,7 ч/сутки. Это всё еще сто раз поменяется наверное, но исследования в этом направлении идут, выглядит этот подход логично. Так что может быть в будущем решение об антикоагуляции будет приниматься с учетом не только CHA2DS2-VASc (или подобной шкалы) и наличия фп как таковой, но и с учетом AF burden (блин, плохо знаю не только англ, но и свой родной русский - не могу нормально адекватно заменить довольное простоё англ. понятие адекватным русским)

[angio]

Сообщение от Nastydoc

Уважаемые коллеги,! не нашла в отечественных рекомендациях или плохо смотрела - если больной на варфарине с достигнутым МНО предположим 2.5 поступает с ОКС, ИМ
1. нагрузочную дозу клопидогреля давать (подозреваю что да)
2. тромболизис - относительно противопоказан. стали бы вы проводить?
3. вводить ли болюс гепарина?
4. проводить ли инфузию гепарина в дозах, рекомендованных при окс?
5. низкомолекулярные гепарины стали бы применять?

К счастью пациентов со STEMI на адекватной антикоагуляции не много. Что вполне закономерно.

"in patients with acute STEMI, when INR is frequently not known: in this situation, regardless of INR values, UFH should be added in moderate doses (e.g. 30–50 U/kg)."

1."Aspirin reduces periprocedural ischaemic complications and should be administered in all patients prior to any PCI procedures. Based on randomised trials and posthoc analyses, pretreatment with clopidogrel is also recommended whenever it can be accomplished. Even if there are no randomised trials on the efficacy and safety of this antiplatelet policy in patients on OAC, analyses from retrospective studies also support this recommendation in this patient group"

2. 3. и 4.
"Current guidelines recommend bridging therapy with unfractionated heparin (UFH) or low-molecular-weight heparin (LMWH) to cover the temporary discontinuation of OAC, if the risk of thromboembolism is considered high (8). These recommendations are based on circumstantial evidence and there are no large randomised trials to support the recommendations. Indeed, there are no randomised trials comparing different strategies to manage long-term OAC during PCI. The safety and feasibility of
heparin bridging therapy has been evaluated in patients who receive long-term OAC and require interruption of OAC for elective surgery or an invasive procedure (63–67). Spyropoulos et al. (64)
showed a major bleeding rate of 3.3% with UFH and 5.5% with LMWH in 901 patients with bridging therapy for an elective surgical or invasive procedure. Another recent study (65) reported a 6.7% incidence of major bleeding with LMWH bridging therapy in patients at risk of arterial embolism undergoing elective noncardiac surgery or an invasive procedure, but also lower (2.9%)
rates of major bleeding have been reported. Reports focusing on PCI are limited, but MacDonald et al. (68) reported that 4.2% of 119 patients developed enoxaparin-associated access site complications during LMWH bridging therapy after cardiac catheterisation.
Thus, there is some suggestion that UFH is better than LMWH for bridging to manage OAC for PCI."

5. "Periprocedural anticoagulation has traditionally been performed with UFH or more recently with LMWHs or direct thrombin inhibitors."

P.S.: источник - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]


Ну, и конечно, предпочтителен лучевой доступ.

Кстати нашел в этом документе положение о применении стентов с ускоренной эндотелизацией.

"In patients with very high bleeding risk, DES should be avoided (100) and balloon angioplasty (without stenting) is an option if an acceptable result can be achieved. In this case OAC might be combined with aspirin or a thienopyridine ADP-receptor antagonist in the usual dose. If, however, a stent is needed, BMS, especially “less thrombogenic stents” (carbon- or titanium-nitric-oxide-coated stents, stents with biodegradable coating, or antibody-coated stents capturing endothelial progenitor cells may perhaps need a shorter duration of combination antiplatelet therapy. In general, DES should be avoided in patients under OAC at present. However new third generation DES seem to have accelerated re-endothelialisation and might therefore become of interest in the near future. Respective registries (e.g. the Italian MATRIX registry) and trials to test their usefulness are currently performed"

[Nastydoc]

Angio, благодарю за ответ!

[FisenkoAnna]

Уважаемые коллеги! У меня под наблюдением пациентка Л. 72-х лет. ЕЕ диагноз: ИБС: постоянная форма фибрилляции предсердий, нормоформа, ХСН II А, ФК III, фон: гипертоническая болезнь III стадия, риск4.…ОНМК (05.2013г.)
Я применила к ней следующую лекарственную терапию:дигоксин по 0,5 таблетки утром, гипотиазид 25 мг-1 табл. утром, конкор 20 мг. утром, рениприл 20мг., кардиомагнил 75 мг. в обед, рениприл 20 мг. вечер, капотен и физиотенз при повышении давления в течении дня выше, чем 140/90
Пациентка в течение суток измеряет АД, цифры на такой терапии достигают и 180 и200/100-110 Отмечают родственники, что при разгадывании паззлов, либо какой-либо другой умственной (посильной после перенесенного инсульта)работой, уровень артериального давления 120-130/80-90 Подскажите, какова может быть коррекция моей терапии, чтобы в этом случае достигнуть целевого уровня АД? Пожалуйста!

[Korzun]

Сообщение от FisenkoAnna

постоянная форма фибрилляции предсердий, ОНМК (05.2013г.)
кардиомагнил 75 мг.
в обед, посильной после перенесенного инсульта

А где ВАРФАРИН ???

[Igor73]

Сообщение от FisenkoAnna

Уважаемые коллеги! У меня под наблюдением пациентка Л. 72-х лет. ЕЕ диагноз: ИБС: постоянная форма фибрилляции предсердий, нормоформа, ХСН II А, ФК III, фон: гипертоническая болезнь III стадия, риск4.…ОНМК (05.2013г.)
Я применила к ней следующую лекарственную терапию:дигоксин по 0,5 таблетки утром, гипотиазид 25 мг-1 табл. утром, конкор 20 мг. утром, рениприл 20мг., кардиомагнил 75 мг. в обед, рениприл 20 мг. вечер, капотен и физиотенз при повышении давления в течении дня выше, чем 140/90
Пациентка в течение суток измеряет АД, цифры на такой терапии достигают и 180 и200/100-110 Отмечают родственники, что при разгадывании паззлов, либо какой-либо другой умственной (посильной после перенесенного инсульта)работой, уровень артериального давления 120-130/80-90 Подскажите, какова может быть коррекция моей терапии, чтобы в этом случае достигнуть целевого уровня АД? Пожалуйста!

Снижение АД до нормы может говорить о следующем:
1) неправильно измеряется АД (см. по крепленные темы в разделе кардиология)
2) высокая эмоциональная лабильность, эмоциональный стресс
Если эти факты не учесть и ориентироваться на 180-200 Hg, то Вы будете перелечивать пациентку.
Предлагаю провести СМАД и ориентироваться на средние цифры за сутки.
Норма - оставить все как есть
Высокие цифры - коррекция
Высокая лабильность АД - поговорить с пациенткой, родственниками и подумать о антидепрессантах/клоназепаме.

[FisenkoAnna]

Спасибо за ответы, учту!

[Korzun]

Сообщение от FisenkoAnna

ИБС: постоянная форма фибрилляции предсердий, нормоформа, ХСН II А, ФК III, фон: гипертоническая болезнь III стадия, риск4.…ОНМК (05.2013г.)
кардиомагнил 75 мг.

Подробнее о Варфарине в данном случае.

Шкала расчета риска инсульта при ФП:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Я насчитал 8 баллов (из 9 возможных!, если только диабета действительно нет)!
Пациентке нужна не смешная доза сомнительного генерика аспирина, а ВАРФАРИН с подбором по МНО 2-3! И Варфарин нужен уже вчера...

[FisenkoAnna]

Посоветуйте, с какой дозировки варфарина мне нужно начать, тяну с его назначением лишь потому, что пациентку наблюдаю на дому-пока нет возможности измерить МНО

[Korzun]

Начальная доза для пациентов, которые ранее не применяли варфарин, составляет 5 мг/ (2 таблетки) в течение первых 4-х дней. На 5-й день лечения определяется MHO и, в соответствии с этим показателем, назначается поддерживающая доза препарата. Обычно поддерживающая доза препарата составляет 2.5-7.5 мг/ (1-3 таблетки).

Без МНО никак.
Информирую, что существуют приборы для домашнего измерения МНО (коагучек, по типу домашнего измерения сахара: капля на тест-полоску). Они дорогостоящие, но если пациентке или родственникам по карману, то это вариант адекватного контроля МНО на дому.
Кроме того, существуют разные платные лаборатории (про Томск не знаю) с возможностью забора крови на дому.

Чем чаще и навязчивее контролируется МНО, тем меньше шансов на осложнения и тем лучше выживаемость.

[disdas]

Нет верошпирона , тиазид заменить на постоянный торасемид, добавить антагонисты кальция..... еще много чего можно для нормализации АД. А вот каптоприл эпизодически и только как реакция на цифры тонометра -это точно расшатывает гипертонию вследствии непродолжительного периода действия.
Бисопролол можно разделить на 2 приема, меньше будет пиковая гипотензия утром(+ эналаприл).
Варфарин необходим однозначно.

[BMB]

Уважаемые коллеги, я всё о том же
Management of Patients With Atrial Fibrillation ACC/AHA от апреля 2013 г.: in patients with AF associated with thyrotoxicosis, oral anticoagulation (iNr 2.0 to 3.0) is recommended to prevent thromboembolism, as recommended for AF patients with other risk factors for stroke. (Level of Evidence: C)
4. once a euthyroid state is restored, recommendations for antithrombotic prophylaxis are the same as for patients without hyperthyroidism. (Level of Evidence: C) - что я понял приблизительно так "пероральная антикоагуляция пациентам с ф. п. на фоне тиреотоксикоза показана так же, как пациентам с другими факторами риска при ф. п. После достижения эутиреоза вопрос об антикоагуляции - так же как у остальных пациентов без тиреотоксикоза"
Guidelines for the management of atrial fibrillation ESC 2010 г.:
In patients with active thyroid disease, antithrombotic therapy is recommended based on the presence of other stroke risk factors. (I C) - "у пациентов с активным заболеванием щитовидной железы антикоагулянтную терапию рекомендуем при наличии других факторов риска"
Я правильно понимаю, что по этому вопросу коллективное мнение американских экспертов противоположно коллективному мнению европейских?

[Korzun]

Сообщение от BMB

Я правильно понимаю, что по этому вопросу коллективное мнение американских экспертов противоположно коллективному мнению европейских?

Не увидел противоречий и противоположностей.

[BMB]

Сообщение от Korzun

Не увидел противоречий и противоположностей.

насколько я понял, американцы считают тиретоксикоз дополнительным показанием к пероральным антикоагулянтам при ф. п. (рекомендуется назначать так же, как и при наличии других факторов риска) Европейцы в такой же ситуации предлагают решать вопрос об антикоагулянтах независимо от уровня активности щитовидной железы.