Вопросы коллегам

[Korzun]

Варфарин и бисопролол в Германии есть не от Никомеда. Хотя для РФ по этим позициям Никомед чист, да и что взять с производителя генериков?
Санофи по ряду позиций приходится использовать, хотя всегда помню об их цинизме с ношпой. А клопидогрель божественным не считаю, его сказочность, ИМХО, сильно раздута рекламой. Уже появляются антиагреганты не хуже, да и все основные мульки были в сочеатнии с АСК.

отказываться от назначения этого препарата не вижу достаточных оснований.

Я не отказываюсь. Я не встречал еще тех, кому он [ивабрадин] был бы показан. Мне этот препарат просто не нужен - нет таких ситуаций у меня аритмолога
Но если и выпадет вдруг такой больной, то сильно подумаю из-за грязной репутации Сервье.
Конечные точки в исследованиях бывают твердые (смерть не подтасовать) и суррогатные (частота госпитализации - суррогатная и даже субъективная - всегда ли госпитализации строго по показаниям и по данной нозологии?). Ценность исследования по суррогатным точкам для меня сомнительна. Что-то там уменьшает толщину эндотелия и что? Или систолическое АД снижается на 10 мм рт.ст. и что?

Рамиприл и я выбираю, но в моем списке выбора иАПФ нет периндоприла



P.S. Аспирину больше 100 лет. Доживут ли клопидогрель и ивабрадин до такого срока жизни? Сомневаюсь...

[investigator]

Сообщение от Korzun

Рамиприл и я выбираю, но в моем списке выбора иАПФ нет периндоприла

Вы тоже не любите периндоприл? Почему?
Я его одно время назначал, но субъективно не отметил сущесвенного снижения давления у больных. Теперь в основном рамиприл и эналаприл назначаю. Эналаприл очень хорошо снижает давление и стоит копейки. Дорогой рамиприл тоже хорош, хотя про него многие говорят, что он слабый. Наговаривают.

[Korzun]

Сообщение от investigator

Вы тоже не любите периндоприл? Почему?

Ингибиторов АПФ много и без него. Есть более сильные по гипотензивному действию и гораздо более изученные. Лишний периндоприл в моем списке. Дополнительный аргумент - подмоченная репутация производителя.

[investigator]

Сообщение от Korzun

Есть более сильные по гипотензивному действию и гораздо более изученные.

Если не секрет, то какие вы в основном назначаете?
Я рамиприл и эналаприл.

[Korzun]

Сообщение от investigator

Если не секрет, то какие вы в основном назначаете?
Я рамиприл и эналаприл.

Стараюсь те, что однократного приема, из доказанных:
рамиприл, лизиноприл, трандолаприл, фозиноприл.
Но если человек принимает эналаприл и его все устраивает, то не меняю.

[Korzun]

Chevychelov одобрил(а): аналогично, только эналаприл, лизиноприл, рамиприл - все двукратно

Clin Pharmacokinet. 2002;41(3):207-24
Trough/peak отношение.
Препараты с отношением больше 50% (можно назначать 1 раз в сутки):
фозиноприл, рамиприл, трандолаприл, лизиноприл.
У остальных отношение меньше 50% (нужно 2 и более раз в день), включая эналаприл, периндоприл, квинаприл и т.д.

На практике многие в РФ назначают периндоприл один раз в день, но боятся делать тоже самое с рамиприлом и лизиноприлом, хотя последние два точно более длительнодействующие, чем первый.

Хотя в European Heart Journal 2004 25, 1454-70
к перечисленным мной четырем (рами, фозино, лизино, трандола) препаратам с длительным периодом полувыведения добавлен периндоприл с указанием более 24 ч. (не лобби ли это от Сервье? на чем основываются данные не известно).
В этом же источнике рекомендуются к применению однократно все, кроме:
беназеприла, зофеноприла, каптоприла и эналаприла.

Многих отпугивает от однократного применения опыт назначения рамиприла в РКИ двухкратно. Но препарат однозначно однократный (см. выше), суточную дозу из РКИ можно давать в один прием. Кроме того, велики личные догматические убеждения каждого врача, ИМХО.

А еще для выбора важен путь выведения, два из моего списка (фози и трандола) имеют значимый печеночный (не характерный для пула иАПФ) путь выведения, что важно при пораженных почках.


Ann Intern Med. 2004 Jul 20;141(2):102-12.

Survival benefits in the first year after acute myocardial infarction in patients 65 years of age or older seem to differ according to the specific ACE inhibitor prescribed. Enalapril, fosinopril, captopril, quinapril, and lisinopril were associated with higher mortality than was ramipril. Ramipril was associated with lower mortality than most other ACE inhibitors.

Про качество из циничного:

ПИСЬМО
24 апреля 2006 г.
N 01И-342/06
О НЕОБХОДИМОСТИ ИЗЪЯТИЯ НЕДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
...
Эналаприл, таблетки 0,01 г N 20, производства ООО "Озон", поставщик ООО "ФармАльянс", показатель "Маркировка" (на картонной пачке указана дозировка 0,02 г) - серии 280905.
...

[investigator]

Что делать, если на четырёх основных препаратах, например, бисопролол 10 мг, гидрохлортиазид 12,5 мг, лерканидипин 20 мг, рамиприл 10 мг, давление не снижается ниже 140/90 мм. рт. ст? Допустим было среднее 220/130 мм. рт. ст., а на препаратах стало 170/100 мм. рт. ст.

[Shahla]

Korzun] Санофи по ряду позиций приходится использовать, хотя всегда помню об их цинизме с ношпой.

Александр Иванович, что вы имеете в виду под цинизмом? Чем дротаверин принципиально отличается от мебеверина?

[Korzun]

Сообщение от investigator

Что делать, если на четырёх основных препаратах, например, бисопролол 10 мг, гидрохлортиазид 12,5 мг, лерканидипин 20 мг, рамиприл 10 мг, давление не снижается ниже 140/90 мм. рт. ст? Допустим было среднее 220/130 мм. рт. ст., а на препаратах стало 170/100 мм. рт. ст.

Причины рефрактерной артериальной гипертензии
Гиперволемия
Избыточное потребление поваренной соли
Задержка жидкости при болезнях почек
Недостаточная доза диуретиков
Лекарственная артериальная гипертония, неправильное лечение
Несоблюдение предписаний врача
Неправильно подобранные дозы
Неправильно подобранное сочетание лекарственных средств
НПВС, в том числе ингибиторы циклооксигеназы-2
Кокаин, амфетамины и другие наркотики
Симпатомиметики (средства против насморка, анорексанты)
Пероральные контрацептивы
Кортикостероиды
Циклоспорин и такролимус
Эритропоэтин
Лакрица (содержится в некоторых сортах жевательного табака)
Некоторые безрецептурные пищевые и биологически активные добавки (например, алкалоид хвойника, содержащий эфедрин)
Сопутствующие заболевания
Ожирение
Алкоголизм
Симптоматическая артериальная гипертония
Неправильное измерение АД

Все исключено?

[Korzun]

Сообщение от Shahla

Александр Иванович, что вы имеете в виду под цинизмом? Чем дротаверин принципиально отличается от мебеверина?

Венгерский завод Хиноин был куплен Санофи.
Фирма пошла по пути поддержания старого бренда (рыночный путь) для территории СНГ (ношпу в Германии не купишь), игнорируя доказательную базу.
При этом реклама ношпы в РФ не пассивная, а очень навязчивая.

Для меня цинизм - это, производя что-то приличное, не брезговать обогащаться на старом-дремучем, продолжая дурить людей.

Солвей тоже у меня в плохом списке

[Shahla]

Спасибо большое за ответ, а что применяют в Германии вместо ношпы? НПВС?
Сразу скажу, что сама ношпу ни разу не принимала.

[Korzun]

Сообщение от Shahla

Спасибо большое за ответ, а что применяют в Германии вместо ношпы? НПВС?
Сразу скажу, что сама ношпу ни разу не принимала.

Мне сложно ответить на этот вопрос, т.к. я не знаю ни одного показания к применению ношпы. Что вместо этого можно применять? Вместо пустышки - что угодно.

В Германии есть и серьезная медицина, есть и гомеопатия
Ношпы только нет.

[Yariko]

Сообщение от investigator

Что делать, если на четырёх основных препаратах, например, бисопролол 10 мг, гидрохлортиазид 12,5 мг, лерканидипин 20 мг, рамиприл 10 мг, давление не снижается ниже 140/90 мм. рт. ст? Допустим было среднее 220/130 мм. рт. ст., а на препаратах стало 170/100 мм. рт. ст.

исключить симптоматическую АГ. Если исключена симптоматическая АГ, можно, например, заменить лерканидипин на пролонгированный нифедипин (суточную дозу можно титровать до 120 мг), например, осмо-адалат

[BMB]

По поводу резистентной гипертонии мне в своё время кое-какие подсказки дало вот это: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Документ 2008 г., но не думаю, что в этой области много принципиальных изменений.

[BMB]

Посмотрел вчера интернет-лекцию 2012 г. Турова Алексея Николаевича (НИИ ПК им. Мешалкина), обнаружил у себя вопиющие пробелы в части показаний к имплантации ЭКС, хотя гайды по этому поводу вроде бы регулярно просматривал (американские преимущественно). Смутили 2 момента. Первое: в лекции сказано по поводу АВ-блокады II ст. (не касается далеко зашедшей блокады II ст), что показания к имплантации у бессимптомных с синусовым ритмом - более 300 пауз в сутки, от 6 до 300 пауз - наблюдение, 5 и менее - норма. Причем он не останавливался на подтипах Мобитц 1 или 2 (хотя на слайдах в примерах был Мобитц 1). Второе: показания к импл. ЭКС при ФП, также у бессимптомных. Паузы 3 - 4 сек - более 2 за сутки, паузы 2 - 3 сек - более 200 за сутки.
И первое (на синусовом ритме) и второе (на фп) в таком изложении я увидел впервые, беглый поиск по американскому гайду 2012 г. и по европейскому 2013 г. не дал ничего похожего - может плохо искал? Уважаемые коллеги (наверное прежде всего аритмологи) покажите, люди добрые, малограмотному - откуда мною очень уважаемый Туров А. Н. взял эти метОды, а то ж я мучиться буду