РМЖ с метастазами, 4 кл. группа, сильные боли.

[Elena_87]

Доброе утро, уважаемые доктора! Очень надеемся на консультацию Марка Азриельевича! Сильные боли, не можем подобрать схему. Перейду сразу к ответам на вопросы.
1.Диагноз. Рак левой молочной железы T2N1M0 (09.11). 29.09.11. Радикальная мастоэктомия по Маддену. Гистология- инфильтрирующий плеоморфный протоковый рак левой молочной железы G3 с инвазией в ткани и лимфотические сосуды с высокой пролиферативной активностью, иммунный фенотип HER2/neu 2+, Ki 75 %, чувствителен к герцептину, гормональные рецепторы отсутствуют. FISH (РОНЦ) 28.10.11-амплификация гена HER2/neu.Лечение: адьювантно 2 курса ПХТ CAF (аллергия на циклофосфан)+ 2 курса AF+ лучевая терапия на послеоперационный рубец+2 курса AF (10.2011-04.2012); адьювантно Герцептин еженедельно 9 недель, закончена 21.12.13. Контрольное обследование: ММГ 21.12- в молочной железе справа участки фиброза. УЗИ 23.01.13-диффузные изменения в печени, киста печени. РКТ ОБП 7.02.13-без патологий, в левой доле печени мягкая киста до 6 мм. Сциентиграфия –без патологий. Динамическое наблюдение.

УЗИ 5.07.13-признаки очаговых изменений в печени. РКТ (17.07.2013). Печень не увеличена, нормальной плотности, в паренхиме множественные патологические очаги пониженной эхогенности, с нечеткими, неровными контурами 12-32 мм. Увеличения лимфоузлов не выявлено.МРТ БП 08.08.2013. Метастазы в печени (0.5-3 см), паренхим диффузно-неоднородная. Признаки хронического холецистита, проявления перивезикулита. Признаки диффузной неоднородности поджелудочной железы. Метостазы в теле L2 позвонка 1, 6*1, 5 см.Лечение: 6 курсов доцетаксел -60 мг еженедельно, 2 курса доцетаксел раз в 3 недели. Зомета (одно введение)МРТ БП 21.10.13 Множественные метастазы в печени 0, 5-3, 3 см. асцит, мтс в теле Th12, L2 рзмерами 1, 8 и 2, 5 см. Хронический холецистит, явления перивезикулита. Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы. Увеличенных Л/у не выявлено.Обследование и консультация в клинике Сураски, Тель-а-Вив, Израиль. PET CT :метастазы в печени, лимфатических узах, костях. Рекомендовно: Навельбин еженедельно+ Герцептин+Зомера+ PERGETA. Получила 3.11.13. Навельбин+Герцептин.8.11.13- пожелтение слизистых и кожных покровов. Проводилась консервативная терапия по м/ж без эффекта (ок.3 недель). Нарастание асцита. 25.11.13 - Герцептин.Обследование РОНЦ 01.12 13. МРТ: Метастазы в печени 1-3, 5 см; метстатическое поражение забрюшинных лимфоузов (1-1, 7 см). Канцероматоз брюшины. Асцит. Билиарная гипертензия. Двусторонний плеврит.Консультация и лечение в ООО «НПЦ современной хирургии и онкологии» с 3.12.13 по 29.12.13: Дистальный блок холедоха за счет увеличенных л/у гепатодуоденальной связки. Мехническая желтуха. 3.12.13. Назобинальне дренирование, 6.12.13-эндоскопическое стентирование холедоха.8.12.13-лапароцентез (8 л.жидкости-микроскопическое исследование: клеток злокачественной опухоли не обнаружено), 23.12.13-повторный лапароцентез (2 л жидкости), началось кровотечение, дренаж снят, наложен гемостатический шов. Специфическое лечение: Герцептин 300 мг, Зомета 4 мг, 26.12.13 Таксол 60 мг/2(99мг).По месту жительства: продолжена терапия Герцептином раз в три недели, Зомера – 1*4недели, доцетаксел в еженедельном режиме (на данный момент 9 курсов). С таксанов пришлось уйти из-за ухудшения общего состояния, появились боли в ногтях, ухудшился анализ крови, что не позволяло проводить терапию.

Продолжена химиотерапия кселодой с 8.04.14 по 3 таблетки утром и 3 таблетки вечером. На фоне приема появились сильные боли в животе, скачки температура до 39,9, через 10 дней препарат отменили. Нарастает асцит. Жидкость в плевральной полости. Пациентка с сильными болями отправлена на симптоматическую терапию под наблюдение участкового терапевта.
2.Узи брюшной полости и почек от 21.04.14

Печень: правая доля 14 см, выступает из под края реберной дуги на 3 см, левая доля 7 см, контур неровный бугристый. В обеих долях множественные, местами сливные гипоэхогенные образования, размером 12-33 мм, деформирующие контур печени и сосудистый рисунок.

Эхогенность повышена, эхоструктура неоднородная, воротная вена 6мм, холедох 4 мм.

Желчный пузырь: 4,9х2,7 см, форма обычная, стенки утолщены до 6 мм, представлены в виде двойного контура (за счет асцита), в полости сгущенная желчь.

Поджелудочная железа: 21х21х23 мм. Контур неровный, эхоструктура неоднородная, эхогенность повышена, в области головки гипоэхогенное образование 1,7 см.

Селезенка увеличена 14,6х5,3 см, эхоструктура однородная.

Почки расположены типично, нефроптоз не выявлен.

Правая: 9,4х4,0 см, левая 10,0х4,6 см. , контуры ровные, дифференциация на слои сохранена. Парнехимотозный слой выражен достаточно Д-2,1 см, S – 1,8 см. ЧЛС не деформирована.

Область надпочечников не изменена.

В боковых отделах живота и в полости малого таза обширная анэхогенная зона. Над диафрагмой справа анэхогенная зона до 10 см, слева до 3,6 см.

Заключение: УЗИ-признаки множественных МТС поражений печению Хронический панкреатитЮ МТС поражение головки поджелудочной железы. Асцит, Двусторонний гидроторакс.



КТ-исследование 08.04.14.

В плевральных полостях с обеих сторон наличие жидкости с толщиной слоя справа 48 мм, слева 42 мм.

Грудная клетка правильной формы, симметрична. Очаговых и инфильтративных изменений в легких не определяется. Бронхи 1-3 порядка проходимы. Сосудистый рисунок легких усилен, деформирован по интерсциальному типу. Сердечно-сосудистый пучок - в пределах конституционно- возрастных парамтов, в полости перикарда небольшое количество жидкости. Лимфоузлы средостения уплотнены.

В брюшной полости и малом тазу наличие жидкости, исследование затруднено.

Состояние после ЭРХПГ, в холедохе дренаж.

Печень обычно расположена, не увеличена, в паренхиме печени определяются патологические очаги пониженной плотности размерами от 5 мм до 2 см. с неровными, нечеткими контурами (без динамики). Желчный пузырь и видимые желчевыводящие пути – без патологических изменений, ренгеноконтрастных конкрементов не выявлено.

Положение, форма и размеры селезенки не изменены. Структура гомогенная, обычной плотности.

Поджелудочная железа визуализируется фрагментарно. Надпочечники обычно расположены, правильной формы, размеры, структура и плотность не изменены. Почки расположены обычно. не увеличены, чашечно-лоханочная система не деформирована.

Забрюшинные лимфоузлы до 0-12мм. Структурные изменения в теле L2без динамики.

Анализ мочи от 23.04.14

Объем – 10мл

Удельный вес – 1,050г/мл

РН 5,5

Цвет – оранжевый

Прозрачность – мутная

Билирубин – не обнаружен

Глюкоза – 0

Кетоны – 0

Общий белок – 0,50

Цилиндры – не обнаружены

Эпителий плоский – 1

Эпителий переходный и почечный не обнаружены

Эритроциты – 0

Аморфные кристаллы – много

Лейкоциты – 1

Анализ крови (к сожалению на руках нет, поэтому со слов мамы)

Эритроциты 3,6

Гемоглобин – 110

Лейкоциты 23

Тромбоциты 414

3. Пациентка, 31 год, вес 55 кг, объем живота 91,5, практически все время лежит из-за сильной слабости и болей, встает только в туалет, сознание в целом ясное, правда часто дремлет. Давление 100/70, пульс 70.

4. Постоянные очень сильные боли в животе, больше справа, в спине в области крестца. Характер боли описать затрудняется, давит, распирает, ноет и жжет, все одновременно. Иногда боль притупляется, становится более терпимой, с чем связано - не знаем.

5. Последние 2 недели резко снизился диурез (до 300-400 г на фоне выпитых 800-1000), за это время увеличился живот (асцит). Стул нерегулярный, раз в 2-3 дня. скудный, бывает диарея. Отдышка. Аппетита нет, т к подпирает живот.

6. Обезболивающие: дюрогезик 50 + трамадол 100 2-3 раза в день, принимает симптоматически. Боль облегчается после трамадола через час на 50%, иногда облегчения почти нет и приходится колоть еще кеторол. В общем, системы, по сути, никакой.

7. Принимает мочегонное 1-й день 100 мг верошпирона, 2-й день 40 мг фуросемида. Эффекта 2 недели не было, т е асцит продолжает нарастать. Вчера впервые выпили 600 г, а мочи было 800 г.

8. Г.Липецк.
Заранее огромное спасибо за ответы!
С уважением, Елена.

[vmark]

1. Биохимический анализ крови (включая показатели калия и натрия), ЭКГ.
2. Сопутствующие заболевания, аллергические реакции.
3. Боль отдаёт из живота в спину и крестец или как?
4. Трамадол с дюрогезиком не применяется в одной схеме.
5. Что применяли до трамадола и дюрогезика? Когда начались боли? какие были дозировки препаратов? Когда начали применять дюрогезик? каков его эффект? На сколько часов уменьшает боль и на сколько % каждый обезболивающий препарат?
6. Контроль УЗИ брюшной полости. Если есть свободная жидкость, необходимо думать об её удалении.

[Elena_87]

Спасибо огромное за ответ!
К сожалению, Оли не стало вчера вечером..

[vmark]

Искренне соболезную...