Еще одна пилюлька Hескучина

[Tim Vetrov]

Да, но ведь гепарин не приведет к лизису уже существующих тромбов...

[Dr.Quick]

Гепарин блокирует формирование новых тромбов. За лизис существующих тромбов отвечает фибринолитическая система. Тромболитики показаны при массивной ТЭЛА вызывающей гемодинамическую нестабильность при отсутствии противопоказаний (недавние операции, инсульт, неконтролируемое давление и пр.). В описанном случае, больной только что перенес крупную операцию, его состояние в целом стабильное - показан гепарин (или низкомолекулярный гепарин) с последующим назначением варфарина на 3-6 месяцев.

[doctor101]

Тромболитики показаны при массивной ТЭЛА вызывающей гемодинамическую нестабильность

Это так,но откуда такая уверенность что именно об этом идет речь в данном случае.
Из тех же тестов,о наиболее частом осложнении при переломе-операции больших трубчатых костей, речь может идти о жировой эмболии.

[Anna_Shvedova]

Судя по предложенным вариантам ответов, речь идет не о жировой эмболии Все-таки ТЭЛА. Я тоже за болюс+инфузия гепарина, так как для тромболизиса - не та тяжесть, а п/к введение - это не лечение ТЭЛА, а профилактика.

[dr.Ira]

Что меня радует, так это то, что я, хотя бы, угадала, что это ТЭЛА!

[filbi]

судя по клинике -болезненость в голени, в задаче имеется в виду не жировая эмболия,а тромбоз вен голени и тЭЛА, а вот почему низкомолекулярный гепарин не может быть назначен подкожно, и не как профилактическое средство, не понимаю

[OrFun]

Целесообразно болюсное в/в введение , имеющее более стабильную фармакокинетику , в отличие от подкожного введения , при котором Смах в крови создается через 3-6 часов .

[yananshs]

Обьяснение авторов задачи:

The correct answer is B. This patient has almost certainly suffered a pulmonary embolism. All postoperative patients are at increased risk for this disorder, but orthopedic patients have a much-increased risk above that for venous thrombosis and embolism. For this reason, all of these patients are placed on aggressive prophylaxis measures postoperatively. Once present however, the best intervention to reduce 24-hour mortality is aggressive anticoagulation with intravenous unfractionated heparin at 80U/kg bolus and 18U/kg/hr infusion titrated to a PTT of 60-75.

Embolectomy (choice A) is reserved for patients with pulmonary emboli who have acute right heart failure as a result. These patients have elevated jugular venous pulsations, hypotension, and tachycardia. Even when present, embolectomy, or its less-invasive option, thrombolysis (choice E), have not been shown to be efficacious in terms of mortality prevention. Clearly thrombolysis is less invasive but does carry a substantial risk of bleeding (3-10%).

Starting oral warfarin (choice C) in the absence of heparin is not appropriate. The correct therapy involves a standard regimen of heparin overlapped with warfarin until an international normalized ratio (INR) of 2.0 to 3.0 is obtained on two consecutive days. This regimen is sufficient for the prevention of skin necrosis, which may occur during the initiation of warfarin therapy in patients with a deficiency of protein C.

Mini-dose or subcutaneous heparin (choice D) is used for prophylaxis, not treatment.

Видимо, в варианте D авторы не имели ввиду низкомолекулярный гепарин.

[yananshs]

A 22-year-old college student comes to the emergency department with a severe right lower quadrant pain. She says that the pain started approximately 6 hours ago and has progressively worsened. She has no significant medical problems and her only medication is oral contraceptive pills. She is sexually active with 1 partner, her boyfriend. Her last menstrual period was 2 weeks ago. Vital signs are: temperature 37.0 C (98.6 F), blood pressure 120/70 mm Hg, and pulse is 80/min. Abdominal examination is significant for focal tenderness in the right lower quadrant. Pelvic examination reveals exquisite tenderness in the right adnexa, a closed cervical os, and clear vaginal discharge. Laboratory studies show:

B-HCG negative
Leukocyte 7300/mm3
Hg 14g/dl

The most likely etiology of this patient's symptoms is
A. acute appendicitis
B. diverticulitis
C. ovarian torsion
D. a ruptured ectopic pregnancy
E. a tuboovarian abscess

[Tim Vetrov]

Ну, раз не внематочная беременность, то А - острый аппендицит.
Хотя, лейкоциты как-то низковаты.

[dr.Ira]

С.
-----

[dr.Ira]

Сообщение от yananshs

She says that the pain started approximately 6 hours ago and has progressively worsened.

only medication is oral contraceptive pills. Her last menstrual period was 2 weeks ago.

Pelvic examination reveals exquisite tenderness in the right adnexa, a closed cervical os, and clear vaginal discharge.

Laboratory studies show:

B-HCG negative
Leukocyte 7300/mm3
Hg 14g/dl

Ну, ладно, расскажу .
1) Гормон беременности отрицателен, значит внематочная отпадает.
2) Аппендицит и дивертикулит не начинаются внезапно. Вначале боль при этих заболеваниях представляет из себя чувство дискомфорта, которое постепенно усиливается, превращаясь в боль + кровь не подходит.
3) Абсцесс даст другую формулу крови.
И есть еще один "секрет" при решении таких тестов. В них нет ни одного лишнего слова. Раз сказано о середине цикла, о гинекологическом осмотре, о точном времени начала болей, о гинекологическом анамнезе, значит сказано неспроста.
Оvarian torsion происходит именно в середине цикла (если происходит). Тоже самое касается и ovarian cyst.