|
#1
10.10.2014, 15:36
|
|||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||
|
РЭО
Всем доброго дня.
Небольшой позитивный опыт из практики. Пациент 41 года. Доставлен Rg-операционную с ГДК без источника по данным ФГДС для попытки РЭО псевдоаневризмы в области головки поджелудочной железы по
Попытка селективной катетеризации
Решили уколоть через подмышку. Все сделали катетером JR-4 без непреодолимых трудностей.
СКТ контроль через неделю.
Пациент выписан в удовлетворительном состоянии боли не беспокоили, больше не кровил. ______________________________ P.S.: история выложена в большей степени для того, чтобы показать возможность применения верхнего доступа. Что, в принципе, логично для сосудов отходящих от аорты по направлению вниз. 
|
|||||||||||||||||||||
|
#2
10.10.2014, 16:16
|
||||
|
||||
|
Молодцы, только можно спокойно использовать лучевой, в крайнем случае плечевой доступ(зачем экстрим с подмышечной артерией). У меня опыт более 30 пациентов с лучевым доступом для печени и ПЖ и более 100 - плечевой (до 2010 года). Спокойно и без проблем. пациенты бегают через 20 минут после окончания процедуры.
|
|
#3
10.10.2014, 16:34
|
||||
|
||||
|
Сообщение напомнило о первом случае стент-графта ГДА в похожей ситуации - 2001 год (вероятно, впервые в мире, по крайней мере подобного не читал). Доступ - плечевая артерия - гайд - 8Ф коронарный правый джадкинс. При наблюдении в течение нескольких лет - практически полное восстановление структуры головки ПЖ без напоминаний о кровотечении и панкреатите.
|
|
#4
10.10.2014, 19:45
|
||||
|
||||
|
Подмышечный доступ - это наша устоявшаяся местячковая традиция. На это не надо обращать большого внимания. Так сложилось десятилетиями. Ничего плохого, кстати, в этом доступе нет, по крайней мере не хуже плечевого.
|
|
#5
11.10.2014, 17:19
|
||||
|
||||
|
При бедренном доступе Вы могли спокойно установить этот Симмондс в обещей печеночной артерии, далее взять микрокатетер и провести его в ГДА для введения микроспиралей. Либо использовать для катетеризации Кобра 2 или 3 терумо, отхождение чревного ствола на ангиограмме позволяет сделать это совершенно свободно, или после установки симмонда в ОПА ввести длинный проовдник 260 см и замениться на нем на кобру или правый коронарный.
|
|
#6
11.10.2014, 19:36
|
||||
|
||||
|
Угол отхождения чревного ствола оказался очень острым. Это видно на СКТ. Попытки замены катетера Sim-2 на C-2 или JR-4 на длинном проводнике оказались безуспешными. Стандартный Emerald не очень то охотно заходит ветви общей печеночной артерии, а гидрофильный Radiofocus обладает низкой поддержкой... признаться, мысль использовать Amplatz Super Stif тогда не посетила.
Мы и раньше сталкивались с подобной проблемой. Здесь есть еще один нью-анс. В нашем арсенале имеются .035" спирали, поэтому микрокатетеры мы не использовали. Даже если завести катетер в нужную артерию, возникает проблема "отделения" спиралей, связанная наличием острого колена в катетере. .035" проводник разгибает катетер и теряется устойчивость положения кончика катетера, что принципиально важно. Отделить их гидродинамической струей крайне проблематично по тем же причинам.
|
|
#7
12.10.2014, 12:48
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
|
|
#8
12.10.2014, 15:16
|
||||
|
||||
|
Коллеги, а существует ли вообще аксиллярный доступ? Плечевой да, а вот подмышечный. Не подскажет ли кто ссылки на авторитетные издания и авторов. Не искаженный ли это перевод подмышечного доступа из англо-язычной литературы? Честно говоря, осложнения с сосудисто-нервным пучком при данном доступе очень нередки. Спасибо!
|
|
#9
12.10.2014, 17:10
|
||||
|
||||
|
Существует - в 1963 году Ханафи его описал, затем в 1984 году группа французов представила данные по КАГ этим доступом, в 1994 году даже предложили подключичный доступ.
|
|
#10
13.10.2014, 13:35
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Если коллеги выполняют нетрадиционный доступ с допустимым уровнем осложнений, почему мы должны их критиковать? Подмышечная это артерия или, допустим, локтевая. Вряд ли местечковые приукрашивают лучше чем центровые.)
|
|
#11
13.10.2014, 14:20
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#12
13.10.2014, 18:30
|
||||
|
||||
|
Почему не лучевой?
1. не требует гидрофильного интродьюсера. 2. позволяет работать значительно ниже уровня диафрагмы катетерами стандартной длины. К слову сказать, по данным МСКТ катетер для укладки спиралей был заведен на ~15см от устья чревного ствола. Ломать голову в последний момент, когда до цели не хватает 4-5 см не комильфо. 2б. стандартная длина катетера решает не только проблему досягаемости, но и проблему выбора формы катетера... хотя "зачем нужны другие катетеры, если все можно сделать правым Джаткинсом?" (с)тарое 3. неудобство для оператора решается обратной укладкой пациента на операционный стол + инверсия изображения по горизонтали и вертикали. 4. Назовите мне пожалуйста такой доступ, которым можно воспользоваться через 15 или 30 минут после традиционного гемостаза (без использования VCD).
|
|
#13
13.10.2014, 19:03
|
||||
|
||||
|
Цитата:
2.катетер можно взять 110-120 см(много фирм) 3. неудобство хирурга не в укладке(естественно что в обратную сторону и изменение изображения) - просто стоя у головы пациента мне не совсем удобно работать(имхо). 4. лучевым доступом можно работать через 30 мин спокойно. Не помню причину, но сняли повязку с луча через 30 мин(таких пациентов более 20).
|
|
#14
13.10.2014, 22:05
|
||||
|
||||
|
"Ломать голову в последний момент, когда до цели не хватает 4-5 см не комильфо."
Полностью согласен, для каждого исследования должен быть план А и Б.
|
|
#15
14.10.2014, 07:41
|
||||
|
||||
|
Все более или менее разумные доводы возможностей использования подмышечного доступа были приведены ранее, что называется "в белом".
В моем скудном представлении ничего нового Вам я рассказать не смогу. Что касается того как и куда мы колемся: Рука за голову. Во вложении есть картинка - колемся примерно в районе литеры "а", реже выше (в смысле проксимальнее). Мануальный гемостаз затруднений не вызывает, дальше валик подмышку "вместо градусника" и обычная 8-образная повязка до утра с ограничением нагрузки на руку. Осложнения: частые: отмечается посинение, реже онемение конечности за счет компрессии сосудистого пучка. Лечится частичным отведением локтя в сторону, реже ослаблением повязки. Подкожная гематома бывает, но видимо реже, чем на бедренном доступе. Плекситы конечно бывают. У нас безкоечное отделение, поэтому мы их видим крайне редко. 2-3 в год случается точно. Поскольку морфология сусодисто-нервного пучка в данной области вариабельна то, колоться предпочтительнее в место наилучшей пульсации. Выполняется анестезия только кожи и если пациента беспокоят "стреляющие" боли в руку, а этого никто терпеть не может, то лучше отойти от данной точки пункции на 1-2 см, можно даже в сторону, чтобы изменить угол вкола. Да, и иголка обычно направляется под углом 20-30 градусов к поверхности кожи (в отличие скажем от луча). редкие: 2 раза видел пульсирующую гематому, оба два доктор кололся ближе к средней трети плеча. Теперь в цифрах - количество выполненных подмышечных доступов в год: 2010 г. - 70, 2011 - 80, 2012 - 80, 2013 - 90, 2014 - 60 Официальной статистики не ведется, поэтому более предметного разговора не получится. P.S.: Прошу прощения за сумбур.
|
Линейный вид
