|
#1
31.07.2006, 13:37
|
|||
|
|||
|
Грыжи дисков
Уважаемые друзья коллеги!
Помогите определится в критериях необходимости в оперативном лечении (обоснования) при ГРЫЖЕ ДИСКА. Зарание всем спасибо. 
|
|
#2
31.07.2006, 18:08
|
|||
|
|||
|
Уважаемый Игорь, читали ли Вы http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=18067
|
|
#3
01.08.2006, 08:36
|
|||
|
|||
|
Спасибо за ссылку, Михаил Владимирович, я ознакомился с темой. У меня немного другого плана вопрос. Выработаны ли чёткие критерии обоснованных показаний оперативного лечения, которые бы четко указывали о невозможности восстановления функции без хирургической коррекции. Или какие грыжи (медианные, парамедианные, фораминальные и т.д.) и на какой стадии формирования требуют хирургического лечения. Может быть, есть корреляция между сроками провидения оперативного лечения и показателями отдалённых результатов оперативного лечения? И может кто то встречал анализ данных оперативного лечения по отдалённым результатам?
Может будет вульгарно, с моей стороны, сравнивать, но хочется привести пример при лечении коксартроза(только как пример не более). 4 стадия кокс артроза предполагает оперативное лечение так как без него не возможно восстановить функцию конечности. Это четкие показания к оперативному лечению. Есть ли таки еже чёткие критерии в отношении грыж дисков?
|
|
#4
22.08.2006, 10:42
|
|||
|
|||
|
Четкие критерии такого рода безусловно есть (например компрессия спинного мозга на шейном уровне по типу "песочных часов" с развитием тетрапареза). Но к сожалению, т.к. не являюсь нейрохирургом знаю их весьма поверхностно.
Но если заглянуть в глубину вопроса, то для подавляющего большинства случаев эти критерии и наблюдения не имеют смысла. Очень много зависит от квалификации хирурга, оснащенности и т.д. Поэтому рекомендовал бы исходить из возможности конкретного учреждения и его собственной достоверной (если такая имеется) статистики.
|
|
#5
22.08.2006, 10:47
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Уважаемому казанскому коллеге, который столь активно присоединился к нашим обсуждениям, настоятельно рекомендую ознакомиться с принципами доказательной медицины (ссылочки подкинуть?) и понять, что прошли времена «личного опыта» и «мнения нашей клиники». Пациент должен получать лучшее из доказанных методов лечения, а не то, которое нравится клинике. Указанный принцип – прямой путь к лечению озоном, пиявками и лечебными потряхиваниями.
|
|
#6
22.08.2006, 10:58
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Естественно, что пациент должен получать лучшее из доказанных методов лечения. Но также он вправе получать и полную информацию о всех сторонах этого лечения, в том числе и материальной. Одна операция может сторить в Германии десятки тысяч евро, в институте Бурденко тысячи, в провинции еще дешевле (а часто по ОМС бесплатно для пациента). У каждой клиники свои возможности, свои исходы и своя статистика. И с выбором клиники пациенту надо подходить индивидуально! Укажите мне пальцем, где я тут опровергаю принципы доказательной медицины и рекомендую вместно н/х пособия трясти пиявками???
|
|
#7
22.08.2006, 11:17
|
|||
|
|||
|
Уважаемый Валерий Валерьевич, статистика по операциям в каждой конкретной клинике - далеко не последний аргумент при принятии решении об операции. (Всем известный пример трайлов по операциям при стенозах БЦА приводить не будем).
Другое дело, что эта статистика у нас является гостайной... К большому сожалению. 
|
|
|
|
#8
22.08.2006, 11:42
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Еще автору темы можно порекомендовать в большей степени обратить внимание на операции, проводимые в "родных стенах". Любой, даже высококачественный хирург на выезде в другом месте, на другом оборудовании будет оперировать иначе. Такие выезды как правило организуются зарубежными нейрохирургами в богатые регионы России фактически для выкачивания денег. И очень часто операции сопровождаются большим количеством ранних и поздних послеоперационных осложнений. А статистика по таким случаям практически не ведется!
|
|
#9
22.08.2006, 12:00
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
#10
22.08.2006, 12:08
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Куда проще сходить к хирургу Иванову и узнать: "А не знаете как хорошо оперирует грыжи профессор Сидоров с другой кафедры? Сколько у него осложнений и где об этом можно прочесть?" Более сложные способы - копаться в самих диссертациях и обзванивать Минздрав.Иначе же получается опасная дилемма - лечиться или зарубежом или "в тихом омуте".
|
|
#11
22.08.2006, 17:23
|
|||
|
|||
|
Друзья!
А что то более предметное есть? Может, кто то, встречал публикации с четкими критериями когда, в какие сроки необходимо оперировать? Компрессия спинного мозга, безусловно, есть абсолютным показанием, но только при развитии соответствующей симптоматики. Я, к примеру, встречал случаи, когда на МРТ компрессия есть, а миелопатии нет… Ссылаясь на личный опыт (заранее хочу всех заверить, что это не аргумент  ) фораминальные грыжи в подавляющем случаи не «идут» консервативно. Но это только моё мнение и не более. Именно по этому я и «бросил клич», у кого есть научно обоснованные показания к оперативному лечению грыж и каких именно грыж.
|
|
#12
14.09.2006, 06:30
|
|||
|
|||
|
Ответ И.Зинчуку
Уважаемый коллега, патогенетических обоснований к оперативному лечению грыж нет. Ведь мы оперируем не при наличии факта грыжы у больного, а клиническое состояние, вызываемое компрессией этой грыжи, наличие определенной клинической картины. Поверьте, мне приходилось видеть больных, у которых по результатам МРТ протрузия диска достигала 6.0см и более, а клиническая симптоматика слабо выражена. Что, такого больного сразу брать на стол? Конечно нет. Выбор доступа зависит от фазы клинического течения дискогенной компрессии, характера грыжевого выпячивания, а также анатомотопографических взаимоотношений грыжи диска с корешком, дуральным мешком и структурами позвоночного канала. Другое дело - какой вид операции приемлим в том или ином случае, и компрессия корешка вызвана только грыжей или имеется сопутствующая картина (центрального, латерального или фораминального) стеноза, или имеется сегметарная нестабильность, или явления эпидурального фиброза. Ляминэктомия, гемиляминэктомия, интерляминарная дискэктомия, микродискэктомия, эндоскопическая дискэктомия по Дестандо, лазерная вапоризация дисков, чрезкожная эндоскопическая нуклеотомия - это методы оперативного лечения, для которых существуют определенные показания. Я не буду перичислять показания к операции, они известны, другое дело, что на выходе, процент осложнений и рецидивов грыж все же остается высоким. Вот как с этим бороться, профилактика осложнений. Но это уже другая тема. Буду рад продолжению дискуссии. С уважением С.Мостовой
|
|
#13
14.09.2006, 08:15
|
||||
|
||||
|
Уважаемый С.Мостовой!
Вот в этом Цитата:
Цитата:
Давайте пойдем от малого к большому. Вы привели клинический пример. Цитата:
Цитата:
А то представленные ранее в этой теме сведения весьма нечетки и многозначны.
|
|
#14
14.09.2006, 13:28
|
|||
|
|||
|
По данным литературы, с учетом опыта работы других клиник ,и по своему опыту, выскажу лично свое мнение в отношении тактики хирургического лечения дископатий на поясничном уровне, которыми руководствуемся в своей работе
Выбор лечебной тактики во многом зависит от точности диагностики патоморфологических субстратов, и связанных с ними клинических фаз течения дископатии на поясничном уровне. Показаниями к оперативным вмешательствам при дископатиях пояснично-крестцового отдела являлются: • наличие стойкого дискогенного болевого синдрома с нарушением статики и биомеханики позвоночника, не поддающегося консервативному лечению в течение 1 – 2 месяцев после развития последнего обострения заболевания; • наличие дискогенной пояснично-крестцовой радикулоишемии и/или радикуломиелоишемии, включая синдром компрессии конского хвоста; • рецидивив стойкого болевого синдрома или усугублением неврологических расстройств после ранее проведенной операции. Наиболее распространенными являются задние декомпрессирующие операции, различающиеся между собой объемом операционного доступа. К ним относятся: ламинэктомия – удаление грыжи диска путем резекции дужки поясничного позвонка; гемиламинэктомия – удаление половины дужки позвонка с одной стороны; задний интерламинарный или транслигаментозный доступ – удаление грыжи диска между дужками соседних позвонков после удаления желтой связки (флавэктомии) и расширенный интерламинарный (транслигаментозный) доступ с аркотомией (частичной резекцией одного или обоих краев смежных дуг). Неудовлетворительные результаты хирургических вмешательств и значительное количество рецидивов заболевания, требующих повторной хирургической коррекции, можно большинстве случаев объяснить стандартным применением однотипных методик операций у весьма разнородной группы больных. В последние годы появилась тенденция к уменьшению объема оперативного вмешательства при лечении данной патологии. Никто не предлагает сразу оперировать всех больных с корешковым синдромом, даже при установленном диагнозе с помощью КТ и МРТ. Но больные люди разные по своим профессиональным , личностным качествам ,и требуют индивидуального подхода. Некоторые пациенты могут длительно лечиться консервативно даже при выраженном парезе или сильных болях. Другие требуют мер, чтобы быстрее вернуться к нормальной жизни. Поэтому имеется концепция ранних щадящих операций в зоне диско-радикулярного конфликта при совпадении клинических проявлений и и данных КТ и МРТ, выявляющих патологический субстрат компрессии корешка и дурального мешка в позвоночном канале независимо от сроков начала заболевания. С этой целью используют пункционную декомпрессию диска, микрохирургическую дискэктомию, лазерную вапоризацию диска. Для определения показаний к хирургическому лечению грыж у таких больных имеется классификация J.Teplick, на основании которой выбирают способ операции: 1-протрузия диска с разрушением фиброзного кольца 2- грыжа диска с перфорацией задней продольной связки и сдавлением дурального мешка; 3 - грыжа диска с отделившимся свободным фрагментом, но лежащим на уровне фиброзного кольца; 4 –грыжа с перфорацией задней продольной связки на уровне фиброзного кольца со сдавлением корешка; 5 – грыжа с образованием свободного фрагмента на уровне ( ниже) фиброзного кольца. По данным КТ и МРТ можно определить тип грыжи выбрать способ лечения. Основываясь на данной классификации у больных с 1 типом считается показанной пункционная эндоскопическая декомпрессия диска. Сомнительным ожидается эффект у больных с 2 и 4 типами. При 3 и 5 типах такая операция бесполезна. Микрохирургическая дискэктомия показана у больных 1- 4 типа, ограничена при 5 типе. Противопоказания для пункционной эндоскопической декомпрессии диска: -сохранение симптомов поражения корешков после перенесенных ранее операций задним или передним доступом или хемонуклеолиза; -секвестрация диска; -при большом пролапсе диска свыше 6.0 мм. -при сочетании грыжи диска со стенозом позвоночного канала. Противопоказания для микрохирургической дискэктомии: -выраженный стеноз позвоночного канала; -сочетание грыжи диска и эпидурального фиброза; -нестабильный спондилолистез. Показания и противопоказания для лазерной вапоризации такие же как и для микрохирургической дискэктомии. Таким образом лично мое мнение, что затягивать операцию при сочетании клинической картины компрессии корешка с данными КТ и МРТ тактически неправильно, поскольку впоследствии это приведет к инвалидности или неполному результату оперативного лечения. Решать о выборе операции следует каждому хирургу самому, но этот способ должен быть малотравматичен и радикален , как метод декомпрессии корешка и дурального мешка, по возможности не нарушать опорность оперируемого сегмента и вернуть пациента к нормальной жизни в предельно короткие сроки.
|
|
#15
24.09.2006, 05:28
|
||||
|
||||
|
Описанной коллегой тактики придерживаются и в нашей нейрохирургии!!! Хотя, вероятно, опираться на личный и чужой опыт сегодня мы, действительно, все меньше и меньше имеем право!
Цитата:
|
Линейный вид
