|
#1096
11.03.2016, 11:40
|
||||
|
||||
|
Цитата:
2. Небольшие пробежки и ОЧЕНЬ-ПРЕОЧЕНЬ-НУПРЕОЧЕНЬОЧЕНЬ частые ЭС не вызывают головокружение! 3. Цель лечения в кардиологии - продление количества и улучшение качества жизни. Нет цели убрать экстраситолы путем укорочения жизни. Пропафенон при ИБС доказанно сокращает жизнь. Какие еще вопросы, оправдания и попытки нужны? Вы Бог, чтобы принимать такие решения (укорочение жизни)? 4. ЭС не есть противопоказание для нагрузочных тестов. Нагрузочный тест может быть не с ЭКГ, а с Эхо-контролем. 5. Лозартан - не лучший выбор сартана. 6. В назначениях после АКШ нет бетаблокаторов - это врачебная ошибка. Хотя бы минимальная доза должна быть. Цель та же - продление жизни. 7. Показаний для амиодарона не увидел. Экстрасистолы - не показание. 8. Вы не написали про гемоглобин и ферритин. Есть ли анемия или железодефицит? Это важно, опять же для прогноза. И при анемии бывают головокружения (а не из-за ОЧЕНЬ-ПРЕОЧЕНЬ). 9. Цифра и дата ТТГ на фоне тироксина 50 мкг? Анализ год назад не подойдет. Как давно принимает тироксин в такой дозе? 10. Сейчас эрозивного гастрита точно нет? Как долго и в какой дозе принимает омепразол? Цитата:
|
|
#1097
11.03.2016, 12:43
|
|||
|
|||
|
Парная ЖЭС и "чистая" шунтография - это хорошо, но нагрузочный тест был бы полезен. Идеально, стресс-ЭхоКГ.
Надо решить вопрос о тактике при частой ЖЭС. Часто ЖЭС - это косметология, "колокольчик" проблемы. 1) есть ишемия, тогда реваскуляризация 2) нет ишемии и тогда на ЖЭС можно уже не обращать такого внимания и уговаривать пациентку махнуть на них рукой 3) нет ишемии, махнуть рукой не получается - это проблема, придется лечить. Выбор у Вас небольшой: кордарон да соталекс. Про остальные препараты никакой доказательной базы нет, но "стремно" после CAST. Мое мнение, если Вы дошли до пункта №3, надо объяснить пациентке суть проблемы и вместе с ней выбрать: (1) возможно смертельный антиаритмик или (2) терпеть ЖЭС.
|
|
#1098
11.03.2016, 17:39
|
|||
|
|||
|
я не раз видел упоминание в статьях о развивающейся у какой-то части пациентов с очень частыми ЖЭ PVC-induced cardiomyopathy, когда сами по себе очень частые ЖЭ мыслятся как причина постепенно прогрессирующей дилатации ЛЖ и снижения ФВ. Правда все это как-то весьма неопределенно. Разные пороговые значения предлагались - 10 тыс, 20 тыс. ЖЭ в сутки, в % от общего числа QRS, непонятно, почему у некоторых пациентов развивается эта PVC-induced cardiomyopathy, а у других с примерно таким же количеством ЖЭ - все нормально. вот первое, что нашлось на эту тему [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. Но в общем, вот это не позволяет совсем уж не обращать внимание на частую ЖЭ даже при отсутствии структурной патологии. Если устранимой причины нет у обсуждаемой пациентки я бы все же подумал еще раз об РЧА.
|
|
#1099
11.03.2016, 18:29
|
||||
|
||||
|
В этом направлении данные противоречивы, Вы и сами это отметили ("а у других с примерно таким же количеством ЖЭ - все нормально"). Про ЛЖ и ФВ у кого-то получается уловить некие закономерности, но опять же не у всех. А про смертность пока никто четко не показал связь с ЖЭ, насколько мне известно.
Но против РЧА ничего не имею, если получится - это, вероятно, хорошо (уровень С). Но никак не соглашусь, ни с пропафеноном, ни с амиодароном при ЖЭ. Те, кто так делает, ИМХО, блуждает в потемках, т.к. не видит конечной цели лечения... Есть аналогия с ФП. Когда-то сам боролся за синусовый ритм всеми способами, думая, что хроническая ФП "мыслятся как причина постепенно прогрессирующей дилатации ЛЖ и снижения ФВ". Но это "мыслится" оказалось не на прямой "заболевание - смерть". Т.к. прогноз двух тактик (удержание ритма или контроль ЧСЖ) оказался сопоставим. Казалось бы все так логично было, а, оказывается, зря мучили людей постоянными кардиоверсиями...
|
|
#1100
11.03.2016, 18:34
|
|||
|
|||
|
ну про качество жизни тоже забывать не надо, не в ущерб продолжительности конечно. Амиодарон по крайней мере смертность не повышает, поэтому для улучшения качества жизни может применяться. При пароксизмальной ф. п. ведь не отказываются от его применения, хотя тактика контроля ритма и не дает выигрыша в продолжительности жизни.
|
|
#1101
11.03.2016, 18:40
|
|||
|
|||
|
если удержание синусового ритма при фп амиодароном не продлевает жизнь, значит по сути препарат применяется для улучшения качества жизни. И если при частых (много тысяч - 10, 20 в сутки) ЖЭ амиодарон улучшает качество жизни - в чем разница? Провокационный несколько вопрос, заранее извините. Сам недавно пациенту с частыми ЖЭ отменил соталол и перевел его на беталок зок. За несколько лет никто с ним видимо хорошо не поговорил, не успокоил. А после беседы и бета-блокатора стало хватать
|
|
#1102
11.03.2016, 20:06
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#1103
11.03.2016, 20:13
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#1104
11.03.2016, 20:29
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Одновременно QT - может Вы и я всем его перед амиодароном и соталолом измерим, но вот в остальных, простите, не уверен. А при удлинении QT нельзя амиодарон. А кто сказал и где написано, что амиодарон при ЖЭ улучшает качество жизни? При ФП, да, приступов меньше, понятно. А при ЖЭ? Ощущают эти ЖЭ (каждый толчок без прощупывания пульса) меньше 10%. Тем кто ощущает лучше амиодарона помогают транквилизаторы и антидепрессанты (чтобы перестали ощущать). А тем кто не ощущает - что было, что не было. Только какой ценой, если только ради качества жизни? Зеленая кожа, гипотиреоз, печень, легкие и т.д. Вы же видели людей, которые пару лет принимали амиодарон? Это есть высокое качество жизни?...
|
|
#1105
11.03.2016, 20:39
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Факт пробежки ЖТ не есть показание к амиодарону. Пробежка пробежке рознь. Неустойчивые, гемодинамически не значимые и редкие зачем лечить амиодароном? Они жить не мешают. См. гайд по ЖТ. А устойчивые гемодинамически значимые и частые можно лечить амиодароном, но тоже зачем, когда ИКД есть? Синкопа - сразу ИКД. И снова помним про QT. В аритмологии скоро места таблеткам не останется, одни девайсы и РЧА будут.
|
|
#1106
21.03.2016, 08:06
|
|||
|
|||
|
Цитата:
В данный момент больная находится на терапии кордарон100+беталок 25 мг . Планируется контрольный холтер. В целом самочувствие стало терпимым, аускультативно перебоев много. Насчет пропанорма- я тему и подняла из-за того, что пропанорм используется в нашем регионе широко, в том числе у больных с ИБС и я не понимаю почему. Я не аритмолог и даже не особо опытный кардиолог-но стараюсь разобраться- спасибо всем, кто помогает. 
|
|
#1107
21.03.2016, 10:21
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Хорошо, хоть по пропафенону согласились... Вы ищите публикации, которые поддержат Ваше мнение. Будьте честнее: поищите и противоположные публикации. Причем лучше искать не русском. Вообще русские гайды вызывают много вопросов. В них можно написать то, что кому-то хочется без литературной ссылки (на исследование). Например, что "неустойчивые пробежки ЖТ значимо повышают ВСС". Это не бесспорный вывод. И сделать из этого вывод о лечении амиодароном - тоже не бесспорно. Амиодарон - это не манна небесная. Какой QTc у пациентки на фоне амиодарона?
|
|
#1108
23.03.2016, 15:39
|
|||
|
|||
|
Цитата:
PVCs and runs of NSVT are common in patients with LV dysfunction and may be the consequence or cause of LV dysfunction. PVCs and runs of NSVT in subjects with structural heart disease contribute to an increased mortality risk, and >10 PVCs per hour or runs of NSVT are an acceptable marker of increased risk. If patients are symptomatic due to PVCs or NSVTs, or if PVCs or NSVTs contribute to reduced LVEF (‘tachycardia-induced cardiomyopathy’), Amiodarone (IIaB) or catheter ablation (IIaB) should be considered. A high PVC burden (>24%) in patients with LV dysfunction and a rather short coupling interval of the PVCs (˂300 ms) suggest PVC-induced cardiomyopathy. In such patients, catheter ablation can suppress PVCs and restore LV function.
|
|
#1109
23.03.2016, 15:50
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
Линейный вид
