Здравствуйте,
У сына обнаружили узловой зоб.
Подробности. Мальчик 6 лет. Вес и рост - возрастная норма. Ходит на занятия спортивной аэробикой. В конце января 2016 переболел гриппом.

При сдаче анализов перед подготовкой к школе, сделали в том числе УЗИ щитовидной железы. В правой доле щитовидки обнаружили узел размером 13 мм.
Результаты УЗИ

Щитовидная железа. Толщина перешейка - 2.2 мм, структура не изменена.

Правая доля* = 14.2 мм / 13.7 мм / 29.7 мм / 3.0 см куб.

Левая доля* = 9.7 мм / 7.8 мм / 24.2 мм / 1.0 см куб.

Суммарный объем = 4.0 см куб. (возрастная норма 3.55 - 4.09 см куб.)

*(Ширина / Толщина / Длина / Объем)

Щитовидная железа расположена в типичном месте, контуры чёткие ровные, изоэхогенная, однородная. Кистозных и солидных образований выявлено - правая доля лоцируется гипоэхогенное включение 13.1 * 13.5 * 13.3 мм, аваскулярное. Капсула железы прослеживается на всём протяжении. Сосудистый рисунок в режимах ЦДК и ЭД без особенностей, симметричный. Увеличения регионарных лимфоузлов не выявлено. Топографо-анатомическое соотношение щитовидной железы с органами шеи не изменено. Заключение: Щитовидная железа: Узел правой доли ЩЖ.

Сходили на прием к эндокринологу. Поставили диагноз - узловой зоб. Врач направила на анализ крови и назначила повторное УЗИ через 2-3 месяца (для контроля динамики), если анализы крови будут нормальными.

Результаты анализа крови (18.03.2016):

сТ4 = 19.45 пмоль/л (норма 11 - 22.5)

ТТГ = 0.01 мкМЕ/мл (норма 0.54 - 4.53)

А-ТПО = 3.73 МЕ/мл (норма 5 - 20)

По рекомендации сходили к другому эндокринологу, благо и по времени удалось в этот же день попасть. Врачу анализы и узел не понравились. Измерила пульс у ребёнка = 100 ударов в минуту в спокойном состоянии (пульс я проверял потом и дома, так и есть ~100 ударов в минуту). Направила на повторные анализы и повторное УЗИ. Рекомендовала временно приостановить занятия аэробикой и спортивные упражнения.

Результаты повторного анализа крови (20.03.2016):

ТТГ (чувствительный) = 0.0000 мкМЕ/мл (референсный интервал 0.51 - 4.82)

Т4 свободный = 1.12 нг/дл (референсный интервал 0.84 - 1.40)

Т3 свободный = 5.48 пг/мл (референсный интервал 2.47 - 4.69)

Результаты повторного УЗИ (22.03.2016):

Железа расположена типично. Толщина перешейка 2.8 мм.

Правая доля* = 15 мм / 14 мм / 30 мм / 3.2 см куб.

Левая доля* = 8 мм / 9 мм / 26 мм / 0,9 см куб.

Суммарный объем 4,1 см куб.

*(Толщина / Ширина / Длина / Объем)

Нижний и часть среднего сегментов замещены неоднородным гипоэхогенным узлом 14 * 14 * 18 мм (объем узла 1,8 см куб.), с жидкостными включениями до 2.5*2 мм, с умеренно выраженным кровотоком смешанного типа.
Контуры железы ровные. Ткань однородна, обычной эхогенности, в режиме ЦДК и ЭД кровоток не изменен.
Суммарный объем долей превышает рекомендуемые региональные возрастные нормы (2.54 см куб.)
С обеих сторон по ходу сосудистых пучков единичные лимфоузлов до 12*3 мм, с сохраненной дифференцировкой.
Заключение: Узел правой доли. Увеличение щитовидной железы 1 степени.
Разницу в показаниях УЗИ (относительно первого исследования) врач объяснил разными аппаратами.

Визит к эндокринологу с результатами повторного анализа крови и УЗИ назначен на 24.03.2016.

Вопросы к докторам.
1. Был бы признателен докторам за общий комментарий к анализам сына выше.
2. Врач, который делал повторное УЗИ сообщил, что в качестве дальнейшего исследования для определения типа узла рекомендует сделать не биопсию на “УЗИ с контрастом”. На приеме с сыном была супруга, она не очень поняла, что это за анализ и насколько он достаточен для постановки окончательного диагноза. Прошу подсказать специалистов - о каком исследовании может идти речь?
3. Позволит ли именно биопсия сделать окончательный диагноз и определить дальнейшее лечение?
4. Какие могут быть проблемы во время самой процедуры биопсии у ребёнка? Сын у меня очень переживательный.

Здравствуйте. У Вашего сына обнаружен Т3-тиреотоксикоз, т.е. некоторый избыток гормонов щитовидной железы. Скорее всего, это гиперфункционирующий узел - т.е. образование, которое вырабатывает излишек гормонов. Это не повод что-то делать срочно, но привести уровень гормонов в норму необходимо.
Чтобы узнать, что за узел, нужна не биопсия, а сцинтиграфия щитовидной железы. Если подтвердится наличие гиперфункционирующего узла, то биопсия не потребуется, так как такие узлы практически не бывают злокачественными. Но убирать его каким-то способом придется. В общем, Ваш первый шаг - сцинтиграфия, т.е. снимок щитовидной железы после введения специального препарата. Не УЗИ.

Добрый вечер.
Анна, спасибо за Ваше время и подробный ответ!

Сегодня как раз супруга водила сына на очный прием к эндокринологу, и я чувствую некоторое облегчение, что расхождений в диагнозах нет и перспектива онкологии исчезающе мала. Но вместе с облегчением - новый повод для беспокойства. В карточке записано:

Можно говорить об диагнозе узловом зобе.

“Автономный” (горячий) узел щитовидной железы, формирование Т3 токсикоза.

Направлен на сцинтиграфию щитовидной железы.

В направлении на сцинтиграфию: Код диагноза по МКБ Е04.1
В качестве дальнейшего лечения доктор сообщила, что с таким узлом жить нельзя - нужно его удалять, после результатов сцинтиграфии.
Мне сценарий операции категорически не нравится поскольку то, что мне попадалось на глаза на просторах интернета не прибавило ясности и выглядит жутковато - кто-то пишет, что удаляют всю железу, кто-то - что долю, про удаление только узла - не припомню. А потом всю жизнь пить гормональные препараты. Категорически хочется избежать такой судьбы для сына! Хотя доктор на приёме говорила супруге, что у нее есть на наблюдении дети (в том числе вышедшие во взрослую жизнь), которые прошли операцию по удалению узлов на щитовидке и не принимают гормональные препараты и всё у них хорошо.

В этой связи новые вопросы:

1. Действительно ли при таких анализах и диагнозе единственный способ привести работу щитовидки в норму - это удалить узел? Или есть другой способ - без хирургического вмешательства?
2. Что именно удаляют?
   * только узел и при этом часть доли ЩЖ остается целой,
   * всю долю ЩЖ, где расположен узел,
   * или … (не дай Бог, конечно)
3. Какая практика (статистика) по необходимости приема гормональных препаратов после таких операций?

Новые ответы
1. Есть и другие способы. В других странах методом выбора при лечении тиреотоксикоза, связанного с "горячим" узлом", считается радиойодтерапия, в т.ч. у детей. В нашей стране по ряду причин делать радиойод детям не принято. Есть методики радиочастотной аблации узла, этаноловой деструкции узла, но они пока что экспериментальны, данных недостаточно.
2. При операции удаляется доля с узлом. Ничего страшного в этом нет. Смысла в удалении всей железы у ребенка мало, потому что этот узел, вероятнее всего - аденома, т.е. доброкачественная опухоль. И склонности к рецидивированию в оставшейся доле у них нет.
3. После удаления одной доли большинство пациентов принимают небольшую дозу тироксина (никакого вреда от этого не может быть), многие пациенты ничего не принимают.

Сделайте сначала сцинтиграфию

Здравствуйте.

Анна, спасибо за разъяснения, но вопросы на заканчиваются, а только появляются. Сцинтиграфия назначена на 06.04.2016 и надо будет принимать решение о лечении. У нас в Ярославле как я понял, сценарий только один - удаление. Но меня не оставляет в покое мысль о том, что есть малоинвазивные методы лечения.

Вопросы:
1. Изучил прошлогоднюю ветку, где за подобной проблемой обращалась мама девочки 15 лет. http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=335183 Она ссылается на то, что в России лечение РЙТ проводят только с 18 лет, если нет онкологии. Поэтому вопрос:
Есть ли информация - начиная с какого возраста применяют лечение РЙТ в мировой практике лечения аденомы ЩЖ?

2. По поводу т.н. новых методик лечения узлов ЩЖ - радиочастотной аблации и этаноловой деструкции. Из информации, опубликованной на различных ресурсах в интернет, удалось понять только, на эти методы скептически смотрят многие врачи-эндокринологи. Причины мне до конца понять не удалось. От части, как я понял, это связано с тем, что были попытки лечить такими способами злокачественные опухоли, а в результате получилось не лечение, а ухудшение и все-равно - операция. Но этим публикациям и обсуждениям уже более 10 лет, и с тех пор уже должно быть, как мне кажется, по давности лет накоплено данных, чтобы судить о границах применимости этих методов и об их эффективности? И что совсем непонятно - применяются ли данные методы лечения для детей дошкольного возраста?

3. Анна, уважаемые доктора, в Вашей личной практике были пациенты, которые самостоятельно приняли решение о лечении с помощью этаноловой деструкции или радиочастотной аблации и которые потом были под Вашим наблюдением? Что говорит Ваш личный опыт по этому поводу?

Не уверена, что могу полностью ответить на все Ваши вопросы, я взрослый доктор.
1. Девочка прошла РЙТ в 16 лет Никакой принципиальной разницы, 15 или 18, нет, это формальность. В мире довольно давно используют лечение тиреотоксикоза радиоактивным йодом у детей. Американцы, которые применяют радиойод гораздо шире, чем у нас и даже в Европе, не рекомендуют его для детей младше 5 лет; в возрасте 5-10 лет рекомендуют, если используемая доза не превышает 10 мКи ( в случае токсической аденомы таких активностей и не требует, доза меньше)

2 и 3. Я лично не направляю пациентов на эти методы. Не хочу поддерживать эксперименты. Пусть лучше суммируют мировой опыт, тогда посмотрим. Тут на форуме была тема про четыре попытки уничтожить токсическую аденому с помощью спирта. В конце концов женщина прооперировалась.

Здравствуйте.

Сделали сцинтиграфию. Изображение не получается сюда вставить. Ссылка: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Описание:
Сцинтиграфия щитовидной железы.
Введено 50 мБк 99 мТс-пертехнетат. Лучевая нагрузка 0.6 мЗв.
Получено сцинтиграфическое изображение щитовидной железы, обычно расположена, форма изменена. Границы ровные, контуры четкие.
Накопление РФП удовлетворительное, с участком гиперфиксации РФП в всех полюсах правой доли.
Накопление РФП в области левой доли отсутствует. Распределение РФП равномерное.
Заключение:
Увлеичение щитовидной железы 1 степени. “Горяций” узел всей правой доли.
Резко выраженное снижение объема функционирующей тиреоидной ткани левой доли.

Эндокринолог, ознакомившись со сцинтиграммой и всеми анализами, назначила:
- в плане ведения - консультации в центре эндокринологии в Петербурге или в Москве для решения дальнейшей тактики ведения;
- тирозол 5мл утро + 5 мл вечер.
- контроль ТТГ и Т3 через 3-4 недели.

Также на приеме врач говорила о том, что целесообразно сделать биопсию.

И назначение для консультации в центрах эндокринологии, и разговор о биопсии, как я понял, вызваны тем, что наш случай не типичный - (1) узел у мальчика, когда по статистике больше всего заболевания щитовидной железы выявляются у женщин, (2) достаточно большой узел, (3) слишком маленький возраст, далеко до пубертатного. На приеме с сыном была супруга, и она говорит, что врач пытается понять причину этого образования, но причина не обнаруживается. А без этого, насколько я понимаю, врач остерегается принимать окончательное решение о дальнейшем лечении.
Не знаю насколько уместно, но у нас сын с дочкой двойняшки. При этом у дочки с щитовидкой всё впорядке (слава Богу), а у сына - узел.

Вопрос: Насколько, если так можно сказать, странный или редкий случай узла у моего сына? И действительно ли в данном случае нужна пункция для принятия решения о дальнейшем лечении?

Здравствуйте. Сцинтиграфия подтвердила токсическую аденому. Врач пытается понять причину - причина обычно в соматической мутации. Это доброкачественная опухоль. Интересно, как врач "пытается понять причину"?
Детские эндокринологи вообще не так часто сталкиваются с тиреотоксикозом, как взрослые, а с токсическими аденомами - и того реже. То, что мальчики болеют этой болезнью реже, чем девочки (примерно 5-6:1), не значит, что у мальчиков ее не бывает. Я думаю, у доктора это первый случай, вот и перестраховывается. В этом случае консультация в федеральном центре (можно по медицинским документам) - здравая мысль.

Я не вижу необходимости в биопсии. Тирозол дозируется в мг; ТТГ смотреть через 3 недели еще рано.

Лечащий врач может обратиться в ЭНЦ с выпиской.

Здравствуйте.

Анна, спасибо большое за Ваш ответ!
18.04 были с сыном на приеме в ЭНЦ в Москве. Посещение оказалось удачным - нас посмотрели 4 врача, включая главного детского эндокринолога.
Не знаю насколько подробно уместно рассказывать о посещении врачей. Вкратце так:
1. На приёме у врача мы выяснили, что в ЭНЦ РЙТ делают в том числе и детям 6+. (Это для меня открытие!) Также выяснили, что необходимым условием хоть для операции, хоть для РЙТ является обязательное прохождение биопсии.
2. По направлению врача мы оперативно прошли пунктирование. Результаты получил вчера - привожу в конце поста.
3. Опять же по направлению Ульяны Викторовны мы прошли консультацию у заведующего отделением радионуклидной диагностики и терапии. По заключению Павла Олеговича в нашем возрасте и с нашими анализами проводит РЙТ возможно/целесообразно. Но в качестве “рефери” предложил проконсултироваться у Петерковой Валентины Александровны. Мы конечно же воспользовались этим предложением.
4. На удачу в кабинете Валентины Александровны оказалась Татьяна Юрьевна Ширяева. По заключению уважаемых докторов в нашем случае целесообразно оперировать, чем проводить РЙТ. Узел близко к поверхности, каких-либо осложнений быть не должно. Возможно, удастся удалить только узел. РЙТ может навредить второй здоровой доле щитовидной железы.

Сегодня супруга была на приеме у нашего эндокринолога в Ярославле. Говорит, что Валентина Валентиновна также рекомендует удаление узла.

Результаты пунктирования.
Пунктирован узловой коллоидный активно пролиферирующий зоб с формированием фолликулярных и трабекулярных структур, позволяющих рекомендовать динамическое наблюдение с повторной пункцией узлового образования для исключения возможности начала опухолевого роста (доброкачественное образование щитовидной железы в соответствии с критериями системы классификации Beethesda - II).

Спасибо за обратную связь. Для меня тоже открытие готовность взять на РЙТ ребенка, хотя склонились все равно к операции.
Зачем понадобилась пункция, не совсем понятно, но получилось по цитологии то, что и должно было получится.
Удачи!

Давно хотел поделиться новостями о нашем лечении. Может быть кому-то из родителей пригодится наш опыт в этом.

Сына прооперировали в середине 2016 года в Москве в ЭНЦ. Операция была 01.07.2016. Удалили правую долю щитовидки вместе с узлом. По результатам гистологии заключение: фолликулярная аденома щитовидной железы. В больнице пролежали 2 недели - 1 неделя до операции и 1 неделя после.
Сдали кровь на гормоны через 6+ месяцев после операции (09.01.2017). Результаты - всё в норме. УЗИ - тоже всё в норме.
Потливость - прошла. Плаксивость - тоже прошла. Правда не сказать, что сын вообще перестал плакать. Но этого и не ждали.
Рекомендации эндокринолога: контроль УЗИ ЩЖ 1 раз в год, контроль ТТГ, Т4 св. 1 раз в год.

Хочу сказать большое спасибо Анне Шведовой за время и исчерпывающие ответы!

Анна, поздравляю Вас и всех врачей-женщин с 8 Марта и хочу пожелать сил и успехов в вашем богоугодном деле!

Спасибо за поздравления и сообщение о результате. Все и должно было быть хорошо. Ребенку и родителям здоровья и благополучия!