Экстрасистолия, пароксизмы тахикардии, результаты обследований - прошу помощи

[soeren]

Добрый час, дорогие доктора!

Хотел проконсультироваться с вами. Мне 25 лет, телосложение астеническое, при росте 180 вес 56 кг, не пью, не курю. В 2000г. в Новосибирском НИИПК впервые диагностирован ПМК с пролабированием створок до 3-4 мм с признаками вальвулита и "гемодинамически незначительными по объему обратными струями в ЛП и ПП" (поводом для обращения стали резкие боли в области сердца, возникающие при ходьбе и стихающие в покое). Через 4 года повторно ЭхоКГ, выявившее дополнительно ПТК 1 ст. с регургитацией, уплотнение правой коронарной створки АК и створок КЛА с физиологической недостаточностью КЛА, добавочную хорду в ЛЖ. Последнее Эхо от 2006г. выглядит так:
ПП: 3,4х3,9
ЛП: 3,5х3,55
ТК: регургитация 1 ст., очаговый фиброз створок
ПЖ: КДР 1,9
МК: расхождение створок полное, пролапс 4 мм, регургитация 1 ст. по задней стенке ЛП
ЛЖ: КДР 4, КСР 2,1, КДО 64мл, КСО 14мл, УО 50мл, ФВ 78%, ФУ 46% (кстати, что это такое?), толщина миокарда 0,9см
АК: края неоднородны по плотности, 3-створчатый, скорость 1,5м/с, град. пиковый 9,0, минимальная регургитация
КЛА: сист. скорость 1,2 м/с, град. 5,8, регургитация 1 ст.
В заключении: неравномерно уплотнены створки ТК, МК, участки уплотнений на надклапанных хордах МК, пролапс ТК, ПСМК (наверное, передней створки МК), незначительный очаговый фиброз миокарда МПСП, участки уплотнений в проекции МПП.

Нахватал пролапсов.

Тиреоидные гормоны в норме (к сожалению, не могу выложить точную цифру, осталась в карточке), есть небольшой узел в правой доле 7мм.

ЭКГ: RR 736, Р 116, PR 154 QRS 84, QT 334, QTC 393. Ось: P 72, QRS 54, T 77. Нарушения в/ж проводимости, левого предсердия, элевация ST-T.

Холтер: за 19 часов ритм синусовый, ЧСС 46-146, циркадный индекс 1,23, НБПНПГ. Зарегистрированы 8 одиночных ПЭС с предэктопическим интервалом 335-960 (ср. 575) мс, 23 одиночных ЖЭС с предэктопическим интервалом 359-429 (ср. 399) мс. Ишемических изменений ST-T не обнаружено.

БХАК: СРБ 5,6
ОАК: СОЭ 20, моноциты 15,2 (остальное в норме)

Все вышеперечисленные анализы (начиная от ЭхоКГ) были сделаны в одно время в апреле 2006. Поводом послужила внезапно начавшаяся в этом месяце экстрасистолия. Рекомендовали магнерот, милдронат, кудесан в течение месяца, пролечить очаги инфекции, сдать кровь на стерильность (тонзиллит пролечил лакунотомией в ЛОР-клинике ММА, посев ничего не выявил). Через 3 дня после начала терапии препаратами экстрасистолия исчезла совсем! После окончания курса стала постепенно появляться. Возобновил магнерот по 2г/день в течение месяца. Также прошла через 3-4 дня. Б/х крови на магний и спектральный анализ волос дефицита магния не выявили.

Последний "самостоятельный" курс магнерота закончился в конце сентября. И через месяц появились новые проблемы - частые пароксизмы тахикардии (до этого они случались раза 3-4 в жизни). Первый эпизод был в метро, когда приступ ПТ появился рефлекторно после удара закрывающейся дверью вагона (такое вообще возможно? слышал только про рефлекторную асистолию). В отличие от предыдущих приступов этот был упорный, хотя и поддающийся влиянию вагусных проб. Обычная доза в 10 мг анаприлина не помогла, новопассит сверху тоже без эффекта. В
больнице сняли +20 мг обзидана и валокордин. На следующий день приступ повторился и опять в метро. Схема "вагус+20мг анаприлина" подействовала через час. На повторный прием к кардиологу поехал "по земле", максимально постаравшись успокоиться (решив, что если я куда-то тороплюсь, волнение спешки может спровоцировать все что угодно). Приступ возник прямо в кабинете (резкая перемена состояния от бега по лестнице к сидячему положению). По ощущениям: прошли 2 одиночные ЖЭС с интервалом 5-10 сек и ритм то ли от страха (адреналиновая волна после ЭС), то ли сам по себе вновь быстро разогнался до 140. купировал 20мг все того же. Не многовато ли по пароксизму каждый день? Кардиолог назначил 40мг изоптина 3р/д на месяц в качестве профилактики, пока ничего не могу сказать о результатах. Возобновил прием магнерота по 1,5г/день.

Есть одна проблема - боюсь делать пробу Вальсальвы, потому что после нее начинает ощущаться сильное сердцебиение и потом резко замедляется ритм, так, что кажется, сейчас он вообще прекратится. Поэтому после 1-2 раз я не повторяю попыток и постепенно сердце снова начинает разгоняться

Симптомы, появившиеся вместе с ПТ: головные боли одно- или двусторонние, постоянное ощущение чего-то щекочущего в горле, наподобие того, что бывает при ЖЭ, неудовлетворенность вдоха, чувство стеснения в грудной клетке, ощущение сердцебиения. В общем, классика G90.9.

Для полноты картины:

Заключение невролога по данным R: остеохондроз шейного и грудного отдела позвоночника, статико-динамические нарушения.

РЭГ: FM-отведения: пульс. кровенаполнение слева незначительно повышено (11,9%), справа в норме; сопротивление артерий большого калибра слева значительно снижено (81,7%), справа умеренно снижено (33,6%); среднего и мелкого калибра слева умеренно снижено (35,4%), справа незначительно снижено (3,2%); венозный отток в норме
ОМ-отведения: пульс. кровенаполнение слева незначительно повышено (19,1%), справа незначительно снижено (8,8%); сопротивление артерий большого калибра слева умеренно снижено (44,1%), справа в норме; среднего и мелкого калибра слева незначительно снижено (4,1%), справа в норме; венозный отток слева затруднен (41,6%), справа незначительно затруднен (5,2%). По сравнению с фоновой: проба "поворот головы влево" вызвала уменьшение пульс. кровенаполнения слева на 31,7%, справа на 36,1%; "поворот головы
вправо" вызвала уменьшение пульс. кровенаполнения слева на 48,3%, справа на 57,5%. Значительные э/краниальные влияния. Пр. дистонии сосудистой стенки.

ЭЭГ: регулярный основной корковый ритм и ирритативные признаки в задних отделах полушарий, несколько сильнее выраженных справа. Отмечается заинтересованность срединно-стволовых образований головного мозга со склонностью к пароксизмальности, усиливающейся при функц. нагрузках. При выполнении ФФС на 6 у пациента резко ухудшилось состояние, появилось головокружение, выраженная тахикардия, бледность, АД 90х55.

ЭхоЭГ: умеренные гипертензионные признаки справа, легкие слева.

Что это может быть, я уже теряюсь. Вариантов несколько:
А. Нейрогенная природа ЭС и ПТ, т.е. вотчина невролога/вегетолога/мануального терапевта/психотерапевта. Тогда единственное, что тут еще не сделано из обследований - КТ и МРТ
Б. Микроаномалии строения ПСС (добавочная хорда). Делать ЧПЭС?
В. Биохимические нарушения. Тот же анализ волос выявил дефицит Co и Li (0,006 мкг/г). Но вряд ли... в организме норма (Mg, Ca и др. электролитов), а в отдельно взятой мышще миокарда дефицит?
Г. Другая экстракардиальная причина (гастрит, ГПОД - хотя ни того, ни другого вроде нет).

За 3 дня до начала ПТ сделал депофорез одного зуба. Стоило ли с моими
створками и обратной струей превентивно пропить какой-нибудь амоксиклав? Хотя вряд ли это причина.

Вопросы разбросаны по тексту, но попробую собрать их в одном месте. Итак, что же я собственно хотел спросить?
1. Являются ли эти симптомы связанными с сердцем или нет?
2. Какой бы вы посоветовали план обследования и лечения?
3. Где бы вы посоветовали это сделать (ММА, НЦССХ, другое - я живу в Москве)?

Спасибо, что дочитали всю эту муть до конца. И еще большее спасибо за ответ.

[Rodionov]

Вопросы сформулированы очень четко, поэтому ответы будут краткими

Сообщение от soeren

1. Являются ли эти симптомы связанными с сердцем или нет?

Весьма вероятно

2. Какой бы вы посоветовали план обследования и лечения?

Осмотр кардиологом, холтеровское мониторирование (если пароксизмы ежедневные, высокий шанс из "поймать", в конце концов, можно на 2-3 суток повесить. При неинформативности мониторирования можно сделать чреспищеводное ЭФИ.

3. Где бы вы посоветовали это сделать (ММА, НЦССХ, другое - я живу в Москве)?

Конечно, в ММА

[soeren]

Спасибо. Тогда хотел бы еще уточнить:

1. Является ли очаговый фиброз створок и перегородки "тревожной" находкой или это просто некая компенсаторная реакция на малую дисфункцию клапанов, типа мозолистого утолщения (если струя постоянно бьет в МПП) и волноваться тут не стоит?

2. Одобряете ли вы на фоне данных симптомов и результатов объективного обследования назначенную кардиологом терапию ААС (верапамил 120мг/сутки на месяц) и мое "самостоятельное" продолжение приема магнерота по 1,5г/сутки? Каков риск развития проаритмогенного эффекта от приема верапамила?

3. Может ли ЧПЭС вызвать немедленные или отложенные во времени фатальные нарушения ритма? Понимаю, вопрос глупый - ею как раз такие нарушения и снимают, но все же? Боязно делать как-то... как и все, что в 1 раз.

4. Может ли наджелудочковая ПТ вызвать ЖТ? Всегда ли пусковой механизм такого рода тахикардии ЖЭС/ПЭС или это может быть незначительное механическое внешнее воздействие (рефлекторно вызванная ПТ)?

5. Что за параметр "ФУ" в ЭхоКГ?

[Gilarov]

1. Не является, тем более, что он может быть плодом фантазии врача, проводившего Эхо
2. Для одобрения стоит понять, какая у Вас тахикардия, фиксировали ли ее на ЭКГ. Риск проаритмий на фоне приема верапамила отсутствует. Зачем Вам магнерот не очень понятно.
3. Отложенные не может. Немедленные - крайне редко, но все равно ее проводят в условиях реанимации.
4. Фибрилляция предсердий (наджелудочковая ПТ) при наличии дополнительных путей проведения может вызвать ЖТ. Другие - не могут. Механическое воздействие может вызвать ту самую экстрасистолу и сл-но, ПТ.
5. ФУ - это фракция укорочения.

[soeren]

Сообщение от Gilarov

2. Для одобрения стоит понять, какая у Вас тахикардия, фиксировали ли ее на ЭКГ. Риск проаритмий на фоне приема верапамила отсутствует. Зачем Вам магнерот не очень понятно.

К сожалению, зафиксировать ее не удалось. Попробую сделать Холтер, но если и он ничего не даст, придется делать ЧПЭС. Аритмия явно наджелудочковая (поддавалась воздействию вагусных проб, длительный период не сопровождался резким ухудшением состояния), возможно даже, что АВ-узловая, как статистически наиболее часто встречающаяся. Но верапамилу-то все равно, что давить - предсердную или АВ? Кстати, о верапамиле - как долго можно его принимать и надо ли постепенно сбавлять дозу, как с БАБами?
Магнерот пью с экспериментальной целью (подробности [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] в разделе Лечение). Цитата: "нами установлено достоверное снижение уровня магния в волосах у 3/4 пациентов с ПМК (в среднем 60 и менее мкг/г при норме 70-180 мкг/г)". А у меня как раз 60 мкг/г, правда, в Центре биотической медицины, где я делал спектр. анализ волос, это считается нормой. Ну и потом - уже 3-й раз на 3-4 день приема прекращаются сердечные проблемы. А во время приема улучшалось самочувствие, повышалась работоспособность, снижалась симптоматика ВСД. Интересно было бы узнать Ваше мнение о препаратах магния и о происхождении пролапсов... но, это уже, видимо, другая тема.

3. Отложенные не может. Немедленные - крайне редко, но все равно ее проводят в условиях реанимации.

Да... не хотелось бы получить [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. А предварительно противорвотные или местные анестетики дают?

4. Фибрилляция предсердий (наджелудочковая ПТ) при наличии дополнительных путей проведения может вызвать ЖТ.

Эти доп. пути могут и не выявляться на ЭКГ?

Скажите, пожалуйста, РКНПК имеет какое-то отношение к НЦССХ или это разные конторы, занимающиеся одним и тем же? Просто рядом находятся, что и смущает.

[zoe_zoe]

Н-да, многие знания, многие печали.

Сообщение от soeren

Да... не хотелось бы получить [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].

генез указанных нарушений совершенно другой, сильно сомневаюсь в наличии у Вас ИБС.

Сообщение от soeren

местные анестетики дают?

Предварительно обрабатывают слизистую местным анестетиком.

Сообщение от soeren

Эти доп. пути могут и не выявляться на ЭКГ?

могут и не выявляться.

Сообщение от Gilarov

при наличии дополнительных путей проведения может вызвать ЖТ

могут вызвать вовсе не означает что вызовет в 100% случаев. Поскольку генез тахикардии Вас интересует, придется пойти на некоторые жертвы . Принимать верапамил можно неопределенно долго.
РКНПК и НЦССХ разные "конторы".

[acha]

Попробую сделать Холтер, но если и он ничего не даст, придется делать ЧПЭС.

есть еще вариант с дистанционной регистрацией ЭКГ

[Chevychase]

В Вашем возрасте, молодой человек, надо думать о другом ))))

[soeren]

Сообщение от Chevychase

В Вашем возрасте, молодой человек, надо думать о другом ))))

Да я бы с радостью, только организм думать мешает. Как только начнешь отходить от приступа, шарахает внеочередной. Вот и сегодня - уже 4-й за неделю, и нифига верапамил не предотвращает. Отлежался, отпился корвалолом. А так, по данным Эхо и др. - никаких признаков, указывающих на происхождение этих приступов нет?

Да и еще проблема - постстрессовое состояние после приступа и ожидание нового...

[audovichenko]

Приходите на очный прием - ничего другого уже добавить невозможно.

[Chevychase]

Сообщение от soeren

Да и еще проблема - постстрессовое состояние после приступа и ожидание нового...

Вы сами себе отвечаете на все вопросы Чем сильнее ждешь приступ - тем быстрее он наступит и тем более тяжелым он будет.

Вам бы найти хорошего врача, который бы смог на проблему взглянуть комплексно.

И все равно, лично мое (не врача) мнение - здесь Вам больше психотерапевт или невролог нужен. В первую очередь. Кардиолог - только в консультационном плане. Чтобы Вам спокойнее было...что он рядом

[soeren]

Да... пожалуй, я так и сделаю. И к кардиологу на очный прием (правда, пока еще не решил, в какую клинику), и к психотерапевту. Спасибо большое всем за ответы и поддержку.

[soeren]

Да, все же - с такими пролапсами при обращении к стоматологу принимать антибиотики для профилактики ИЭ или можно обойтись без них?

[Straus]

Сообщение от soeren

Да, все же - с такими пролапсами при обращении к стоматологу принимать антибиотики для профилактики ИЭ или можно обойтись без них?

Поскольку выраженность пролапса невелика, миксоматозных изменений не видят, то не нужно.