лучевой доступ для периферических вмешательств

[mizin1]

Спасибо всем за похвалу.
Да мне, Сергей Александрович, и самому неловко. Я в общем-то скорее ближе к патриотам по отношению к некоторым явлениям. А тут костюмчик с нерусскими буквами (там еще и на фартуке спереди такое же). С другой стороны лучше так, чем порядковый номер на робе. Когда выбора особого нет.

Сообщение от angio

Что думаете на счет гайдинтродьюсеров, скоро обещают 125 см.
Надо бы еще подколенную реканализовать.

При простых поражениях они не нужны. А может и нежелательны. Доставать даже новый гидрофильный короткий интродьюсер больно или по крайней мере очень дискомфортно для пациента. Метровый инструмент оставит очень неприятные ощущения большей продолжительности и у части пролеченных нивелирует радиальное преимущество.
ПБА и подколенную полечим антеградным доступом, если качество ходьбы пациента не будет устраивать. Пока есть подозрения на хороший клинический эффект.

[mizin1]

Еще одно радостное событие.

Описанная здесь техника трансрадиального стентирования бифуркации аорты (а мы сделали всего двух пациентов) наконец-то описана авторитетными специалистами. Один из них известный в мире специалист по лучевому доступу, недавно посетивший трансрадиальный курс в ЦЭЛТ профессор Samir Pancholy (Department of Cardiology, Wright Center for Graduate Medical Education, The Commonwealth Medical College, Scranton, PA, USA).

Назвали они ее Transradial bilateral common iliac ostial stenting using simultaneous hugging stent (SHS) technique. Описана серия из 4 операций.

"Our technique allows the use of TRA with road-mapping, eliminating the need for a long high profile introducers, or guide catheters, using 6 French short introducer sheaths ...."

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[mizin1]

Еще раз поясню, почему мы работаем на подвздошных артериях без длинных 90-125 см интродьюсеров (из моей презентации на последнем трансрадиальном курсе).

Вот все описанные в литературе интродьюсеры, применяемые при трансрадиальных подвздошных ангиопластиках. Они расположены по возрастанию наружного диаметра:

1. Sheathless 100 см 7.5F, диаметры 2.06 мм и 2.49 мм

2. Shuttle® Guiding Sheath 6F 110 см, диаметры 2.2 и 2.6

3. Radifocus® Introducer 25 см 6F, диаметры 2.1 и 2.61

4. SheathlessPV 120 см, диаметры 2.29 и 2.8

5. Destination® Peripheral guiding sheath 90 см 6F, диаметры 2.2 и 2.83

Почему это важно? В исследованиях показано, что частота окклюзий лучевой артерии прямо зависит от диаметра инструмента в нее введенного. Если мы не хотим увеличивать частоту окклюзий, то мы не должны без серьезных оснований использовать интродьюсеры более 6F, т.е. на примере Radiofocus это 2.61 мм. Это справедливое замечание мне сделал на конференции в Краснодаре в 2013 году Баграт Гегамович. Я и решил придерживаться этого правила.

Поэтому периферические SheathlessPV и Destination мы не должны рутинно использовать, т.к. их наружный размер больше почти на 1F. А у Destination к тому же в отличие от всех перечисленных гидрофильна только дистальная часть.

Shuttle® Guiding Sheath 6F 110 см (производитель Cook Medical) не продается в РФ.
Остается коронарный Sheathless 100 см 7.5F. У него хороший наружный диаметр, но наименьший из всех перечисленных интродьюсеров внутренний диаметр. Я по уже немалому опыту знаю с каким трудом иногда выходит периферический баллон (некоторых производителей) через интродьюсер 6F. Тянуть его через длинный Sheathless будет вероятно непросто. И еще, остаточный минимальный просвет, между баллонным катетером и внутренней стенкой Sheathless все равно не позволит хорошо ввести контраст, тем более, что конец его находится в аорте далеко от целевого сосуда.

Поэтому вполне достаточно только обычного гидрофильного Radifocus® Introducer 25 см 6F, задача которого только защитить лучевую артерию от подвздошных инструментов. А позиционирование несложно и без контраста, о чем я писал ранее.

Про проводниковые катетеры я не стал писать по очевидным причинам.

[mizin1]

Интересно, в упомянутой статье американских специалистов не указана разность дистанций от правого и левого лучевого доступа у прооперированных пациентов.

А мы сделали еще одну бифуркацию бирадиальным доступом. Третий уже пациент. Рост 180 см.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

И мы снова приложили линеечку:
справа[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

и слева[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Как видите, разница три сантиметра.

Однако слева пункция выше:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

чем справа:[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

На 1 см. Получается, разница в длине одинаковых доставляющих баллонных катетеров на одинаковых жестких проводниках опять не больше 2 см. Дугу посмотрим на КТ. Есть показания по стенозам каротидным.

[SEa_lab]

Базопасно-ли проводить баллон-расширяемые стенты через лучи?
Может, стоит использовать только саморасширяющиеся (они точно не соскочат при спазме луча (особенно при высоком отхождении лучевой артерии)?

[mizin1]

Луч мы защищаем длинным 25см гидрофильным иинтродьюсером. При высоком отхождении лучше поменять доступ или использовать какие-либо шаттлы. Или использовать SES, как вы предлагаете. Но в устьях ОПА стенты на баллоне лучше работают.

[mizin1]

Теперь уже понятно, что бесконтрастная техника позиционирования подвздошного стента станет рутиной. На новых аппаратах метод слияния КТ-изображений и флюоро картинки позволяет делать чудеса. Называется, кажется, он по-разному, фьюжн или вижин, если я не ошибаюсь. И уже выполнены первые операции. Очень ждем демонстрацию от drserg.

[drserg]

Сообщение от mizin1

Теперь уже понятно, что бесконтрастная техника позиционирования подвздошного стента станет рутиной. На новых аппаратах метод слияния КТ-изображений и флюоро картинки позволяет делать чудеса. Называется, кажется, он по-разному, фьюжн или вижин, если я не ошибаюсь. И уже выполнены первые операции. Очень ждем демонстрацию от drserg.

Демонстрация.
Мужчина 46 лет, куривший, физически активный, хромота на правую ногу - 300м, быстрым шагом или бегом - 100 м.
По МСКТ стеноз 70% правой ОПА, менее 50% левой ОПА.

В другой клинике предложена открытая операция!

Аппарат GE Innova, опция Vision 2.
Левый радиальный доступ. Интродьюсер Boston Sc. 7F 25 см. Проводник 260 см Cordis Amplatz Super Stiff. Стент Boston Sc. Express Vascular LD 10Х37, доставка 135 см.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Результат

[mizin1]

Спасибо, Сергей! Теперь, я думаю, можно оставить разговоры о необходимости рутинного использования любых длинных оболочек для трансрадиального стентирования несложных поражений подвздошных артерий.

Я победил, я победил!

[angio]

А по каким меткам аппарат сопоставляет флюоро и СКТ-реконструкцию? И как распознает расстояние трубка-стол-детектор?

[mizin1]

Сделал еще одну бифуркацию аорты двумя одинаковыми стентами через два луча у мужчины ростом 172 см. Разница длин катетеров составила 5 см (слева короче).

Итого, из 4 пациентов разница длин катетеров от правого и левого доступа в лучевой артерии до бифуркации аорты составила от 1.5 до 5 см (1.5 см, 2 см, 2 см, 5 см).