Врачебная дискуссия

[Morphey]

Вынесено отсюда: https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=397024

Доброго времени суток.

Сообщение от Khomitskaya

1) допустимо, однако с учетом того, судя по выписке, в этот раз стентирование по поводу инфаркта миокарда Вашему отцу не сделали, достаточно двойной терапии: антикоагулянт + аспирин или клопидогрел (то есть ксарелто + аспирин или клопидогрел)

Не совсем так. Или совсем не так.
Двойная антиагрегация (Клопидогрель+Аспирин, как вариант Тикагрелор+Аспирин) показана после стентирования, проводится в течении 12 мес.; после только Аспирин.
Больному с ишемической болезнью сердца - показан только аспирин. Ксарелто - ривароксобан - это антикоагулянт, относится к иному классу препаратов (не антиагрегант), показан при мерцательной аритмии (не всегда), емболии легочной артерии...

Дозировки расписаны неправильно. 2,5 мг ксарелто - это при ОКС для пациентов без фибрилляции предсердий, это не Ваш вариант. Для профилактики инсульта у пациента с фибрилляцией предсердий необходима доза 20 мг, тем более, что почечной функцией у него все нормально.

Ксарелто - почти не выводится почками, не требует снижения дозы при почечной недостаточности.

Антикоагулянт в адекватной дозе нужен обязательно!

Зачем антикоагулянт при синусовом ритме???

3) кораксан ему не нужен, нужен конкор, дозу бета-блокатора должен подбирать очный врач

Как раз ивабрадин показан при синусовом ритме и сердечной недостаточности, при условии, что частота пульса превышает 70...
Можно иногда сочетать с бета-блокатором, как бисопролол или карведилол, побочный эффект может быть очень низкое давление.

[Korzun]

Сообщение от Morphey

Доброго времени суток.

Не совсем так. Или совсем не так.
Двойная антиагрегация (Клопидогрель+Аспирин, как вариант Тикагрелор+Аспирин) показана после стентирования, проводится в течении 12 мес.; после только Аспирин.
Больному с ишемической болезнью сердца - показан только аспирин. Ксарелто - ривароксобан - это антикоагулянт, относится к иному классу препаратов (не антиагрегант), показан при мерцательной аритмии (не всегда), емболии легочной артерии...

Ксарелто - почти не выводится почками, не требует снижения дозы при почечной недостаточности.

Зачем антикоагулянт при синусовом ритме???

Как раз ивабрадин показан при синусовом ритме и сердечной недостаточности, при условии, что частота пульса превышает 70...
Можно иногда сочетать с бета-блокатором, как бисопролол или карведилол, побочный эффект может быть очень низкое давление.

Доктор, а зачем Вы путаете пациента, сотрясая воздух?
Из Правил форума:

6. Дискуссии участников, имеющий статус «ВРАЧ», в консультативных разделах не допускаются, если они оставлены в «видимой» части топика. Пациент имеет право получить консолидированное мнение консилиума, однако «врачи» обязаны избавить его от наблюдения за дискуссией.

А теперь по делу.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] - определение показаний к антикоагулянтам при фибрилляции предсердий. То, что сейчас синусовый ритм, не отменяет антикоагуляцию.
А еще ТЭЛА есть в диагнозе...
Доза ривароксабана указана верная, зачем писать пациенту про почечную недостаточность, если это ничего не изменит?
Я пока не видел ни одного доказательства прогностической эффективности ивабрадина. Для меня это очередное слабое и бессмысленное лекарство от Сервье. Если у Вас есть данные о его исследованиях при сердечной недостаточности, то поделитесь, пожалуйста.

Еще раз прошу: давайте не смущать ТС спорами, особенно которые ничего не меняют в написанном.
Не согласны - пишите в личку или вступайте во "ВРАЧИ" и пишите в невидимом для пациентов режиме.

[GIZA]

Сообщение от Korzun

Я пока не видел ни одного доказательства прогностической эффективности ивабрадина. Для меня это очередное слабое и бессмысленное лекарство от Сервье. Если у Вас есть данные о его исследованиях при сердечной недостаточности, то поделитесь, пожалуйста.

Ивабрадин следует рассматривать для уменьшения риска госпитализации и смерти от сердечно-сосудистых причин у пациентов с симптоматикой, с ФВ ≤35%, синусовым ритмом и ЧСС ≥70 уд./мин, несмотря на лечение оптимальными доказанными дозами ББ (или максимально переносимыми дозами), иАПФ, АРМ.. (IIа,В) РЕКОМЕНДАЦИИ ESC ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 2016

[Korzun]

Сообщение от GIZA

Ивабрадин следует рассматривать для уменьшения риска госпитализации и смерти от сердечно-сосудистых причин у пациентов с симптоматикой, с ФВ ≤35%, синусовым ритмом и ЧСС ≥70 уд./мин, несмотря на лечение оптимальными доказанными дозами ББ (или максимально переносимыми дозами), иАПФ, АРМ.. (IIа,В) РЕКОМЕНДАЦИИ ESC ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 2016

Я видел исследование SHIFT 2010 от Сервье с комбинированной конечной точкой госпитализация из-за ухудшения и смертность от хсн. Отдельно взятая смертность от хсн уже не так убедительно, а общая смертность вообще никак. Я предвзят к Сервье и меня это вообще не убедило. В Guideline ESC тоже много сослагательных слов рядом с ивабрадином.
Периндоприл тоже изучали и он какие-то комбинированные точки улучшал вместе с индапамидом. Все-равно ему нет места, т.к. есть лучше, чем он.
Без назойливого маркетинга ни один препарат от Серьве не был бы популярен вообще.

[Yariko]

Сообщение от Morphey

Доброго времени суток.



Не совсем так. Или совсем не так.
Двойная антиагрегация (Клопидогрель+Аспирин, как вариант Тикагрелор+Аспирин) показана после стентирования, проводится в течении 12 мес.; после только Аспирин.
Больному с ишемической болезнью сердца - показан только аспирин. Ксарелто - ривароксобан - это антикоагулянт, относится к иному классу препаратов (не антиагрегант), показан при мерцательной аритмии (не всегда), емболии легочной артерии...

Доктор, нашли кого учить. Вам бы не помешало ознакомиться с медицинской документацией пациента, прежде чем что-либо писать. У пациента ИМ без подъема ST от ноября 2016 года (см выписку от ноября), надеюсь, Вы в курсе, что ДАТ назначают на 12 месяцев после ОКС, а в случае наличия показаний к антикоагулянтам, согласно рекомендациям по ведению ОКС без подъема ST при HAS-BLEED 0-2, тройная терапия аспирин+ клопидогрел+ пероральный антикоагулянт рекомендована - 6 мес, далее 6 мес пероральный антикоагулянт + аспирин или клопидогрел, при HAS-BLEED 3 и более - тройная терапия аспирин+ клопидогрел+ пероральный антикоагулянт рекомендована - 1 мес, далее 11 мес пероральный антикоагулянт + аспирин или клопидогрел. Напоминаю, прошло 4 месяца от инфаркта миокарда.

Сообщение от Morphey

Зачем антикоагулянт при синусовом ритме???

Согласно европейский рекомендациям, пероральная антикоагулянтная терапия при фибрилляции предсердий (а у пациента пароксизмальная фибрилляция предсердий - см выписку от декабря) пациентам мужского пола при CHA2DS2-VASc 2 и более, а у нашего пациента 3 балла - ХСН, инфаркт миокарда, возраст. Риск инсульта при пароксизмальной и постоянной форме фибрилляции предсердий сопоставим. Не говоря о том, что у пациента есть помимо фибрилляции предсердий другое показание - ТЭЛА.

Сообщение от Morphey

Как раз ивабрадин показан при синусовом ритме и сердечной недостаточности, при условии, что частота пульса превышает 70...
Можно иногда сочетать с бета-блокатором, как бисопролол или карведилол, побочный эффект может быть очень низкое давление.

если бы Вы внимательно почитали европейские рекомендации по фибрилляции предсердий, то знали бы, что ивабрадин повышает риск фибрилляции предсердий (базируется на данных мета-анализа). Вы хотите увеличить количество пароксизмов фибрилляции предсердий?


По поводу почечной функции, Вы инструкцию к Ксарелто когда-нибудь читали? Вы в курсе, что при клиренсе креатинина 15-50 мл/мин? применяют дозу 15 мг

Nonvalvular Atrial Fibrillation:
o For patients with CrCl >50 mL/min: 20 mg orally, once daily with
the evening meal (2.3)
o For patients with CrCl 15 - 50 mL/min: 15 mg orally, once daily
with the evening meal (2.3)

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr.Vad]

Сообщение от Korzun

Я видел исследование SHIFT 2010 от Сервье с комбинированной конечной точкой госпитализация из-за ухудшения и смертность от хсн. Отдельно взятая смертность от хсн уже не так убедительно, а общая смертность вообще никак.

Добавлю, что если отвлечься от результатов единственного исследования, то при мета-анализировании Ивабрадин уже и не так хорош:

8 randomized controlled trials with an overall number of 17,812 participants were included in this review. After 12 months, compared with placebo, ivabradine was not associated with reduction in cardiovascular mortality (RR 0.95, 95% CI 0.88 to 1.02), reduction of all-cause mortality (RR 0.98, 95% CI 0.90 to 1.06) and reduction of hospitalization for heart failure (RR 0.87, 95% CI 0.68 to 1.11). It was not found differences in safety considering cardiac adverse events between ivabradine and placebo (RR 0.96, 95% CI 0.89 to 1.02). [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Morphey]

Сообщение от Korzun

Я пока не видел ни одного доказательства прогностической эффективности ивабрадина. Для меня это очередное слабое и бессмысленное лекарство от Сервье. Если у Вас есть данные о его исследованиях при сердечной недостаточности, то поделитесь, пожалуйста.

И Вам, здравствуйте.

Про ивабрадин.

[Morphey]

Последние рекомендации Европейского сообщества кардиологов.

"Ivabradine reduces the elevated heart rate often seen in HFrEF and has also been shown to improve outcomes, and should be considered when appropriate." Ивабрадин снижает сердечные сокращения - обычно повышенные при СН с уменьшенной фракцией выброса левого желудочка.

"Ivabradine should be considered to reduce the risk of HF hospitalization or cardiovascular death in symptomatic patients with LVEF ≤35%, in sinus rhythm and a resting heart rate ≥70 bpm despite treatment with an evidence-based dose of betablocker (or maximum tolerated dose below that), ACE-I (or ARB), and an MRA (or ARB)." Класс 2А, уровень С

Bo¨hm M, Borer J, Ford I, Gonzalez-Juanatey JR, Komajda M, Lopez-Sendon J,
Reil J-C, Swedberg K, Tavazzi L. Heart rate at baseline influences the effect of ivabradine on cardiovascular outcomes in chronic heart failure: analysis from the SHIFT study. Clin Res Cardiol 2013;102:11–22.

Swedberg K, Komajda M, Bo¨hm M, Borer J, Robertson M, Tavazzi L, Ford I. Effects on outcomes of heart rate reduction by ivabradine in patients with congestive heart failure: is there an influence of beta-blocker dose?: findings from the SHIFT (Systolic Heart failure treatment with the I(f) inhibitor ivabradine Trial) study. J Am Coll Cardiol 2012;59:1938–1945.

[Korzun]

Other pharmacological treatments recommended in selected patients with symptomatic (NYHA Class II-IV) heart failure with reduced ejection fraction
If-channel inhibitor
Ivabradine should be considered to reduce the risk of HF hospitalization or cardiovascular death in symptomatic patients
with LVEF ≤35%, in sinus rhythm and a resting heart rate ≥70 bpm despite treatment with an evidence-based dose of betablocker
(or maximum tolerated dose below that), ACE-I (or ARB), and an MRA (or ARB).
IIa B 180
Ivabradine should be considered to reduce the risk of HF hospitalization and cardiovascular death in symptomatic patients with
LVEF ≤35%, in sinus rhythm and a resting heart rate ≥70 bpm who are unable to tolerate or have contra-indications for a
beta-blocker. Patients should also receive an ACE-I (or ARB) and an MRA (or ARB).
IIa C 181

И что?

Вы не уловили мой главный мессадж:
Зачем это знать ТС?
Хотите подискутировать про ивабрадин - заведите тему во врачебном отделе. Может к Вам там присоединятся другие сотрудники Севрье.
Пожалуйста, не смущайте пациента, пожалуйста!

В ивабрадине меня всегда удивляла неслыханность показаний к нему: синусовый ритм с учащением, которое не убирают бетаблокаторы или когда минимум бетаблокаторов роняют давление. Это очень-очень редко.

В своей жизни я согласился оставить назначенный ивабрадин только 1 раз. Больше он мне ни разу не понадобился. На прогноз он не влияет - см. комментарии по теме.

[Dr.Vad]

Если не только читать гайды и верить им 100% как в истину последней инстанции ЭБМ, то вот как это может выглядеть со стороны практикующего врача:

J Card Fail. 2016 Sep;22(9):726-30.
The Room Where It Happens: A Skeptic's Analysis of the New Heart Failure Guidelines.
Packer M.
New heart failure guidelines have been issued during the past several months, both in the United States and in Europe, in response to recent advances in and the approval of new drugs for the treatment of heart failure. Although guidelines documents are often viewed as authoritative and purely evidence-based, there are replete with meaningful (and inexplicable) inconsistencies, which derive from a review of the same body of scientific data by different groups. This satirical review highlights several examples of the entertaining foolishness of recent guideline documents in the good-natured hope that physicians will understand what the guidelines are, and more importantly, what they are not. Specifically, this paper describes the emergence of a new nonexistent disease; the strange battle between 2 bradycardic drugs (digoxin and ivabradine); the confusion that reigns over the positioning and dosing of inhibitors of the renin-angiotensin system; and the special recommendations that have been issued for certain special populations. As Otto von Bismarck remarked, guideline deliberations are like sausages; it is better not to see them being made. Yet, even after they are ready for public view, we should be cautious. Practitioners who rely on them for clinical decision-making engage in an unnecessary form of self-deception; those who read them literally and adhere to them strictly do not practice evidence-based medicine; and those who delve into them in a search for the truth are destined to be disappointed.

[Yariko]

Сообщение от Morphey

Последние рекомендации Европейского сообщества кардиологов.

"Ivabradine reduces the elevated heart rate often seen in HFrEF and has also been shown to improve outcomes, and should be considered when appropriate." Ивабрадин снижает сердечные сокращения - обычно повышенные при СН с уменьшенной фракцией выброса левого желудочка.

"Ivabradine should be considered to reduce the risk of HF hospitalization or cardiovascular death in symptomatic patients with LVEF ≤35%, in sinus rhythm and a resting heart rate ≥70 bpm despite treatment with an evidence-based dose of betablocker (or maximum tolerated dose below that), ACE-I (or ARB), and an MRA (or ARB)." Класс 2А, уровень С

Bo¨hm M, Borer J, Ford I, Gonzalez-Juanatey JR, Komajda M, Lopez-Sendon J,
Reil J-C, Swedberg K, Tavazzi L. Heart rate at baseline influences the effect of ivabradine on cardiovascular outcomes in chronic heart failure: analysis from the SHIFT study. Clin Res Cardiol 2013;102:11–22.

Swedberg K, Komajda M, Bo¨hm M, Borer J, Robertson M, Tavazzi L, Ford I. Effects on outcomes of heart rate reduction by ivabradine in patients with congestive heart failure: is there an influence of beta-blocker dose?: findings from the SHIFT (Systolic Heart failure treatment with the I(f) inhibitor ivabradine Trial) study. J Am Coll Cardiol 2012;59:1938–1945.

приведенные Вам данные не релевантны к обсуждаемому пациенту. Ознакомьтесь наконец с его анамнезом. Речь идет не просто о пациенте с ХСН, а о пациенте с пароксизимальной фибрилляцией предсердий, у которого назначение ивабрадина может увеличить частоту пароксизмов ФП. Просто, разговор из категории "слышал звон, не знаю, где он". Не говоря уже об уровне доказательности С, то есть по сути доказательности нет, мнение экспертов.

[Dr.Vad]

Как прочитаешь вот такой "финансово независимый" самиздат, то можно подумать, что и триметазидин уже включили в еврорекомендации по ХСН, наравне с другим лечением:

The Role Of Ivabradine And Trimetazidine In The New ESC HF Guidelines
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Trimetazidine in the new 2016 European guidelines on heart failure and beyond
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

причем в этих публикациях сквозит сожаление, дескать какие недоверчивые были в 2012 году - ни слова о тримета-, несмотря на два китайских мета-анализа, но вот после того еще два появилось и всё, "гнутся шведы", особенно как польские литературные мета-анализаторы показали 72% преимущество в выживании, сразу попал в гайд "прописался и шабаш" (С)

[Korzun]

Так москонидин/физиотенз стал из центрального альфа-блокатора блокатором имидазолиновых рецепторов (специально для России) и вошел в одно из руководств по лечению гипертензии в РФ наравне с основными группами препаратов. Чего за деньги не придумаешь

[Morphey]

Сообщение от Khomitskaya

Доктор, нашли кого учить.

Доброго времени суток уважаемая коллега.

С одной стороны не хочу разводить флуд, но позволю Вам заметить, что правила хорошего тона никто не отменял, хотя, конечно, высшее образование не гарантия интеллигентности. Извините.

Вам бы не помешало ознакомиться с медицинской документацией пациента, прежде чем что-либо писать. У пациента ИМ без подъема ST от ноября 2016 года (см выписку от ноября)

Здесь, Вы правы, ответ написан на один из Ваших первых постов, поэтому, информация о ТЭЛА сообщенная родственником пациента, не была учтена.

надеюсь, Вы в курсе, что ДАТ назначают на 12 месяцев после ОКС, а в случае наличия показаний к антикоагулянтам, согласно рекомендациям по ведению ОКС без подъема ST при HAS-BLEED 0-2,

Безусловно, правда, наша реальность, двойную терапию получают только больные после постановки стентов. В случае, когда не была произведена ангиография и стентирование, больные, как правило, остаются только с аспирином.

тройная терапия аспирин+ клопидогрел+ пероральный антикоагулянт рекомендована - 6 мес, далее 6 мес пероральный антикоагулянт + аспирин или клопидогрел, при HAS-BLEED 3 и более - тройная терапия аспирин+ клопидогрел+ пероральный антикоагулянт рекомендована - 1 мес, далее 11 мес пероральный антикоагулянт + аспирин или клопидогрел. Напоминаю, прошло 4 месяца от инфаркта миокарда.

В отдельных случаях, Ривароксобан, в низкой дозировке (2,5мг) заменяет парентеральную антикоагуляционную терапию.
Mega JL, Braunwald E, Wiviott SD, Bassand JP, Bhatt DL, Bode C, Burton P,Cohen M, Cook-Bruns N, Fox KA, Goto S, Murphy SA, Plotnikov AN,Schneider D, Sun X, Verheugt FW, Gibson CM. Rivaroxaban in patients with a recent acute coronary syndrome. N Engl J Med 2012;366:9–19.

Согласно европейский рекомендациям, пероральная антикоагулянтная терапия при фибрилляции предсердий (а у пациента пароксизмальная фибрилляция предсердий - см выписку от декабря) пациентам мужского пола при CHA2DS2-VASc 2 и более, а у нашего пациента 3 балла - ХСН, инфаркт миокарда, возраст. Риск инсульта при пароксизмальной и постоянной форме фибрилляции предсердий сопоставим. Не говоря о том, что у пациента есть помимо фибрилляции предсердий другое показание - ТЭЛА.

Слепо следуя гайдлайнам, все верно. Только, есть, несколько но...
- пациент находится в реальной жизни (в отличии от нашей виртуальной беседы), и кровотечение с двумя антиагрегантами е необратимым антикоагулантом, останавливать придется также в реальности, вспоминая при этом о низком скоре HAS_BLEED...
У нас есть такое выражение, вопрос о том будет или нет кровотечение у пациента с тройной терапией, не стоит. Стоит вопрос о том, когда оно случится.

Есть, данные, что риск инсульта, при пароксизмальной и перманентной мерцательной аритмии, не одинаков. И выше он, этот риск при перманентной форме, что в принципе логично. Видимо, в ближайшее время будет опубликовано.

если бы Вы внимательно почитали европейские рекомендации по фибрилляции предсердий, то знали бы, что ивабрадин повышает риск фибрилляции предсердий (базируется на данных мета-анализа). Вы хотите увеличить количество пароксизмов фибрилляции предсердий?

О ивабрадине итд - уже написано в другом посте.

По поводу почечной функции, Вы инструкцию к Ксарелто когда-нибудь читали? Вы в курсе, что при клиренсе креатинина 15-50 мл/мин? применяют дозу 15 мг

Да, конечно, читать, пока еще способен, даже не очень вежливо написанные посты.

Любой здравомыслящий человек, врач, тем более - должен задаться вопросом - одна и та же дозировка при клиренсе 16 (пред диализная стадия) и 49 мл/мин (почти норма)? Как так?

Мы не используем новые антикоагуланты при клиренсе ниже 30...
________________________

К сожалению не имею привилегий писать в "скрытых" сообщениях, еще раз прошу прощения за открытое обсуждение.

А писать Вам коллега личные сообщения после Ваших столь тактичных ответов, извините, не имею.

[Yariko]

Сообщение от Morphey

Доброго времени суток уважаемая коллега.

С одной стороны не хочу разводить флуд, но позволю Вам заметить, что правила хорошего тона никто не отменял, хотя, конечно, высшее образование не гарантия интеллигентности. Извините.

извините, но о каком такте Вы смеете говорить, если ставите под сомнения чьи-то рекомендации и говорите об ошибках, даже не разобравшись в ситуации пациента, не говоря о том, что Вы продемонстрировали в постах пробелы в понимании антитромботической терапии.
А Ваши разъяснения относительно разницы между антикоагулянтами и антиагрегантами, я считаю просто трамвайным хамством. Человек, который не знает рекомендаций, вдруг вздумал поучать азам человека, который много лет занимается антитромботической терапией.

Сообщение от Morphey

Здесь, Вы правы, ответ написан на один из Ваших первых постов, поэтому, информация о ТЭЛА сообщенная родственником пациента, не была учтена.


Безусловно, правда, наша реальность, двойную терапию получают только больные после постановки стентов. В случае, когда не была произведена ангиография и стентирование, больные, как правило, остаются только с аспирином.

ТЭЛА тут не при чем. У пациента недавний ОКС, и при чем тут чья-то практика, когда есть четкие рекомендации по комбинации ДАТ и антикоагулянтов.

Сообщение от Morphey

В отдельных случаях, Ривароксобан, в низкой дозировке (2,5мг) заменяет парентеральную антикоагуляционную терапию.
Mega JL, Braunwald E, Wiviott SD, Bassand JP, Bhatt DL, Bode C, Burton P,Cohen M, Cook-Bruns N, Fox KA, Goto S, Murphy SA, Plotnikov AN,Schneider D, Sun X, Verheugt FW, Gibson CM. Rivaroxaban in patients with a recent acute coronary syndrome. N Engl J Med 2012;366:9–19.




Слепо следуя гайдлайнам, все верно. Только, есть, несколько но...
- пациент находится в реальной жизни (в отличии от нашей виртуальной беседы), и кровотечение с двумя антиагрегантами е необратимым антикоагулантом, останавливать придется также в реальности, вспоминая при этом о низком скоре HAS_BLEED...
У нас есть такое выражение, вопрос о том будет или нет кровотечение у пациента с тройной терапией, не стоит. Стоит вопрос о том, когда оно случится.

Есть, данные, что риск инсульта, при пароксизмальной и перманентной мерцательной аритмии, не одинаков. И выше он, этот риск при перманентной форме, что в принципе логично. Видимо, в ближайшее время будет опубликовано.

Пока отвлеченными рассуждениями занимаетесь только Вы, я же Вам представила, почему у данного конкретного пациента в реальной ситуации показана такая доза. Более того, если бы внимательно читали, то увидели, что речь идет о комбинации ксарелто и одного антиагреганта. Можете перечитать. Я уже утомилась указывать на то, что Вы пропустили при чтении.
По поводу пароксизмальной и постоянной формы, одно из последних исследований [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

he crude rate of thromboembolic events was higher in permanent NVAF than in paroxysmal NVAF, but after adjusting for warfarin use and CHA2DS2-VASc score components, paroxysmal and permanent NVAF patients had similar risk of thromboembolism.

так что опираться нужно не на тип фибрилляции

Сообщение от Morphey

Любой здравомыслящий человек, врач, тем более - должен задаться вопросом - одна и та же дозировка при клиренсе 16 (пред диализная стадия) и 49 мл/мин (почти норма)? Как так?

если почитаете инструкцию, там есть объяснение относительно этих ограничений

Сообщение от Morphey

А писать Вам коллега личные сообщения после Ваших столь тактичных ответов, извините, не имею.

а с чего Вы решили, что я хочу вступать с Вами в личную переписку?