Вопросы коллегам

[Dr.Vad]

совсем недавний евиденс показывает, что доза может зависеть от веса пациента
Low doses of aspirin (75–100 mg) were only effective in preventing vascular events in patients weighing less than 70 kg, and had no benefit in the 80% of men and nearly 50% of all women weighing 70 kg or more. By contrast, higher doses of aspirin were only effective in patients weighing 70 kg or more. Given that aspirin's effects on other outcomes, including cancer, also showed interactions with body size, a one-dose-fits-all approach to aspirin is unlikely to be optimal, and a more tailored strategy is required
https://forums.rusmedserv.com/showpo...5&postcount=61

[BMB]

Здравствуйте! Прошу совета по поводу пациентки - 81 год, 24 июля передний STEMI, в первые часы ЧКВ, стент с лекарственным покрытием в ПНА, двойная антиагрегантная с тикагрелором. 27 июля пароксизм фибрилляции предсердий, купирован, в связи с чем колллеги в стационаре по-моему "на коленке" изобрели свою схему (ну или я отстал от жизни), при выписке рекомендовав пациентке тикагрелор 90 мг + апиксабан 2,5 мг дважды в сутки и то и то (хотя кстати, по инструкции критериев уменьшения дозы апиксабана нет - вес 79 кг, креатинин меньше 133 мкмоль/л). Насколько я в курсе, по сочетанию тикагрелора с НОАК нет достаточных данных по эффективности и безопасности. В RE-DUAL PCI и PIONEER AF-PCI пациентов на тикагрелоре было мало, отдельно по ним посчитанные результаты я не нашел. Получается, мне надо переводить пациентку с тикагрелора на клопи (и по-хорошему с апиксабана на даби 110 мгх2 или ривароксабан 15 мгх1), раз этого не сделали в стационаре до выписки? В чем сомнения-то - боязно мне 81-летней пациентке дать рекомендацию принять дома, без наблюдения, 600 мг клопидогреля. В стационаре работал - не было сомнений, или амбулаторно 300 мг нагрузить тоже не менжуюсь, а тут и доза и возраст.. Зря боюсь или нет? Как бы поступили вы?

[Korzun]

Я бы:
1. Антикоагулянт в нормальную дозу, иначе бессмысленно, тем более что с возрастом с инсультами хуже. Если сравнивать новые, то я за ксабаны (апи или риваро).
2. Без аспирина модные антиагреганты = гомеопатия. Так что нужна тройная терапия (ксабан + АСК + тикагрелол).
3. Странную влюбленность российских кардиологов в оригинальный клопидогрель я не разделяю. Повторю, что без АСК особенно клопи = гомеопатия. Если анализировать глубоко, то на мой взгляд тикагрелол выигрывает. Хотя применительно к тройной терапии в прошлогодних европейских Focused update on Dual Antiplatelet Therapy (DAPT) прописаны ОАК+АСК+Клопи.
4. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] - собственно Focused update on Dual Antiplatelet Therapy (DAPT). Про показания на фоне DAPT к антикоаглуянтам см. стр. 238 и рисунок 7.
5. Мне симпатичны кардиологические алгоритмы, но это не значит, что нужно всегда им строго следовать

[BMB]

ну вот как раз в этом документе использование тикагрелора и празугрела в составе тройной терапии не рекомендовано - III класс рекомендаций, правда всего лишь по мнению экспертов. Да и в составе двойной терапии с антикоагулянтами там же везде клопидогрель, так что в данном случае это не странная влюбленность, а следование рекомендациям ESC . По их же схемам, при высоком риске кровотечения тройную терапию можно сократить до месяца, затем двойная (антиагрегант+антикоагулянт). В случае конкретной пациентки, я думаю, тромбо-риск выше (ОКС, покрытый стент в ПНА), так что ей показана тройная терапия до 6 мес. (или минимум 3 мес.) А насчет тройной терапии с тика- и празугрелем - как уже написал, эксперты ESC против

[Korzun]

Это документ 2017, данные накапливаются, скоро, скорее всего, перестанут быть против.
Отсутствие страха у экспертов перед клопи только доказывает его гомеопатическую природу

В США годом ранее (2016) был похожий документ:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
стр. 1092 и табл. 6., там еще консервативнее (хотя с позиции "не навреди" что хуже: излишняя смелость или неназначение/бездействие? - при смелости кровотечение, при бездействии инсульт/инфаркт - кто знает что окажется хуже для прогноза? - у меня четкого ответа нет, но необратимее кажется инсульт/инфакт - отсюда и моя бОльшая лояльность тикагрелолу как менее гомеопатическому):
- тщательно CHA2DS2-VASc, HAS-BLED
- тройная терапия так коротка как это возможно, двойная (АК+клопи) может быть рассмотрена у отдельных
- если варфарин, то МНО 2-2,5
- Клопи - препарат выбора из новых
- Аспирин в низких дозах (менее 100)
- ИПП (омепразол и т.п.) тем у кого были ЖКТ кровотечения в анамнезе

Кстати, ИПП вполне можно дать данной пациентке.

P.S. В Европе и США юридическая сила разных подвидов ошибки исторически отличается: если чего-то не дал одно, а если дал чего-то больше/сверх (а тут еще и против рекомендаций) вроде как хуже, чем если б не дал. Хотя в данном случае взвешивание рисков ну очень непростое: на обеих чашах весов очень нехорошие штуки лежат.

[Yariko]

однозначно переводить с тикагрелора на клопидогрел через нагрузочную дозу (с учетом возраста лучше 300 мг) и назначать антикоагулянт (апиксабан, ривароксабан) в адекватной дозе, в соответствии с существующими рекомендациями. Для тикагрелора и прасугрела нет адекватной доказательной базы для совместного применения с антикоагулянтами.

[BMB]

Сообщение от Yariko

однозначно переводить с тикагрелора на клопидогрел через нагрузочную дозу (с учетом возраста лучше 300 мг) и назначать антикоагулянт (апиксабан, ривароксабан) в адекватной дозе, в соответствии с существующими рекомендациями. Для тикагрелора и прасугрела нет адекватной доказательной базы для совместного применения с антикоагулянтами.

Вот в этом у меня и преткновение) интуитивно из-за возраста хочется уменьшить нагрузочную дозу клопи до 300 мг, но написано-то 600 мг без вариантов, по крайней мере в упомянутом выше документе ESC от 2017 г.

[Korzun]

Об относительности мира антиагрегации в сегодняшней статье:

Authors: Ueda P, Jernberg T, James S, et al. Citation:External Validation of the DAPT Score in a Nationwide Population. J Am Coll Cardiol 2018;Aug 26:[Epub ahead of print]. Summary By: Debabrata Mukherjee, MD, FACC

Study Questions:
What is the performance of the dual antiplatelet therapy (DAPT) score in a nationwide real-world population?

Methods:
The investigators used registry data in Sweden (from 2006-2014) and followed 41,101 patients who had undergone 12 months of event-free DAPT, from months 12-30 after stenting. Risk of myocardial infarction (MI) or stent thrombosis, major adverse cardiovascular and cerebrovascular events (MACCE) (MI, stroke, and all-cause death), and fatal or major bleeding were compared according to DAPT score.

Results:
The DAPT score had a discrimination of 0.58 (95% confidence interval [CI], 0.56-0.60) for MI or stent thrombosis, 0.54 (95% CI, 0.53-0.55) for MACCE, and 0.49 (95% CI, 0.45-0.53) for fatal or major bleeding. Risk of MI or stent thrombosis was significantly increased at scores of ≥3, while MACCE risk followed a J-shaped pattern and increased at scores of ≥4. Absolute differences in fatal or major bleeding risk were small between scores. Event rates of ischemic and bleeding outcomes in patients with high (≥2) and low (<2) scores differed compared to the DAPT Study from which the score was derived; fatal or major bleeding rates were approximately one-half of those in the placebo arm of the DAPT Study.

Conclusions:
The authors concluded that in a nationwide population, the DAPT score did not adequately discriminate ischemic and bleeding risk.

Perspective:
This study reports that in a real-world population, the DAPT score did not adequately discriminate ischemic and bleeding risk. Furthermore, the relationship between DAPT score and ischemic risk did not correspond to the suggested decision rule for extended DAPT, and the risk of bleeding was lower compared with the DAPT Study. It appears the score and its decision rule may not be generalizable to real-world populations. This careful analysis highlights the fact that mathematical models and prediction rules cannot replace clinical judgment and reasoning and the uncertain utility of the DAPT score in patient management. Whether a better/optimized tool may identify patients most likely to benefit from extended DAPT after coronary stenting will need prospective assessment.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

P.S. "Страшно далеки они от народа" (с)

[Yariko]

Сообщение от BMB

Вот в этом у меня и преткновение) интуитивно из-за возраста хочется уменьшить нагрузочную дозу клопи до 300 мг, но написано-то 600 мг без вариантов, по крайней мере в упомянутом выше документе ESC от 2017 г.

там не учтены риски для пожилых пациентов

[investigator]

Наши хирурги мотивируют отказ в РЧА при трепетании предсердий слишком редкими пароксизмами. Но дело в том, что большинство приступов пациенты обычно не ощущают, а объективно определить количество пароксизмов и их длительность затруднительно. В руководствах в показаниях к проведению РЧА при трепетании предсердий про количество приступов найти ничего не удалось. Очередная самодеятельность хирургов?

[Korzun]

"Очередная самодеятельность хирургов?"

Да

[Shahla]

Уважаемые коллеги.
Ситуация: У 68-летнего пациента без других факторов риска и предшествующих жалоб в сердце утром 22 августа появились боли в грудной клетке на уровне 1-3-4 межреберий справа и слева , плечах и спине; предположительно от вентилятора.При надавливании на мышцы боли усиливались, больной принял 3 таблетки ибупрофена. Наутро, примерно через 26 часов после начала болей, скорая сняла ЭКГ, в норме. Боли продолжались еще 2-3 дня, а на 3-4-й день у пациента началась аритмия. Все это время была чрезмерная усталось и слабость, пациент со здоровым образом жизни еле ходил по комнате, к врачам не обращался. Повторная ЭКГ снята через 10 дней, ее расценивают как инфаркт, пациент помещен в БИТ. То они говорят что это крупноочаговый. то мелкоочаговый. Ритм пациенту на кордароне восстановили, он скоро выписывется домой. Из фоновых нарушений только гетерозиготная бета-талассемия, Нв 110г.л
У меня 2 вопроса:
1. Через сколько дней максимально после эпизода болей в грудной клетке могут появиться изменения на ЭКГ?
2. Правда ли, что при мерцательной аритмии зубцы Q не видны?
3. Часто ли при ИМ бывает МА?

[Shahla]

ЭКГ снята через 10 дней после эпизода болей в грудной клетке, который кардиологи расценивают как коронарные.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям][Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Korzun]

Сообщение от Shahla

У меня 2 вопроса:
1. Через сколько дней максимально после эпизода болей в грудной клетке могут появиться изменения на ЭКГ?
2. Правда ли, что при мерцательной аритмии зубцы Q не видны?
3. Часто ли при ИМ бывает МА?

2. Не правда. Исключение (и это не только для МА) = V1-V3 - там Q может проявляться отсутствием нарастания R.
3. Немного чаще чем без МА.

[Korzun]

Сообщение от Shahla

ЭКГ снята через 10 дней после эпизода болей в грудной клетке, который кардиологи расценивают как коронарные.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Надо делать ЭхоКГ смотреть что там с подвижностью стенок.
Тропонины?
Коронарография?