"Лишний" зубец Р? и как его квалифицировать?

[beytars]

Коллеги, добрый день. Такая картинка на Холтере у девочки спортсменки 16 лет. Жалоб нет, при плановой диспансеризации на ЭКГ что-то увидели, но подробностей не принесли. На суточном мониторе начал измерять вручную выданные аппаратом эпизоды удлиненного QT, а это оказывается совсем и не QT уже, а дополнительная волна, очень похожая на Р. Уж во всяком случае вряд ли зубец U. Есть мысли?
[IMG][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/IMG]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[beytars]

На первой картинке вроде бы нет проблем, хотя можно подозревать что Т странной формы
На второй, четкие заостренные зубцы сразу после Т
на третьей, для наглядности, поставил курсор (обозначено "Т") перед этим зубцом

[beytars]

в другом масштабе, курсоры расставил для приблизительной оценки интервала Р-Р
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Korzun]

На фото самая нижняя ЭКГ (6.46.55):
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Хорошо видно, что ничего не меняется кроме окончания зубца Т. До и после всё вполне обычно. Непосредственно перед вполне сильные наводки. ИМХО = небольшие наводки.
Такое редкое (по частоте сокращений предсердий) неравномерное трепетание 2 к 1 и без жалоб крайне сложно вообразить

[beytars]

Я пока их отпустил с предварительным заключением "Частичная АВ блокада 2 ст.типа 2:1" и возможно (что мало вероятнее) "блокированная предсердная бигеминия". Трепетание да, не очень подходит.

[mimoshla]

Сообщение от beytars

при плановой диспансеризации на ЭКГ что-то увидели, но подробностей не принесли.

Жаль. На стандартной ЭКГ картина была бы более понятной.
beytars, у детей такие зубцы Т описаны как вариант нормы. И в практике встречаются нередко. Не коллекционирую, но если увижу - покажу.
16 лет вообще-то не детство, но ювенильные Т встречаются и в более зрелом возрасте.

Посмотрите литературу по теме "Bifid T waves in leads V2 and V3".
Варианты детских Т в правых грудных отведениях. Ваш вариант D

[beytars]

Сообщение от mimoshla

Посмотрите литературу по теме "Bifid T waves in leads V2 and V3".
Варианты детских Т в правых грудных отведениях. Ваш вариант D

Спасибо большое!

[mimoshla]

Это одна из версий.
с ювенильными Т надо быть осторожным. Зачастую они бывают вовсе не ювенильными, а патологическими.
Покажу Вам пример из моей повседневной жизни. ЭКГ сняты с интервалом в 2 месяца. Скорость 25.
Это, как Вы догадываетесь, не "взросление"

[Igor73]

Сообщение от mimoshla

Это одна из версий.
с ювенильными Т надо быть осторожным. Зачастую они бывают вовсе не ювенильными, а патологическими.
Покажу Вам пример из моей повседневной жизни. ЭКГ сняты с интервалом в 2 месяца. Скорость 25.
Это, как Вы догадываетесь, не "взросление"

Ирина Николаевна, правильно ли я понимаю, что на Вашей картинке представлен случай исчезновения двухфазного Т и это исчезновение не ювенильного Т (взросление), а признак патологии?
На Вашей картинке слева виден двухфазный Т в отведениях V1-V3, на картинке справа зубец Т представлен одним пиком. В статье [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] написано, что нормальный вариант двугорбого Т необходимо дифференцировать с двумя вещами: (1) зубец U, который накладывается на Т (гипокалиемия, гипомагнийемия, гипотермия, повышение интракраниального давления, ГЛЖ, ГКМП, LQTS, прием препаратов - дигоксин, фенотиазины, антиаритмики класса IA, III) и (2) зубец Р при предсердной экстрасистолии, трепетании.
Вариант 2 интересен, но он не подходит, это не НЖЭС и на трепетание.
А учитывая Вашу специализацию, зубец U мог возникнуть из-за применения тиоридазина (Сонапакса). Где я не прав?

[mimoshla]

Спасибо, дорогой Игорь Петрович!
Тема не закончена и зависла. Действительно

Сообщение от mimoshla

Это одна из версий.
с ювенильными Т надо быть осторожным. Зачастую они бывают вовсе не ювенильными, а патологическими.

По поводу зубцов U. В этой теме нет единодушия - это U или часть Т (Т2)? Всё-таки большинство (и большинство авторитетное) считает, что Т2. Может быть и Т3 (мне попадалась в практике и такая морфология зубца Т).
И вот эти самые причудливые двугорбые, зазубренные, расщеплённые зубцы Т должны наводить на мысли об LQT. Такая морфология записана в шкале Шварца.

Да, Игорь Петрович, в условиях стационара прежде всего настороженность в отношении лекарств. И представленный пример - действие сертиндола.
Не забываем сразу делать калий* - это по протоколу при удлинении интервала QT.
Кстати, если есть Т+U - QTс считаем вместе с зубцом U.

beytars, в Вашем примере хорошо видно, что зубец Т разной морфологии - хорошенький и очень хорошенький. Также видно, что это связано с чсс.
Наверняка на холтере есть и другие варианты Т. Что наводит на мысли об альтернации зубца Т.
По-видимому, есть ещё брадикардия.
Понимаете, куда я клоню.
И присутствует весьма любопытный феномен - интервал QT на разной чсс.

* В отношении гипокалиемии. Как такового удл. QT при гипокалиемии нет. Есть уплощение Т, увеличение U и их слияние. Очень характерный паттерн.

[Igor73]

Сообщение от mimoshla

Наверняка на холтере есть и другие варианты Т. Что наводит на мысли об альтернации зубца Т.

Ирина Николаевна, очень интересно Ваше мнение об еще одной находке при холтеровском мониторировании: альтернации Т. При этом у пациента нет длинного QT, нормальный уровень электролитов. Мне попались два таких случая за последний месяц (см. картинки за скрепкой). Может их и больше, просто совсем недавно мы обсуждали с коллегой этот феномен у пациентов с тяжелыми эпилептическими приступами и я когда увидел инверсию Т сразу про это вспомнил. Но в моих двух случаях эпилепсии не было. Может Вам встречались публикации или у Вас есть собственные наблюдения, с чем этот феномен может быть связан. Кроме примеров с LQTS, где Т разнонаправленный, я больше таких примеров в литературе не встречал.
Спасибо!
Исходная ЭКГ - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Начало TWI - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
TWI - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[mimoshla]

да, любопытно. Дневник надо смотреть. Что пациент делал ночью (изменения в полночь, чсс выше, чем в 5 утра (что ему снилось?), какая чсс день/ночь, какая графика в дневные часы (положение тела).
Феномен транзиторных отрицательных Т описывался давно.
У Дехтяря в старой книге (очень ценной именно потому, что уделялось внимание всем изменениям ЭКГ и увлекались разными манипуляциями). У Йонаша.
Там есть, например, отриц.Т при погружении в холодную воду, при гипервентилляции, волнениях, во время анестезии. Глубокие отриц.Т.
Мне рассказывали реаниматологи об огромных отриц.Т во время операций на г/м. Очень быстро исчезали.
Положение тела (позиционное). Т становится отрицательным в положении "стоя". И т.д.
В общем, надо видеть весь холтер и дневничок.

[Korzun]

Сообщение от mimoshla

Кстати, если есть Т+U - QTс считаем вместе с зубцом U.

Ирина Николаевна, можно в этом месте поподробнее, пожалуйста? Для меня и, уверен, для многих это очень важно.

AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram: Part IV: The ST Segment, T and U Waves, and the QT Interval A Scientific Statement
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

The QT interval is defined as the interval from the onset of the QRS complex, that is, the earliest indication of ventricular depolarization, to the end of the T wave, that is, the latest indication of ventricular repolarization.

If the T wave and U wave are superimposed or cannot be separated, it is recommended that the QT be measured in the leads not showing U waves, often aVR and aVL, or that the downslope of the T wave be extended by drawing a tangent to the steepest proportion of the downslope until it crosses the TP segment. It should be recognized that defining the end of the T wave in these ways might underestimate the QT interval.

Это действующий документ 2009.
Я это понимаю как наличие сложностей, но подсчет все-таки без U.

Заранее спасибо.

[mimoshla]

Александр Иванович!
На мой взгляд, эта тема, судя по отсутствию комментариев, не так важна для коллег.
К сожалению.
Потому что ЭКГ beytars так и не расшифрована. И версии вроде артефактов или АВ блокады или блокированной ПЭ как-то несостоятельны, правда?

Что ж. Давайте обсудим частности.
Конечно, интервал QT измеряется без зубца U. Также известно, что включение в измерение зубца U приводит к гипердиагностике удл. QT.
Однако при слиянии Т+U измерение интервала QT сложно или невозможно.
Но для практических врачей (ещё как) нужно.
Приведу пример из своей практики.
Мужчина 36 лет. Внимание на картинку слева. Какой интервал QT?

[Korzun]

Ирина Николаевна, спасибо за хороший пример на злобу дня.
Я QTc 462 насчитал слева.
= 320 / корень 0,48.
Но там U или даже Р путаются, поймать конец QT, который должен вровень с изолинией быть почти никак.
Я в таких случаях переделываю на скорости 50 и беру лупу.