Вопросы коллегам

BMB · #**1321** 11.10.2018, 19:49

так сейчас ЖТ и нет, и экстрасистол незначимое количество, без симптомов. А ИВР мы же не подавим бета-блокатором, скорее наоборот. на фоне урежения синусового. Хотя можно конечно и поменять на беталок. Но даже если на следующем не будет УИВР, все-таки как относиться к 7 часам этого ритма на этом ХМ?

BMB · #**1322** 11.10.2018, 19:55

насчет КАГ - возможно, не знаю. на них квоты и никто их делать не боится, поскольку операционная, реаниматолог, а ВЭМ в конкретном случае организационно это в частной клинике или городской поликлинике, где 1 доктор, медсестра, аптечка и дефибриллятор, и если что - еще дождаться бригаду "скорой"

**Korzun** · #**1323** 11.10.2018, 20:09

Цитата:

Сообщение от BMB

А ИВР мы же не подавим бета-блокатором, скорее наоборот. на фоне урежения синусового. Хотя можно конечно и поменять на беталок. Но даже если на следующем не будет УИВР, все-таки как относиться к 7 часам этого ритма на этом ХМ?

Потому и хотел сразу отменить бетаблокаторы. Но раз есть зацепка в виде ЖТ в анамнезе...
УИВР - конечно, лучше бы его не было, но раз есть такой совсем гемодинамически незначимый, то его лечение только сделает хуже. (У детей такого страх как пугаются и давай кордаронить - жуть, еле убеждаешь отменить)
Так что на выбор - или отменить вовсе и промониторить. Или заменить на метопролол и промониторить. Исходя из контрольного монитора дальше и действовать.

BMB · #**1324** 11.10.2018, 20:13

А если УИВР останется и дальше? Стоит ли искать какую-то причину - ту же КАГ делать? я вот впервые сталкиваюсь и насчет ишемического генеза этого ритма ничего не понимаю..

**Korzun** · #**1325** 11.10.2018, 20:33

Цитата:

Сообщение от BMB

насчет КАГ - возможно, не знаю. на них квоты и никто их делать не боится, поскольку операционная, реаниматолог, а ВЭМ в конкретном случае организационно это в частной клинике или городской поликлинике, где 1 доктор, медсестра, аптечка и дефибриллятор, и если что - еще дождаться бригаду "скорой"

У нас бы КАГ сделали. Несмотря на все гайдлайны, при малейшей зацепке сразу делают.
Но мне было бы интересно мнение Сергея Александровича, который уже не раз показывает сомнительность поголовной КАГ. Нашли что-то - и что потом с этим делать?

Цитата:

А если УИВР останется и дальше? Стоит ли искать какую-то причину - ту же КАГ делать? я вот впервые сталкиваюсь и насчет ишемического генеза этого ритма ничего не понимаю..

В принципе синусовый узел имеет свою собственную маленькую артерию и может атеросклеротически увядать.

**Abugov** · #**1326** 12.10.2018, 07:44

Я бы КАГ делал только после получения результатов нагрузочной пробы. Мы подозреваем, что ишемия провоцирует УИВР? Тогда, с моей точки зрения, следует смоделировать такую ситуацию. А так, вполне возможна ситуация, что какие-нибудь стенозы мы найдём, стенты впиндюрим и останется УИВР вместе со стентами. Всё-таки, ишемический генез нарушений ритма не самый частый вариант. При градиенте 30 на аортальном клапане трудно себе представить положительный стресс-тест только за счёт эффекта водоструйного насоса и гипертрофии.

Ostap · #**1327** 20.10.2018, 19:12

Коллеги! может быть у кого-то есть бюджетное место на продление сертификата по кардиологии? И можно ли работать (и сколько) с просроченным?

investigator · #**1328** 12.02.2019, 14:33

Целевой уровень ЛПНП при выявление атеросклеротических бляшек в сонных артериях менее 50%? Это состояние расценивается, как первичная или вторичная профилактика? Мнение наших кардиологов, что бляшки менее 50% вообще не основание для назначения статинов.

**Korzun** · #**1329** 16.02.2019, 18:03

О целевых уровнях ЛПНП:
https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=264106
Что такое первичная, а что вторичная профилактика = гугл в помощь.

Вы вообще о чем: об уровне ЛПНП или о сужении просвета?

BMB · #**1330** 31.03.2019, 09:36

Добрый день, уважаемые коллеги! Обратилась пациентка с хронической окклюзией ПКА при правом типе, попытка реканализации не удалась. Клинически типичная стенокардия III ф. класса, ФВ нормальная, из соп. сахарный диабет 2 типа. Пока усилил антиангинальную терапию, но вопрос - отправлять ли на off-pump АКШ, если эффекта от консервативной терапии не будет или он будет так себе? А если на медикаментозной терапии будет II ф. класс, как быть? Посчитаю конечно риски по EuroScore II и STS, обговорю с пациенткой, но свою какую-то позицию тоже надо иметь...

BMB · #**1331** 02.05.2019, 08:04

И снова здравствуйте, коллеги!

И снова вопрос) Пациентка с ИБС, стентирование коронарной артерии почти 3 года назад. Плохо переносит и АСК и клопидогрель, год после ЧКВ промучилась с болями в эпигастрии, диспепсией, хотя принимала ИПП. Потом периодически принимала то АСК, то клопи, то ничего, раньше были эрозии в желудке, потом, со слов пациентки "просто гастрит" но с метаплазией эпителия, более 1 родственника первой линии имели рак желудка. В общем ни 75 мг АСК ни клопи даже на фоне длительного приема ИПП принимать без болей в эпигастрии и тошноты не получается. Гастроэнтеролог (опять же со слов пациентки) в конце концов сказала "выбирайте - либо желудок, либо сердце!" (согласен, это нехорошо - такое пациентам говорить). В общем, что делать-то? Я пока просто разрешил ей не принимать ни АСК, ни клопи, и сделал упор на статин (увеличил аторва с 40 до 80 мг), гипотензивную терапию усилил, чтобы ниже 130/80 было. Но сомнения гложут: может на уровне 2B что-то можно дать? Цилостазола у нас нет, значит что - пролонгирванный дипиридамол? (опасаюсь синдрома обкрадывания), тикагрелор? - насколько знаю доказательной базы по стабильной ИБС вроде нет. Ривароксабан 2,5 мг 2 раза - то же..

**Korzun** · #**1332** 02.05.2019, 11:55

Кроме "ИБС, стентирование коронарной артерии почти 3 года назад" и "просто гастрита": что с другими сосудами (шея, ноги, почки)? Возраст, рост, вес? ЛПНП? Отказ от антиагрегантов - это не психическая аггравация? Фибрилляция предсердий по Холтеру бывает хоть немного? Все, что принимает в сумме? Диабет, ТТГ? Может по коморбидности ответ сам напросится?

BMB · #**1333** 02.05.2019, 13:30

Александр Иванович, всех подробностей сейчас о пациентке не помню (рост, вес например, но там ничего экстремального), но ни фибрилляции предсердий у пациентки нет, ни COMPASS-like пациентка не является, я про это думал, когда ее смотрел. А ЛПНП у нее 1,87 на 40 мг аторва)

vatt · #**1334** 18.06.2019, 15:16

Здравствуйте! Вчера поступил в неврологию пациент с постоянной формой трепетания предсердий. Есть выписка от 2016 года на ЭКГ- трепетание. В анамнезе ОНМК, паркинсонизм. Принимает ксарелто, иАПФ. На ЭКГ трепетание ЧЖС около 76-80 уд в мин. 3:1. Вопрос: что с ним делать? Не нашла рекомендаций что делать с постоянной формой трепетания. Смутно помню, что рекомендуется кардиоверсия, но вероятно при нормоформе все не срочно. Хотим его обследовать и потом отправить в кардиоцентр. Сделать Эхо, холтер. Порекомендуйте что-то. Спасибо.

**Korzun** · #**1335** 18.06.2019, 15:45

Хроническое трепетание прогностически не благоприятно. Желательно достаточно быстро или восстановить ритм или перевести в фибрилляцию (химическая или электрическая или чреспищеводная кардиоверсия). При этом доза ксарелто должна быть адекватная и его прием не должен прерываться.
Если трепетание носит устойчивый или рецидивирующий характер, то нужно делать РЧА трепетания.

Если толком не знаете что делать, то не тратьте время человека у которого с каждым днем ухудшается прогноз и уменьшается вероятность восстановления ритма на бессмысленные обследования (когда и так все понятно), а переводите туда где знают что делать (в кардиоцентр) - пусть там и обследуют, все равно Вашим данным обследования (или его качеству) могут там не поверить и начнут переделывать.