|
#136
15.08.2018, 16:03
|
||||
|
||||
|
"Современные подходы к контролю миопии"
Seo Wei Leo, Scientific Bureau of World Society of Paediatric Ophthalmology and Strabismus/ Научное Бюро Всемирной Организации Педиатрической Офтальмологии и Косоглазия (WSPOS) Перевод на русский язык - Черенков Д.В. Источник: сообщество офтальмологов Терра-Офтальмика [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Цель обзора Миопия является глобальной проблемой, которая особенно распространена в городских районах Восточной и Юго-Восточной Азии. В дополнение к прямой социально-экономической нагрузке, ассоциированные с миопией осложнения в глазах могут привести к существенному снижению зрения. При распространенности миопии свыше 80% и миопии высокой степени (МВС) свыше 20%, ключевую роль обретает её контроль. Цель этого обзора - предоставить обновленную информацию о мерах по замедлению наступления миопии и замедлению ее прогрессирования. Последние полученные данные Эпидемия миопии характеризуется все более ранним началом заболевания в сочетании с высокой скоростью прогрессирования. Контроль миопии делится на два направления: 1) Профилактика возникновения миопии 2) Уменьшение или предотвращение её прогрессирования. Увеличение времени на улице может уменьшать вероятность наступления миопии. Терапия атропином 0,01% предлагает приемлемое соотношении риска и пользы, без клинически значимых зрительных побочных эффектов, при этом обеспечивая значительное сокращение прогрессирования миопии на 50%. Ортокератологические контактные линзы могут замедлять процесс осевого удлинения глазного яблока, но при их использовании имеется риск инфекционного кератита. Линзы с периферическим дефокусом могут одновременно играть роль как в замедлении прогрессирования миопии в подгруппах детей, так и помочь в понимании нами физиологического контроля роста глаз. Резюме Контроль миопии может быть достигнут путем замедления возникновения миопии, которое теперь представляется возможным через увеличение времени пребывания на открытом воздухе и замедление прогрессирования миопии такими средствами, как атропин и ортокератология. Ключевые слова глазные капли атропина, миопия, ортокератология, на улице Предисловие Миопия является наиболее распространенным заболеванием человеческого глаза в мире, затрагивая 85-90% молодых людей в некоторых азиатских странах, таких как Сингапур и Тайвань, и 25-50% пожилых людей в Соединенных Штатах и Европе. В отличие от западных популяций, где распространенность миопии низкая (<5%) у детей, на Тайване и в Сингапуре, распространенность составляет 20-30% среди 6-7-летних и достигает 84% у учащихся старших классов [1]. У детей в возрасте 12 лет распространенность составляет 62,0% в Сингапуре и 49,7% в Гуанчжоу (Китай) по сравнению с 20,0% в США, 11,9% в Австралии, 9,7% в городской Индии и 16,5% в Непале [2-9]. С увеличением распространенности и более ранним возрастом наступления миопии у детей, она теперь затрагивает 33% взрослых в Соединенных Штатах. В период с 1999 по 2004 год распространенность миопии была на две трети выше, чем в период между 1971 и 1972 годами. [10]. Её распространенность имеет угрожающие темпы роста в развивающихся странах Восточной Азии и затронет 2,5 млрд людей к 2020 году. Скорость прогрессирования миопии у детей в Восточной Азии является высокой [около 1 дптр в год], а приблизительно 24% детей с миопией будут иметь высокую степень, когда станут взрослыми[1]. ОСНОВНЫЕ ПУНКТЫ * Эпидемия миопии характеризуется все более ранним началом в сочетании с высокой скоростью прогрессирования. * Существует два пути контроля миопии: во-первых, отсрочить её появление, а во-вторых, уменьшить или предотвратить её прогрессирование. * Увеличение времени проведенного на открытом воздухе может снизить вероятность наступления миопии. * Доза атропина 0,01% обеспечивает приемлемую по соотношению "риск/польза" терапию без клинически значимых визуальных побочных эффектов в сравнении со значительным сокращением на 50% прогрессирования миопии. * Ортокератологические контактные линзы могут замедлять рост осевой длины глаза, но инфекционный кератит является возможным риском. _________________________________________________ 
|
|
#137
15.08.2018, 16:08
|
||||
|
||||
|
Проблематика
Помимо очевидной социально-экономической нагрузки, приблизительно оцененной в 268 миллиардов долларов США в год по всему миру, миопия является глобальной проблемой общественного здравоохранения [11]. Миопия высокой степени или МВС является основной причиной слепоты из-за сопутствующих ассоциированных заболеваний, таких как: отслойка сетчатки, макулярная и хороидальная дегенерации, ранняя катаракта и глаукома[12-17]. Частота отслойки сетчатки в течение года оценивалась как 0,015% у пациентов с миопией менее чем 4,74 дптр и увеличивается до 0,07% у пациентов с миопией больше или равной 5 дптр и 3,2%- у пациентов с миопией больше или равной 6 дптр [12,13]. У миопов также повышен риск развития макулярной хороидальной неоваскуляризации: в два раза для пациентов с миопией в 1-2 дптр, в четыре раза при 3-4 диоптриях миопии и в девять раз при миопии от 5 до 6 дптр [14-16]. Исследование Blue Mountains Eye Study показало, что глаукома присутствует в 4,2% глаз с низкой степенью миопии и у 4,4% глаз с миопией от умеренной до высокой степени [17]. По примерным оценкам, патологическая миопия имеет глобальную распространенность 0,9-3,1% и является причиной низкого зрения в 5,8-7,8% у европейцев и в 12,2-31,3% у жителей Восточной Азии[18]. Учитывая увеличение распространенности миопии в Восточной Азии, где она в настоящее время охватывает до 80% молодых людей, а доля МВС превышает 20%, социальное бремя и расходы на терапию патологической миопии будут со временем увеличиваться [19]. Существуют значительные риски (ORs) относительно миопической макулопатии, отслойки сетчатки, катаракты и глаукомы, даже при низкой и средней степени миопии, и эти риски увеличиваются с более высокой степенью миопии [20]. Эпидемия миопии характеризуется все более ранним началом, в сочетании с высокими показателями прогрессирования миопии. Раннее начало миопии предоставляет больше времени для прогрессирования к более высокими степеням и неизбежно ведет к миопии высокой степени. Поэтому важно контролировать миопию у детей, чтобы у них не развилась МВС и ассоциированные с ней патологии [21]. Цель этого обзора - предоставить обновленную информацию о мероприятиях для профилактики возникновения миопии и замедления ее прогрессирования. Гены Миопия - этиологически гетерогенное заболевание, с низким преобладанием миопии явно генетического происхождения, которая появляется без воздействия факторов риска [22]. Достаточно доказательств, подтверждающих наследуемость несиндромальных форм миопии, особенно для миопии высокой степени, обычно выражающейся в миопической сферической рефракции 5-6 дптр или выше [23]. Недавние крупные полногеномные поиски ассоциаций (направление биологических исследований, прим. перев.) (GWAS) выявили более 20 локусов ассоциированных с миопией [24]. Тем не менее, рост распространенности МВС в настоящее время имеет необычную закономерность развития, с увеличением распространенности миопии впервые выявленной примерно в возрасте 11 лет. Эта закономерность предполагает, что растущая распространенность МВС связана с прогрессированием миопии у детей, которые стали миопами примерно в возрасте 6 - 7 лет, а возрастные показатели прогрессирования, характерные для Восточной Азии, приведут этих детей к порогу МВС в течение 5 - 6 лет. Эта высокая степень миопии, по-видимому приобретается, в то время как в предыдущих поколениях высокая миопия была генетически обусловленной по своей природе [22]. Время, проведенное на улице Недавние эпидемиологические данные выявили, что время, проведенное на улице, является ключевым экологическим определяющим фактором миопии. Как у сингапурских, так и у австралийских детей, общее время проведенное на открытом воздухе, ассоциировалось с меньшей распространенностью миопии, независимо от деятельности в помещении, чтения и занятий спортом [25, 26]. Сравнительное исследование китайских детей в Сингапуре и Сиднее также выявило защитный эффект активности на открытом воздухе [27, 28]. Совокупные результаты исследований по миопии свидетельствуют о 2% снижение вероятности развития миопии за 1 дополнительный час в неделю, проведенный на улице, скорректированный с учетом ковариации [29]. Исследование Orinda показало, что более высокое количество времени на открытом воздухе/физической активности уменьшило дополнительный риск миопии, связанный с наличием родителей с миопией, тогда как Сиднейское исследование миопии показало, что более длительное время, проведенное на открытом воздухе, уменьшает влияние длительного времени работы на близких расстояниях [30,31]. Оба исследования показали наличие пороговых и насыщающих эффектов и предположили, что 2-3 часа в день на открытом воздухе, вне школьного времени, обеспечат значительную защиту. Важно отметить, что три клинических испытания в Восточной Азии пришли к выводу, что увеличение количества времени, которое дети проводят на открытом воздухе, способно редуцировать начало миопии [32*, 33* и 34]. Механизм защитного эффекта все еще однозначно неизвестен. Было высказано предположение о том, что яркий свет на улице в дневное время (который легко достигает 10 000-100 000 люкс или более), по сравнению с типичными значениями низкой интенсивности света в помещении (обычно менее 1000 люкс), может быть важным фактором, основанным на двух явлениях, хорошо задокументированных в исследованиях на животных, а именно: световая стимуляция высвобождения дофамина из сетчатки и ингибирование осевого удлинения агонистами дофамина [35, 36]. Ультрафиолетовое облучение не важно для защиты от наступления миопии. Это означает, что увеличение времени на открытом воздухе может сочетаться с мерами защиты кожи и глаз [22*]. Хотя времяпровождение на открытом воздухе замедляет наступление миопии, но, что парадоксально, похоже, не влияет на её прогрессирование, то есть на миопический сдвиг в рефракции, наблюдаемый у установленных миопов [30,37]. Как начало, так и прогрессия зависят от осевого удлинения, и неясно, как осевое удлинение может быть дифференциально отрегулировано до и после наступления миопии.
|
|
#138
15.08.2018, 16:17
|
||||
|
||||
|
Работа на близком расстоянии Было обнаружено, что работа на близком расстоянии ассоциирована с миопией у американских детей в исследовании “Orinda Longitudinal Study of Myopia” и у австралийских детей в исследовании “Sydney Myopia Study”, но она же не была достоверно связана с миопией у сингапурских детей [38*, 39, 40]. Даже результаты более свежих исследований были неоднозначными, и некоторые исследования показали положительные результаты, тогда как другие сообщили об отсутствии связи [3,41-48]. Недавний мета-анализ показал, что увеличение времени работы на близком расстоянии, было связано с более высокими шансами миопии [OR 1.14, 95% доверительный интервал (CI) 1,08-1,20], и что вероятность миопии увеличилась на 2% (OR 1,02, 95% ДИ 1,01-1,03) для каждой 1 диоптрий/ч работы на близком расстоянии в неделю [49 *]. Все больше доказательств свидетельствует о том, что интенсивность работы на близком расстоянии, т.е. длительное чтение на более близком расстоянии (менее 30 см) с меньшим количеством перерывов, может быть более важным, чем общие часы работы на близком расстоянии [44-47]. Важно отметить, что точное количественное определение работы на близком расстоянии - затруднено. Меры по замедлению прогрессирования миопии. Было предложено много мероприятий, направленных на замедление прогрессирования миопии. В последнем сетевом мета-анализе Huang и др. [50**], охватившем 30 РКИ, для определения эффективности различных вмешательств с целью замедлении прогрессирования миопии у детей, авторы обнаружили, что наиболее эффективным вмешательством, которое показало заметное снижение прогрессирования миопии, был атропин, за которым следуют пирензепин и ортокератология. Контактные линзы с периферической коррекцией дефокуса, показали умеренное полезное действие, а мультифокальные очковые линзы- минимальное полезное действие [50**]. Глазные капли Атропина Атропин - это неселективный мускариновый антагонист. Он был впервые использован для лечения миопии Уэллсом в девятнадцатом веке. Последующие исследования различных авторов показали некоторый клинический эффект в замедлении прогрессирования миопии у детей [51-62]. Атропин приостанавливает миопию у обыкновенной тупайи (прим. редактора: млекопитающее похожее на белку), и в экспериментальной модели миопии у обезьян, а также он тормозит ухудшение миопии или хрусталиковой миопии у цыплят.[63-65]. В отличие от глаз млекопитающих, глаза птиц содержат поперечнополосатую внутриглазную мышцу и, следовательно, это указывает на не аккомодационный механизм антимиопической активности атропина, а опосредованный через никотиновые рецепторы.[65–69] В настоящее время существует две теории, объясняющие это: атропин при относительно низкой дозе действует через нейрохимический каскад, который начинается с рецепторов M1/4 в сетчатке (возможно в амакриновых клетках); атропин оказывает прямое влияние на склеральные фибробласты, путем ингибирования синтеза гликозаминогликанов с помощью немускаринового механизма [70 *]. Исследования “The Atropine for the Treatment of Myopia” (Атропин для лечения миопии (ATOM1 и 2)) были рандомизированными, двойными слепыми и плацебо-контролируемыми исследованиями с участием 400 сингапурских детей [71]. ATOM1 показало, что 1% атропиновые глазные капли, инстиллированные на ночь в один глаз в течение 2-летнего периода, значительно уменьшают миопическую прогрессию на 77% (0,28 дптр в контрольной группе против 1,2 дптр в группе атропина) и уменьшают удлинение осевой длины глаза (среднее осевое увеличение длины глаза 0,39 мм в контрольной группе, и отсутствие увеличения длины группе атропина). Атропин применяемый местно хорошо переносился. Многофокальная электроретинограмма через 2 - 3 месяца после прекращения лечения не выявила существенного влияния на функцию сетчатки [72]. Побочные эффекты атропина 1% включают в себя фотофобию из-за мидриаза и снижение способности к работе на близком расстоянии из-за циклоплегии. В результате, если атропин 1% используется в обоих глазах, пациенту нужны фотохромные, мультифокальные линзы. В исследовании ATOM1 сообщалось об отсутствии системных побочных эффектов, хотя возможные побочные эффекты включают сухость глаз, сухость во рту и горле, покраснение кожи, запор и трудности с мочеиспусканием. Как и “Amblyopia Treatment Studies” (ATS), исследование ATOM1 показало, что паралич аккомодации и связанное с ним размытое зрение на близком расстоянии, вторичное по отношению к атропиновому лечению, было временным и обратимым после прекращения лечения [73,74]. ATOM1 установил клиническую безопасность и эффективность атропина 1%. Затем было проведено исследование ATOM2 для оценки более низких концентраций атропина. Фаза 1 исследования АТОМ2, установила, что атропин 0,01% был почти таким же эффективным для снижения прогрессирования миопии, как более высокие концентрации. По-видимому, ответ на атропин был связан с дозой, причем более высокие дозы ингибируют прогрессирование миопии в несколько большей степени, чем более низкие дозы, хотя прогрессия миопии -0,49, -0,38 и -0,30 дптр в группах, использовавших атропин 0,01, 0,1 и 0,5% соответственно, существенно не различались через 24 месяца [75]. Однако, когда терапия атропином была остановлена на период 12 месяцев, после 24 месяцев лечения (фаза 2 АТОМ2), наблюдалось быстрое увеличение миопии у детей, которые первоначально получали более высокие концентрации атропина, тогда как те, которые получали самую низкую концентрацию 0,01%, показали минимальное увеличение[76]. Это привело к тому, что прогрессирование миопии было значительно ниже у детей, ранее определенных в группу с 0,01% атропином: (-0,72 дптр) после 36 месяцев, по сравнению с таковой в группах с 0,1% (-1,04 дптр) и 0,5% (-1,15 дптр). Кроме того, самая низкая доза также приводила к уменьшению размера фотопического зрачка (0,74 мм, по сравнению с 2,25 и 3,11 мм в 0,1% и 0,5% группах соответственно) и не имела клинически значимых нарушений работы аккомодации или снижения остроты зрения вблизи (4,6 дптр, по сравнению с 10,1 дптр и 11,8 дптр в 0,1% и 0,5% группах соответственно). В итоге, в фазе 1 была дозозависимая эффективность с большим положительным влиянием более высоких доз, однако в ходе фазы 2 (наблюдение без лечения атропином) был противоположный дозозависимый рост миопии, в результате чего 0,01% атропин является наиболее эффективным в снижении прогрессирования миопии через три года. На заключительной фазе (фаза 3), охватывающей четвертый и пятый годы исследования ATOM2, дети, чья миопия продолжала прогрессировать (> 0,5 дптр/год) во время фазы 2 (в течении года наблюдения, без лечения атропином), заканчивали терапию на атропине 0,01% [77 *]. Примерно 24%, 59% и 68% детей, первоначально входящих в группу атропина 0,01%, 0,1% и 0,5% соответственно, которые прогрессировали в фазе 2, были перезапущены на атропин 0,01%. Младшие дети, а также дети с большей прогрессией миопии в течение первого года были более склонны к необходимости повторного лечения. Более низкая прогрессия миопии в группе 0,01% сохранялась во время фазы 3, при этом общая прогрессия миопии и изменение осевого удлинения в конце 5 лет были самыми низкими в этой группе (-1,38 дптр, 0,75 мм), по сравнению с 0,1% (-1.83 дптр, P = 0,003; 0,85 мм, P = 0,144) и 0,5% (-1,98 дптр, P <0,001; 0,87 мм, P = 0,075) группой. Атропин 0,01% также вызывал минимальное расширение зрачка (0,8 мм), минимальную потерю аккомодации (2-3 дптр) и отсутствие ухудшения зрения вблизи по сравнению с более высокими дозами. Дети на атропине 0,01% не нуждались в мультифокальных линзах. В течение 5 лет глазные капли атропина 0,01% были более эффективны в замедлении прогрессирования миопии на 50% при меньших визуальных побочных эффектах, по сравнению с более высокими дозами атропина. Эффективность более низких доз атропина подтверждается тайваньскими когортными исследованиями, пришедшими к выводу, что дозы 0,025-0,05% могут быть эффективными [78]. В недавнем ретроспективном исследовании "случай-контроль", проведенном в Соединенных Штатах, авторы также обнаружили, что атропин 0,01% значительно уменьшает скорость миопической прогрессии с минимальными побочными эффектами, в основном у белой популяции [79]. Однако могут быть дети, на которых атропин действует слабо. В АТОМ1 12,1% детей (более молодых, с более высокой миопией и большей склонностью к её прогрессированию) имели прогрессирование миопии более чем на 0,5 дптр после 1 года лечения атропином 1% [80 *]. В фазе 1 исследования АТОМ2 9,3% детей в группе 0,01%, 6,4% детей в группе с 0,1% и 4,3% детей в группе с 0,5% атропином имели прогрессирование миопии более 1,5 дптр в течение 24 месяцев. Следует рассмотреть возможность дальнейших исследований с более длительным периодом наблюдения, для оценки использования низких доз атропина при контроле миопии.
|
|
#139
15.08.2018, 16:24
|
||||
|
||||
|
Пирензепин
Гель для глаз пирензепин 2% для местного применения представляет собой селективный антимускариновый (М1) агент, который использовался в двух рандомизированных контролируемых исследованиях, которые показали примерно 40% снижение прогрессирования миопии с соответствующим уменьшением осевой длины после 12 месяцев наблюдения у пациентов, которые использовали гель два раза в день [81,82]. Хотя считалось, что более селективный антимускариновый агент приведет к меньшей циклоплегии, авторы отметили, что дети, получающие пирензепин, по-прежнему сталкиваются с трудностями в аккомодации и умеренном мидриазе. Дальнейшие испытания и регистрация этого препарата не проводились, и пирензепиновый гель более не доступен. Бифокальные очки Отчеты исследований на животных показывают, что повышенная дефокусировка сетчатки является фактором патогенеза миопии [83-86]. У людей высокая задержка аккомодационного ответа была связана с миопией [86]. Было высказано предположение, что бифокальные или мультифокальные очки могут обеспечить четкое зрение в необходимом диапазоне расстояний, уменьшить дефокус на сетчатке и замедлить прогрессирование миопии. Однако рандомизированные клинические испытания в Соединенных Штатах, Финляндии и Дании не показали значительного замедления миопии [87-90]. Единственные подающие надежду результаты были получены Cheng и др. [90-92] в группе китайских детей канадского происхождения, которая обнаружила 39%-ное замедление прогрессирования миопии для очков с бифокальными линзами и 50%-ный эффект для бифокальных очков с призмой основанием к носу, хотя не было существенной разницы в прогрессии между только бифокальной и бифокально-призматической группой[93*]. Прогрессивные (мультифокальные) линзы Использование прогрессивных (мультифокальных) линз (PALs) показало относительно небольшой терапевтический эффект [94-96]. В частности, исследование “Correction of myopia evaluation trial” (COMET, мультицентровое рандомизированное двойное слепое клиническое исследование) показало, что общий скорректированный трехлетний лечебный эффект 0,20 ± 0,08 дптр был статистически значимым (P = 0,004), но клинически незначимым [94 ]. Все лечебные эффекты проявились в первый год. Дополнительное изучение показало, что более значимый ответ на лечение был у детей с большей задержкой аккомодационного ответа в сочетании со слабой эзофорией (0,64 ± 0,21 дптр), более близкой дистанцией чтения (0,44 ± 0,20 дптр) или низкой исходной миопией (0,48 ± 0,15 дптр) [94,97]. Хотя имеется статистическое значение, эти различия за 3-летний период не являются клинически значимыми. 3-летние эффекты лечения еще более снизились через 5 лет [98]. Контактные линзы Рандомизированные клинические исследования показали, что мягкие контактные линзы и жесткие газопроницаемые линзы (RGP) не эффективны в замедлении прогрессирования миопии [99-102]. В исследовании Contact Lens and Myopia Progression (CLAMP) было статистически значимое различие в прогрессировании миопии в линзе RGP в сравнении с группой МКЛ (-1,56 ± 0,95 дптр для носителей линз RGP против -2,19 ± 0,89 дптр для группы мягких линз, P <0,001), причем в большинстве случаев лечебный эффект проявился в первый год. Кривизна роговицы значительно уменьшилась в группе линз RGP (0,62 ± 0,60 дптр) по сравнению с группой мягких линз (0,88 ± 0,57 дптр, P=0,01) [103]. В трехлетней перспективе осевое удлинение существенно не различалось между двумя группами лечения. Эти результаты свидетельствуют о том, что замедление прогрессирования миопии было вызвано главным образом уплощением роговицы, а не истинным замедлением миопии, которое может быть обратимым после прекращения ношения жестких газопроницаемых линз. Ортокератология При применении ортокератологических линз, также известных как ночные линзы, ОК-терапия, и линзы для уплощения роговицы - пациент надевает линзы с обратной геометрией на ночь, чтобы временно сгладить роговицу и обеспечить четкое зрение в течение дня без очков или контактных линз [104]. Уменьшение миопии (в пределах -6 дптр) достигается за счет уплощения эпителия центральной зоны роговицы, среднего периферического эпителия и стромального утолщения. С 2001 года было зарегистрировано более сотни случаев тяжелого микробного кератита, связанных с ортокератологией [105]. Ортокератологические линзы замедляют рост осевой длины в сравнении с монофокальными жесткими газопроницаемыми контактными линзами, монофокальными мягкими контактными линзами и монофокальными очковыми линзами [106-115]. Первое рандомизированное клиническое исследование контроля миопии с помощью ОК-терапии продемонстрировало значительно более медленное среднее осевое удлинение у детей с ортокератологическими линзами (0,36 ± 0,24 мм), чем у детей в очках с монофокальными линзами (0,63 ± 0,26 мм, P = 0,01) [110]. Эти результаты были сходны с другими рандомизированными клиническими испытаниями [108]. Ортокератологические контактные линзы исправляют аметропию в центральной зоне роговицы, оставляя периферическое миопическое размытие, которое может действовать как предположительный сигнал для замедления прогрессирования миопии [115]. Недавний метаанализ семи подходящих исследований показал, что миопическая прогрессия снижалась примерно на 45% через 2 года [116 *]. В последнем исследовании, в котором приняли участие 14 участников, было отмечено, что тенденция к уменьшению скорости осевого удлинения порядка 33% была обнаружена в группе ОК-терапии после 7 лет ношения линз [117*]. Таким образом, ортокератология приводит к примерно 40%-ному снижению прогрессирования миопии. Преимуществом данного метода является устранение необходимости дневного ношения контактных линз. К недостаткам данного метода можно отнести: стоимость, риск занесения инфекции, дискомфорт, проблемы с установкой и снятием линз, а также постепенное снижение остроты зрения по сравнению с постоянством оной в очках или контактных линз по мере того, как в течение дня роговица возвращается в первоначальную форму. Также, нет хорошего, контролируемого, долгосрочного исследования, демонстрирующего устойчивый эффект контроля миопии и данных о прогрессировании после отмены ортолинз.
|
|
#140
15.08.2018, 16:29
|
||||
|
||||
|
Периферический дефокус сетчатки.
Накапливаются доказательства о роли периферической сетчатки и периферического зрения в развитии и прогрессировании аметропии. Исследования на приматах показывают, что размытие изображения на периферии сетчатки вызывало осевую миопию, несмотря на четкое зрение в макулярной зоне, а разрушение фовеа не нарушало процесс эмметропизации [113]. Хотя первоначальные исследования на людях, затронувшие главным образом представителей европеоидной расы нашли связь с относительной периферической гиперметропией, которая была определена как более гиперметропичная периферическая рефракция по сравнению с центральной рефракцией и центральной миопией, исследование “The Peripheral Refraction in Preschool Children” (Периферическая рефракция у детей дошкольного возраста (PREP)) сингапурских китайских детей и исследование “Collaborative Longitudinal Evaluation of Ethnicity and Refractive Error” (Совместная продолжительная оценка состояния этнической принадлежности и аметропии (CLEERE)) показало, что относительная периферическая гиперметропия мало влияет на риск возникновения миопии, прогрессирования миопии или осевого удлинения [118-123]. Считается, что относительная периферическая гиперметропия не предшествует возникновению миопии, а скорее происходит параллельно с осевым удлинением, поскольку форма глазного яблока изменяется от сплюснутой к относительно более вытянутой. Среди клинических испытаний на людях с терапевтическими стратегиями, направленными на снижение периферического гиперметропического дефокуса сетчатки, не было статистически значимых различий в скоростях прогрессирования миопии между детьми, которые носили одну из трех новых очковых линз, которые уменьшали относительную периферическую гиперметропию, и тех, кто использовал обычные монофокальные очковые линзы. Однако у детей в возрасте 6-12 лет, чьи родители являются миопами, было обнаружено, что одна из трех очковых линз значительно уменьшает прогрессирование миопии, когда более высокие показатели прогрессирования были очевидны [124]. Аналогичным образом, скорость прогрессирования миопии снижалась примерно на 30% при использовании контактных линз, предназначенных для уменьшения гиперметропического дефокуса по сравнению с монофокальными очками [125]. Интересно, что основополагающий механизм ортокератологии для замедления прогрессирования миопии включает уменьшение периферического гиперметропического дефокуса [113]. Недокоррекция (неполная коррекция). Целью неполной коррекции было достижение миопического дефокуса, который демонстрировал уменьшение прогрессирования миопии у животных и снижение напряжения аккомодации на близких расстояниях. Однако данные проспективных клинических исследований свидетельствуют о том, что недостаточная коррекция миопии у людей либо увеличивает, либо не влияет на прогрессирование миопии [126, 127]. Не следует поддерживать неполную коррекцию. Непостоянное ношение очков Предварительные данные 43 пациентов свидетельствуют о том, что способ ношения очков не влияет на прогрессирование миопии. Изменения в рефракции в течение трех лет существенно не различались среди четырех групп: постоянно носившие очки; миопы, которые чередовали ношение очков только для зрения на дальней дистанции и постоянное ношение; носившие очки только для зрения вдаль; и не носившие очки[128]. Рандомизированное клиническое исследование с большой выборкой детей, и со случайно назначенным режимом ношения линз подтверждает это. Заключение Текущие исследования показывают важность влияния окружающей среды (особенно увеличение времяпровождения на улице), что может быть важным сдерживающим фактором возникновения миопии, а советы родителям - увеличить время активного отдыха детей на открытом воздухе. Атропин в дозировке 0,01%, по-видимому, имеет хорошее соотношение риск-польза, без каких-либо клинически значимых визуальных побочных эффектов, сбалансированных с приемлемым и клинически значимым 50%-ным снижением прогрессирования миопии. Дальнейшие исследования могут прояснить, есть ли по прежнему место для высоких доз атропина (например, в случаях быстрой прогрессии), а также суммарный эффект при сочетании атропина с другими методами терапии миопии (например, ортокератология, линзы с периферическим дефокусом) и влиянием окружающей среды (например, увеличением времяпровождения на улице). Ортокератологические контактные линзы также, по-видимому, замедляют увеличение осевой длины глаза примерно на 40%, но необходимо проявлять осторожность, чтобы обеспечить минимальный риск возникновения проблем с роговицей. В обоих случаях, более долгосрочные исследования могут помочь обнаружить, как и когда вмешательство можно остановить, и обеспечить отсутствие долгосрочных побочных эффектов. Финансовая поддержка или спонсорство. Отсутствует. Конфликт интересов. Отсутствует.
|
|
#141
15.08.2018, 19:19
|
||||
|
||||
|
Перевод статьи 2018 года "Новые данные о миопии и стратегии контроля миопии с помощью атропина".
Pei-Chang Wu, Meng-Ni Chuang, Jessy Choi, Huan Chen, Grace Wu, Kyoko Ohno-Matsui, Jost B Jonas, Chui Ming Gemmy Cheung Eye (Lond). 2018 Jun 11. doi: 10.1038/s41433-018-0139-7. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Поступила в редакцию:15 мая 2018 г. Принято редколлегией: 18 мая 2018 г. © Автор(ы) 2018. Эта статья опубликована с открытым доступом Перевод с английского: врач-офтальмолог Аджиева Аминат Абуюсуфовна, август 2018г. Редактирование перевода: врач-офтальмолог редактор сообщества врачей-офтальмологов Терра-Офтальмика Воронцов Андрей Александрович. Данный перевод опубликован в крупнейшем профессиональном онлайн-сообществе русскоязычных врачей-офтальмологов Терра-Офтальмика" " 04.08.2018г и доступен для скачивания по ссылке [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Копирование всего текста перевода или его частей разрешено с указанием ссылки на переводной первоисточник. Автор и редактор перевода заявляют об отсутствии конфликта интересов. Абстракт Распространенность миопии неуклонно растет, ее осложнения связаны с огромными экономическими и социальными издержками. Считается, что миопию высокой степени у взрослых можно контролировать, начиная со школьного возраста, когда она только начинает развиваться. Поэтому крайне важно осуществлять эффективные мероприятия для контроля миопии, которые могут включать как профилактику, так и замедление ее прогрессирования у детей школьного возраста. Механизм близорукости до сих пор плохо изучен. Есть некоторые данные, доказывающие роль чрезмерного расширения мембраны Бруха, возможно, в ответ на периферический гиперметропический дефокус, в процессе неконтролируемого роста осевой длины глазного яблока. В настоящее время наиболее эффективным препаратом для контроля миопии является атропин. Недавние клинические исследования продемонстрировали эффективность низких доз атропина (например, 0,01%) для замедления прогрессирования миопии со значительно меньшими побочными эффектами по сравнению с атропином в более высокой концентрации. Тем не менее, остается доля пациентов, которые слабо реагируют на описанную терапию и для ведения которых нет оптимальной тактики. Предлагаемые альтернативные стратегии для таких пациентов включают поэтапное повышение дозы атропина, а также сочетание низких доз атропина с увеличением времени, проводимого вне дома. В данном обзоре основное внимание будет уделено текущему пониманию эпидемиологии, патофизиологии миопии и освещению последних клинических исследований с использованием атропина у детей школьного возраста, а также клинической реализации среди детей с гиперметропией, премиопией и миопией. Миопия является наиболее распространенным заболеванием органа зрения во всем мире. Она зачастую ошибочно воспринимается всего лишь как неправильная рефракция, которая может быть откорригирована очками, контактными линзами или посредством рефракционной хирургии. На самом же деле, миопия высокой степени часто связана с риском развития ряда серьезных осложнений, которые могут привести к необратимой потере зрения. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) классифицирует как высокую степень миопию в пять и более диоптрий (дптр), которая связана с повышенным риском слепоты [1]. Миопия высокой степени, приводящая к дегенеративным изменениям макулы, зрительного нерва и периферической зоны сетчатки, относится к патологической миопии. Такие глаза подвержены высокому риску развития осложнений, приводящих к потере зрения, таких как отслойка сетчатки, миопическая хороидальная неоваскуляризация (ХНВ), миопическая макулярная дегенерация, фовеошизис, глаукома и катаракта [2, 3]. Миопия становится важной проблемой общественного здравоохранения из-за быстрого роста заболеваемости, особенно в Восточной Азии, и ее связи с возможной необратимой слепотой. Отмечены существенные расовые различия в распространенности миопии. Распространенность миопии высокой степени колеблется от 2 до 5% в белой популяции и от 5 до 10% среди азиатов [4], распространенность патологической миопии составляет около 1% среди белого населения и примерно 1-3% среди азиатов [5]. Несмотря на эти расовые различия, есть основания предполагать, что распространенность миопии растет. В недавнем обзоре было подсчитано, что в 2000 году 22,9% населения мира страдало миопией и 2,7% - миопией высокой степени, но к 2050 году эти показатели увеличатся до 49,7% и 9,8% соответственно. Другими словами, почти один миллиард человек будет иметь миопию высокой степени [6]. Это говорит об опасном росте распространенности во всем мире. Начало миопии в раннем возрасте является важным фактором риска миопии высокой степени в будущем [7]. В большинстве случаев после преодоления подросткового периода миопия постепенно стабилизируется. Раннее начало миопии у азиатских школьников связано с более длительным сроком достижения стабильной рефракции, а в некоторых случаях и более быстрым темпом прогрессирования (-1 дптр в год) [8]. Это в конечном итоге приводит к более высокой распространенности миопии высокой степени среди молодых людей в Азии с риском развития связанных с ней осложнений, приводящих к патологической близорукости [9]. Таким образом, отсрочка появления близорукости и замедление ее прогрессирования у детей школьного возраста потенциально являются основными способами снижения риска миопии высокой степени в дальнейшей жизни. Есть достоверные свидетельства, доказывающие важную роль экологических факторов в развитии миопии в школьном возрасте [10], которые включают время, проведенное на открытом воздухе [11], длительное интенсивное обучение [12], урбанизацию [10], работу вблизи [13], пренатальные факторы [14] и социально-экономический статус [15]. В последнее время сообщается о том, что активный отдых на свежем воздухе и уменьшение продолжительности работы на близком от глаз расстоянии являются эффективными способами отсрочки наступления миопии [11, 16]. Однако среди различных оцениваемых вмешательств атропин был признан одним из наиболее эффективных способов замедления прогрессирования миопии [17, 18]. В данном обзоре будут охвачены новые аспекты патогенеза миопии, обоснование и результаты клинических исследований использования атропина для замедления прогрессирования миопии. Эпидемиология школьной миопии Чаще всего миопия развивается в детстве, особенно в школьные годы; более ранний возраст начала миопии, как правило, связан с быстрым прогрессированием впоследствии. Миопия школьного возраста (или миопия с ювенильным началом) часто развивается в начальной школе или среднем школьном возрасте, за исключением ранней формы миопии высокой степени, которая прочно связана наследственностью [10]. Аналогично распространенности во взрослом возрасте, распространенность и заболеваемость миопии у детей варьирует в разных регионах и странах; в Китае и Тайване ежегодная заболеваемость миопией у детей 7-12 лет составляет 8-18% [11, 19]. Для сравнения, гораздо более низкий годовой уровень заболеваемости – 2,2% – был зарегистрирован среди детей 12-летнего возраста в Австралии [20]. За последние десятилетия ряд докладов показал, что распространенность миопии и, в частности, миопии высокой степени резко растет среди школьников, особенно в Восточной Азии [21, 22]. Так, с 1983 по 2000 годы распространенность миопии в возрасте 7 лет увеличилась с 5,8% до 21,0% на Тайване [21]. В городских районах Восточной Азии в настоящее время до 80-90% детей, оканчивающих среднюю школу, имеют миопию, и примерно пятая часть из них – миопию высокой степени [23]. Считается, что экологические факторы играют решающую роль в этой тенденции, так как распространенность миопии школьного возраста в сельских районах остается низкой, например, в Монголии распространенность в 2006 году составила 5,8% [24]. Распространенность миопии в европейских популяциях составляет 30,6%, и этот показатель неуклонно растет [25, 26]. Тенденция к увеличению распространенности миопии наблюдается в странах Северной Америки и Австралии. Согласно обзору, проведенному в США, распространенность миопии среди школьников в возрасте 12-17 лет увеличилась с 12,0% (1971-1972 годы) до 31,2% (1999-2004 годы) [27]. Другой мета-анализ популяционных поперечных исследований распространенности миопии в Западной и Северной Европе показал, что у молодых людей с более поздним годом рождения миопия развивается чаще – около половины из них имели миопию [26]. Даже в Австралии, где распространенность миопии ниже, чем в Европе и Северной Америке, возможно, имело место четырехкратное увеличение распространенности миопии за последнее столетие [28].
|
|
#142
15.08.2018, 19:21
|
||||
|
||||
|
Современные представления о патофизиологии миопии
Процесс эмметропизации представляет собой удлинение оптической оси глаза в соответствии с оптическими характеристиками хрусталика и роговицы в конце второго года жизни. Миопизацию можно описать как чрезмерную эмметропизацию. В первые два года жизни глазное яблоко растет преимущественно сферически во всех направлениях, увеличиваясь в сагиттальном размере с 17 мм при доношенной беременности примерно до 21-22 мм в конце второго года жизни. Этот рост связан с увеличением объема склеры и поэтому, вероятно, сопровождается активным образованием новой склеральной ткани [29]. После двух лет происходит дальнейшее увеличение глазного яблока, преимущественно в сагиттальном направлении, до достижения длины 24 мм: на 1 мм осевого роста приходится 0,5 мм роста в горизонтальном и вертикальном направлениях [30]. После достижения длины в сагиттальной оси 24 мм горизонтальный и вертикальный размер глазного яблока увеличивается на 0,2 мм на каждый миллиметр роста в переднезаднем направлении. Осевое удлинение глаза связано с истончением хориоидеи и, в меньшей степени, склеры. Истончение хориоидеи и склеры наиболее выражено на заднем полюсе глазного яблока и менее выражено на экваторе [31]. Осевое удлинение также связано с истончением сетчатки и снижением плотности клеток пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) в ретроэкваториальной области, в то время как толщина сетчатки и плотность клеток ПЭС в макулярной области и толщина мембраны Бруха (МБ) в любой области не зависят от осевой длины глаза [32-34]. Связанное с удлинением глаза в сагиттальной плоскости увеличение расстояния между центральной ямкой и диском зрительного нерва обусловлено в основном развитием и расширением парапапиллярной гамма-зоны, определяемой как свободная область МБ вокруг диска зрительного нерва [35, 36]. Толщина МБ в макулярной области не увеличивается в сагиттально вытянутых глазах, только если не развились дефекты МБ в макулярной области [37]. Независимость плотности клеток ПЭС, толщины сетчатки и длины МБ в макулярной области подтверждается наблюдением, что наилучшая корригированная острота зрения не страдает в сагиттально удлиненных глазах без миопической макулопатии [38]. Процесс эмметропизации может происходить по механизму обратной связи, включающей афферентную и эфферентную части. Экспериментальные исследования на животных и клинические наблюдения показали, что афферентная сенсорная часть может располагаться на средней периферии глазного дна в ретроэкваториальной области глазного яблока [39, 40]. Это предположение основано на результатах наблюдений за животными, у которых периферический дефокус приводил к удлинению глаза. В соответствии с этой гипотезой, у пациентов с врожденным рубцом в макуле, например, вследствие токсоплазмозного хориоретинита, не происходит миопизация, в то время как в глазах с поврежденной периферической зоной сетчатки, например, после лазерной коагуляции при ретинопатии недоношенных, может развиться выраженная осевая миопия. В то же время, интравитреальное введение анти-VEGF (эндотелиального фактора роста сосудов) в глаза с ретинопатией недоношенных снижает степень развивающейся впоследствии осевой миопии [41]. Роль средней периферии глазного дна как места расположения сенсорного звена процесса эмметропизации также доказывается клиническим исследованием с участием детей с миопией, рандомизированных в группы ношения простых или прогрессивных контактных линз [42]. Понимание значения эфферентного звена предполагаемого механизма обратной связи остается ограниченным. Неизвестны также ткань-мишень и способ взаимодействия между афферентными и эфферентными звеньями. Предполагается, что обмен информации между афферентной и эфферентной частями осуществляет передающая молекула. Возможно, это дофамин, леводопа или дофаминоподобный агонист, тормозящий осевое удлинение окклюзированного глаза с миопией у кроликов, морских свинок или мышей [43-45]. Как следствие, интравитреальная инъекция апоморфина – неспецифического дофаминергического агониста – приводила к подавлению роста глаза у моделей лентикулярной миопии [46, 47]. Противоположные данные были получены в экспериментах на других животных моделях [48]. Другой группой молекул, которая задействована в развитии миопии, являются антагонисты мускариновых рецепторов. Исследования показали, что пирензепин – антихолинергическое средство с высокой селективностью к мускариновым рецепторам М1 – ингибирует осевое удлинение глазного яблока у морских свинок, древесных землероек и обезьян при интравитреальном применении [49-51]. У морских свинок, интраокулярное введение пирензепина сопровождалось повышением экспрессии тканевых ингибиторов металлопротеиназ (tissue inhibitors of metalloproteinases, TIMP-2) и тирозингидроксилазы [51]. Это совпадает с результатами клинических исследований, речь о которых пойдет далее в данном обзоре, в которых атропин, попадающий местно в низкой концентрации 0,01%, был связан с уменьшенным прогрессированием миопии у детей школьного возраста. Другой молекулой-кандидатом является 7-метилксантин – антагонист аденозиновых рецепторов [52]. Ткань-мишень, являющаяся основным водителем аксиального удлинения глазного яблока, остается пока неизвестной. Результаты многих исследований показывают, что этой тканью является склера, в некоторых других доказывается роль хориоидеи [53, 54]. Гипотеза о склере как главном водителе осевого роста глаза не вяжется с анатомическими изменениями в виде сильного истончения хориоидеи, особенно на заднем полюсе глаза, и значительно менее выраженного истончения склеры [25]. Если бы склера действительно была ответственной за удлинение глазного яблока, можно было бы ожидать расширения хориоидального пространства. Согласно альтернативной модели, первично происходит расширение МБ кзади и компрессия хориоидеи, наиболее выраженная на заднем полюсе, а затем вторично расширяется склера. Эта гипотеза подтверждается несколькими анатомическими изменениями при осевой миопии: (1) объем склеры и сосудистой оболочки не увеличивается в удлиненных глазах, происходит распределение существующей ткани без активного образования новой ткани; (2) толщина МБ не зависит от осевой длины; (3) цель процесса эмметропизации заключается в адаптации длины оптической оси, оканчивающейся на наружных структурах фоторецепторов. Первой плотной структурой, расположенной ближе всего к наружным сегментам фоторецепторов, является МБ, в то время как между склерой и наружными сегментами фоторецепторов находится рыхлая хориоидея, толщина которой варьирует в течение суток. Значение МБ как основного водителя осевого роста доказывается в недавнем исследовании, согласно результатам которого связь биомеханической прочности МБ с толщиной сетчатки в 50-100 раз сильнее по сравнению с прочностью склеры (Girard, личное общение). Эта гипотеза также поддерживается наблюдением, согласно которому плотность клеток ПЭС и толщина сетчатки на средней периферии глазного дна снижается при увеличении осевой длины, возможно, из-за продукции МБ в этой зоне. Если МБ является основным водителем роста глазного яблока в сагиттальной оси, то клетки ПЭС, производящие МБ в качестве базальной мембраны для себя, являются тканью-мишенью. Интересно, что недавнее экспериментальное исследование лентикулярной миопии у молодых морских свинок показали, что антитела к амфирегулину (эпидермальному фактору роста) при интравитреальном введении приводят к дозозависимому снижению скорости осевого удлинения глаза [55]. Клетки ПЭС имеют рецепторы к амфирегулину. Обоснование применения атропина На сегодняшний день атропин является единственным препаратом, эффективно замедляющим прогрессирование миопии [17, 18]. После появления миопии у ребенка средняя скорость прогрессирования составляет примерно -1 дптр в год в Восточной Азии и -0,5 дптр в год среди европеоидов [8, 56]. Через несколько лет значительная часть этих детей будет иметь миопию высокой степени. Таким образом, своевременный контроль прогрессирования миопии – актуальная и важная задача. Высокие концентрации атропина (1% или 0,5%) очень эффективны в замедлении прогрессирования миопии, но побочный эффект в виде светобоязни (до 100%) вынуждает отказаться от лечения в большом количестве случаев (16-58%) [57, 58]. Кроме того, существуют риск потенциальных системных или глазных побочных эффектов при длительном применении. Описаны случаи обратного действия после отмены лечения, особенно при применении атропина в более высокой концентрации. Совсем недавно несколько исследований в Азии продемонстрировали эффективность 0,01% атропина для контроля миопии с менее выраженными побочными эффектами. Поэтому интерес к клиническому применению атропина для контроля близорукости вновь возрос. Механизм действия атропина при местном применении все еще плохо изучен, хотя известно о его способности регулировать мускариновые рецепторы сетчатки и склеры с влиянием на склеральный матрикс [59, 60]. Кроме того, атропин подавляет рост миопии как у млекопитающих, так и у птиц [61, 62]. В отличие от млекопитающих, в глазах птиц поперечно-полосатая цилиарная мышца иннервируется с помощью никотиновых, а не мускариновых рецепторов [63]. Таким образом, атропин может эффективно работать и в относительно более низкой концентрации через М1/М4 рецепторы в сетчатке, а не через систему аккомодации. С другой стороны, непосредственное влияние атропина на фибробласты склеры и на немускариноые рецепторы также может способствовать подавлению осевого удлинения глаза [64].
|
|
#143
15.08.2018, 19:23
|
||||
|
||||
|
Обзор клинических исследований
Изменения рефракции при миопии Антимускариновые препараты назвали «наиболее вероятно эффективной терапией для замедления прогрессирование миопии» в систематическом обзоре базы Cochrane 2011 года. Атропин является наиболее изученным антимускариновым средством [17].Рандомизированное контролируемое испытание на Тайване, опубликованное Yen и соавт. в 1989 году, показало, что 1% атропин более эффективно замедляет прогрессирование миопии по сравнению с 1% циклопентолатом и плацебо [58]. Средняя величина прогрессирования миопии составила -0,22 ±0,54 дптр в год в группе участников, получавших атропин 1%. В группе циклопентолата этот показатель составил -0,58 ±0,49 дптр в год, в группе плацебо – -0,91 ±0,58 дптр в год. Shin и соавт. позже опубликовали рандомизированное контролируемое испытание [8], в котором дети в возрасте 6-13 лет получали тропикамид (контрольная группа), 0,5%, 0,25% или 0,1% раствор атропина. После двух лет наблюдения было обнаружено, что все группы атропина показали положительную динамику снижения скорости прогрессирования миопии. 61% детей из группы 0,5% атропина продемонстрировали прекращение прогрессирования миопии, при этом у 4% сохранилось быстрое прогрессирование. В группе тропикамида доля глаз, в которых прогрессирование миопии полностью остановилось, была меньше по сравнению с группами атропина (49%, 42% и 8% в группе 0,25% атропина, 0,1% атропина и контрольной группе соответственно.) В то же время доля глаз с быстрым прогрессированием была больше в контрольной группе по сравнению с группами атропина (17%, 33% и 44% в группах 0,25%, 0,1% атропина и контрольной соответственно). В крупном исследовании ATOM 1 (Atropine for the treatment of childhood myopia) участвовало 400 детей школьного возраста с миопией (сферический эквивалент от -1,00 до -6,00 дптр) и слабым астигматизмом (≤1,5 дптр). Они случайным образом были разделены на две группы: участники одной группы получали 1% раствор атропина в один глаз каждый день перед сном, другой – капли с плацебо [65]. Через два года среднее прогрессирование миопии было достоверно ниже в группе 1% атропина (-0,28 ± 0,92 дптр) по сравнению с контрольной группой (-1,20 ± 0.69 дптр). Применение атропина было прекращено спустя два года, наблюдение продолжалось еще 12 месяцев. В течение этого «года вымывания» происходил рост миопии, преобладающий в группе атропина (-1,14 ± 0,80 дптр) по сравнению с группой плацебо (-0,38 ± 0,39 дптр) [66]. Несмотря на рост миопии после отмены атропина, общее прогрессирование за три года исследования было меньше в группе лечения, а не плацебо. Побочные эффекты со стороны органа зрения включали фотофобию, блики и снижение аккомодации. Для коррекции связанного с атропином недостаточного зрения вблизи могут быть использованы бифокальные или мультифокальные очки. Для комфортного пребывания на улице, а также снижения риска развития катаракты и повреждающего действия ультрафиолетового излучения солнечного света на сетчатку целесообразно ношение солнцезащитных очков или очков с фотохромными линзами. Установлено, что циклоплегический эффект полностью проходит после отмены атропина даже при длительном ежедневном применении [66]. В исследовании ATOM 2 участвовало 400 детей из Сингапура, их рандомизировали в соотношении 2:2:1 в группы инстилляции 0,5%, 0,1% и 0,01% атропина ежедневно на ночь в течение двух лет. Таким образом исследователи хотели выяснить, может ли атропин в более низкой концентрации быть столь же эффективным, как и 1% раствор [67]. Средняя величина прогрессирования в первые 24 месяца (фаза 1) составила -0,30 ±0,60 дптр в группе 0,5% атропина, -0,38 ±0,60 дптр в группе 0,1% атропина и -0,49 ±0,63 дптр в группе 0,01% атропина (p=0,02 при сравнении 0,01% и 0,5%; при других концентрациях p > 0,05). Атропин был отменен спустя два года, и все участники находились под наблюдением в течение года (фаза 2) [68]. Во время этого «периода вымывания» прогрессирование миопии происходило наиболее интенсивно в группе 0,5% атропина (-0,87 ±0,52 дптр), менее интенсивно в группе 0,1% атропина (-0,68 ±0,45 дптр) и медленнее всего в группе 0,01% атропина (-0,28 ±0,33 дптр, p < 0,001). Общее прогрессирование миопии за 36 месяцев исследования было статистически значимо низким в группе 0,01% атропина (-0,72 ±0,72 дптр), далее по возрастанию следуют группа 0,1% атропина (-1,04 ±0,83 дптр) и группа 0,5% атропина (-1,15 ±0,81 дптр) (p = 0,0002). 192 человека с быстро прогрессирующей миопией в «период вымывания» (более, чем на -0,5 дптр в год) в 3 фазе исследования были переведены в группу 0,01% атропина в течение еще двух лет [69]. Общее прогрессирование миопии за пять лет исследования в группе 0,01% атропина (-1,38 ±0,98 дптр) был значительно меньше по сравнению с 0,1% и 0,5% растворами атропина (1,83 ±1,16 дптр и -1,98 ±1,10 дптр соответственно) (р < 0,05). Изменение осевой длины глаза Чрезмерное удлинение глазного яблока способствует дегенеративным изменениям при патологической миопии [70], биометрические характеристики контроля миопии считаются важной областью для исследований. В 2001 году в двойном слепом рандомизированном исследовании 188 школьников разделили на три группы: участники первой группы получали 0,5% раствор атропина в сочетании с ношением мультифокальных очков, участники второй группы только носили мультифокальные очки, третьей – очки с простыми сферическими линзами [71]. Наблюдение проводилось регулярно в одном центре на Тайване в течение 18 месяцев. Увеличение осевой длины глаза в группе «атропин плюс мультифокальные очки» было значительно меньше в сравнении с двумя другими группами (p = 0,0001). Атропин, особенно в более высокой концентрации, демонстрировал положительный эффект на снижение темпа удлинения осевой длины в близоруких глазах. Среднее увеличение осевой длины в исследовании ATOM 1 составило 0,02 ±0,35 мм в группе 1% атропина после 24 месяцев лечения [65]. В течение этого же периода значительно более заметный рост осевой длины (0,38 ±0,38 мм, р < 0,001) наблюдался в группе плацебо, так же, как в парных нелеченных глазах в группе атропина. Это влияние на осевую длину в группе атропина сохранялось до конца периода вымывания: увеличение составило 0,29 ±0,37 мм в группе 1% атропина, в то время как в группе плацебо – 0,52 ±0,45 мм (р < 0,0001) [66]. Для дальнейшего изучения биометрических изменений, связанных с атропином, 313 участников в исследовании ATOM 1 прошли комплексное обследование, включавшее авторефрактометрию при циклоплегии, кератометрию, измерение глубины передней камеры, толщины хрусталика, глубины полости стекловидного тела и осевой длины глаза [72]. В глазах, в которых был отмечен рост миопии на третий год исследования после отмены атропина, обнаружились увеличение глубины полости стекловидного тела и осевой длины глазного яблока (в обоих случаях p < 0,001). Такие результаты позволили авторам предположить, что эффект атропина на торможение прогрессирования миопии связан с замедлением роста полости стекловидного тела и осевой длины глаза. В исследовании ATOM 2 среднее изменение осевой длины глаза через два года составило 0,27 ±0,25 мм, 0,28 ±0,28 мм и 0,41 ±0,32 мм в группе 0,5%, 0,1%, и 0,01% атропина соответственно (p < 0,001 при сравнении 0,01% с 0,1% и 0,5% растворами). Но через год – во время «периода вымывания» – ситуация изменилась. В группе 0,01% атропина отмечен наименьший рост осевой длины глаза (0,19 ±0,13 мм) по сравнению с группами 0,5% и 0,1% атропина (0,35 ±0,20 мм и 0,33 ±0,18 мм соответственно, p < 0,001). Более медленный прирост осевой длины сохранялся в группе 0,01% атропина и в течение 3 фазы исследования: 0,19 ±0,18 мм; в группе 0,1% атропина – 0,24 ± 0,21 мм (р = 0,042); в группе 0,5% атропина – 0,26 ±0,23 мм (р = 0,013). Через 5 лет после начала исследования статистически значимой разницы прироста осевой длины в трех группах не было (0,75 ±0,48 мм, 0,85 ±0,83 мм, 0,87 ±0,49 мм; p = 0.185) [69]. Ответ на лечение Shih и соавт. выявили 10,6% детей, не ответивших на лечение 0,5% раствором атропина [71]. В другом исследовании быстрый рост миопии (более 1 дптр в год) отмечен у 4% участников группы 0,5% атропина, у 17% из группы 0,25% атропина, у 33% из группы 0,1% атропина и у 44% в контрольной группе [8]. В ретроспективном когортном исследовании Wu и соавт. обнаружили 45% детей, которые «плохо реагировали» на лечение 0,05% раствором атропина, миопия у них продолжала расти более чем на 0,5 дптр за полгода [73]. Все они были переведены в группу 0,1% атропина и наблюдались в течение 4,5 лет. У 20% из них миопия продолжала прогрессировать более чем на 0,5 дптр в год. Тем не менее, темпы прогрессирования миопии у детей, слабо реагировавших на лечение атропином, были гораздо ниже по сравнению с миопией у детей из группы контроля: у 100% прирост составлял более 0,5 дптр в год. Несмотря на положительные общие результаты исследования ATOM 1, не все участники достаточно хорошо отвечали на лечение. У 12% детей, получавших 1% раствор атропина, в течение первого года продолжался рост миопии более чем на -0,5 дптр в год [74]. Чаще всего это были участники с более ранним началом миопии, имеющие более высокую степень миопии или участники, у обоих родителей которых есть миопия. В исследовании ATOM 2 4,3%, 6,4% и 9,3% детей в группах 0,5%, 0,1% и 0,01% растворов атропина соответственно демонстрировали прогрессирование миопии ≥ -1,5 дптр в течение первых двух лет активного лечения.
|
|
#144
15.08.2018, 19:26
|
||||
|
||||
|
Побочные эффекты
Системные побочные эффекты при местном применении атропина встречались редко. Это сухость во рту, головная боль, артериальная гипертензия, запор, затрудненное мочеиспускание, нарушения со стороны центральной нервной системы. Среди глазных побочных эффектов наиболее часто пациенты жаловались на фотофобию, недостаточное зрение вблизи, а также местные аллергические реакции. Светобоязнь отмечалась чаще других побочных эффектов, ее встречаемость достоверно коррелировала с концентрацией раствора атропина. В исследовании Yen и соавт. сообщается, что она развивалась у 100% пациентов, получавших 1% раствор атропина, и была основной причиной более половины случаев выбывания из исследования [58]. В группах 0,5% и 0,25% атропина о светобоязни сообщили 22% и 7% участников соответственно. Никто из группы 0,1% атропина не пожаловался на выраженную светобоязнь[8]. Фотофобия также редко встречалась у детей, получавших 0,01% раствор атропина в рамках исследования ATOM 2: только 7% испытуемых выразили желание пользоваться очками с фотохромными линзами. Среди 34 участников (17%), которые покинули исследование ATOM 1, причинами выбывания были гиперчувствительность, эффект ослепления ярким светом и низкая острота зрения. Что касается исследования ATOM 2, то у 4,1% детей из групп 0,1% и 0,5% атропина развился аллергический конъюнктивит [7]. Недостаточное зрение вблизи отмечалось в группах 0,1% и 0,5% атропина, но затем оно полностью восстанавливалось в течение 26 месяцев. Редко развивалась глаукома: встречаемость составила 1:20 000 [75]. В одном из исследований участвовало более 600 детей, получавших атропин в течение трех лет, ни одного случая офтальмогипертензии не описано [76]. Клинические исследования в неазиатских популяциях Распространенность миопии намного выше в странах Азии, поэтому неудивительно, что большинство рандомизированных исследований, посвященных контролю миопии, были проведены в Азии. Тем не менее, есть несколько качественных когортных исследований в неазиатской популяции. Эти исследования несут важную информацию о развитии фотофобии у пациентов со слабо пигментированной радужкой. Эффективность 1% атропина для контроля миопии подтверждается Brodstein и соавт. в 1984 и Kennedy и соавт. в 2000 году [77, 78]. В обоих исследованиях более 200 детей и подростков из США наблюдались в течение 4 лет. Еще в одном небольшом исследовании в США участвовало 15 детей с миопией, которым было назначено лечение 1% раствором атропина, и еще 15 детей составляли группу контроля. Средняя величина прогрессирования миопии в год в группе атропина составила 0,05 дптр, в группе контроля – 0,84 дптр [79]. В исследовании, проведенном в Роттердаме, участвовало 77 детей с прогрессирующей миопией (сферический эквивалент (SE) ≤ -3дптр, увеличение SE ≥ 1дптр в год в условиях циклоплегии) [80], они получали инстилляции 0,5% раствора атропина ежедневно один раз в день. Целью этого исследования была оценка эффективности 0,5% атропина для контроля прогрессирования миопии, а также учет приверженности лечению. Половина (50,6%) детей уже имели миопию высокой степени (SE > -6 дптр). Среди побочных эффектов чаще всего сообщалось о светобоязни (72%), проблеме с чтением (38%) и головной боли (22%). Более половины (60%; 36/60) детей придерживались терапии. 17 человек прекратили лечение, 11 из них (64,7%) прекратили лечение в первый месяц. Прогрессирование миопии составило -1,0 дптр в год до начала лечения и существенно замедлилось до -0,1 дптр в год после года лечения. Дети, дошедшие до конца 12-месячного исследования, демонстрировали лучший результат, чем те, кто выбыл из него до завершения. Исследование показало, что атропин в концентрации 0,5% может быть эффективным для лечения прогрессирующей миопии у европейцев и, возможно, степень эффективности атропина не зависит от этнической принадлежности. Clark и соавт. выполнили исследование с использованием низких концентраций атропина у 60 детей школьного возраста в Калифорнии [56], и замедление прогрессирования миопии в глазах, леченых 0,01% атропином, составило -0,1 ±0,6 дптр в год, в группе контроля – -0,6 ±0,4 дптр в год (p = 0,001). Только три человека в группе атропина жаловались на преходящее нечеткое зрение или повышенную светочувствительность. Никто не остановил лечение из-за побочных эффектов. Испанское исследование изучило эффект 0,01% атропина в 400 глазах 200 детей в возрасте 9-12 лет, рандомизированных в опытную и контрольную группы [81]. Через 5 лет наблюдения среднегодовое прогрессирование миопии в опытной группе составило -0,14 ±0,35 дптр в год, в контрольной – -0,65 ±0,54 дптр в год. Авторы пришли к выводу, что 0,01% раствор атропина может замедлить прогрессирование близорукости. Только 2% пациентов прекратили лечение из-за побочных эффектов. Для того чтобы определить максимальную дозу атропина, которая хорошо переносится, Cooper и соавт. набрали 12 детей в возрасте от 8 до 16 лет и обнаружили, что аккомодация страдает при концентрации атропина выше 0,02% [82]. В соответствии с этим отчетом, 14 участников, принадлежащих европеоидной расе, в возрасте старше 18 лет получали 0.01% атропин пять дней подряд [83]. Лечение хорошо переносилось всеми участниками, не было ни одной жалобы на недостаточное зрение при работе вблизи или вдали. Внедрение в практику На основании результатов рандомизированных контролируемых испытаний лечение атропином внедрено в клиническую практику в некоторых странах, главным образом, в Азии. В настоящее время в Европе клиническая тактика при миопии преимущественно сосредоточена вокруг коррекции рефракции, поэтому данных о результатах клинической тактики контроля миопии с помощью атропина крайне мало.
|
|
#145
15.08.2018, 19:28
|
||||
|
||||
|
Первичный осмотр
Независимо от того, внедрен ли атропин в клиническую практику, аномалия рефракции должна быть точно диагностирована у всех детей во время первого осмотра. Рефрактометрия в состоянии циклоплегиии является золотым стандартом в клинической диагностике [84]. Амплитуда аккомодации может достигать более 10 дптр у 10-летнего ребенка [85]. Приводящие к такому разбросу резерв аккомодации и псевдомиопия обычно выявляются только авторефрактометрией. В диагностике используются препараты, вызывающие циклоплегию, которые оказывают короткий и средней продолжительности эффект: тропикамид или циклопентолат, а также длительного действия – атропин [86, 87]. Определение рефракции при циклоплегии позволяет отнести аномалию рефракции у данного пациента к гиперметропии, премиопии или миопии. При гиперметропии SE более +0,5 дптр, при миопии SE меньше или равен -0,5 дптр. SE меньше или равный +0,5 D и более -0,5 дптр классифицируется как премиопия [88]. Дети с гиперметропической рефракцией должны быть ознакомлены с правилами зрительной гигиены, включая важность ежедневного активного отдыха около 2 часов, перерывов во время зрительной нагрузки [89-91]. Также необходимо регулярное определение рефракции при циклоплегии каждые полгода или год для оценки скорости роста рефракции в сторону миопии до окончания подросткового периода. В Великобритании Национальная служба здравоохранения (National Health Service) предоставляет «оптические ваучеры», которые покрывают ежегодные бесплатные осмотры и подбор очков детям до 16 лет (или 19 лет, если он является студентом очной формы обучения). Диагностика зрения может выполняться чаще, если появляются новые жалобы. Дети с премиопической и гиперметропической рефракцией менее +0,75 дптр в младшем школьном возрасте имеют риск последующего формирования миопии [92]. Доказательств преимущества лечения атропином детей с премиопией по-прежнему мало. Fang и соавт. провели исследование с участием 50 детей с премиопией, 24 из них получали 0,025% раствор атропина на ночь.Через один год у детей из группы атропина количество случаев миопии составило 21%, в контрольной группе – 54% [88]. Но нужны более крупные исследования с более длительным периодом наблюдения, это позволит определить, необходимо ли назначать атропин детям с премиопией с профилактической целью. Также должна быть определена оптимальная доза атропина. Рекомендуется осуществлять мониторинг возникновения миопии каждые 3-6 месяцев в зависимости от возраста ребенка и наличия или отсутствия миопии у родителей. В Великобритании дети в возрасте от 4 до 5 лет проходят скрининг зрения в стенах образовательных учреждений ортоптистами – специалистами со средним медицинским образованием. Дети, у которых во время скрининга обнаруживаются субоптимальное (неидеальное) зрение, амблиопия или нарушения движений глазного яблока, берутся на учет детского офтальмолога по месту жительства. Более старшие дети, не имеющие заболеваний со стороны органа зрения, осматриваются каждые 6-12 месяцев. Начало лечения атропином Близоруким детям лечение атропином может быть рекомендовано с целью замедления прогрессирования миопии. Перед началом лечения необходимо обсудить с ребенком и его представителем цель и процедуру терапии, возможные побочные эффекты, критерии эффективности и стоимость курса. Важно донести до родителей и детей, что атропин нужен для того чтобы замедлить прогрессирование близорукости, а не улучшить зрение. Однако риски, связанные с лечением атропином относительно низки, а возможный результат может сохраняться длительное время. Курс лечения первоначально необходимо планировать минимум на два года, после чего ребенок должен наблюдаться до конца подросткового периода. Одновременно с атропином необходимо рекомендовать пребывание на свежем воздухе [93]. Возраст ребенка, исходная аномалия рефракции, данные о прогрессировании миопии и рефракция родителей помогут прогнозировать скорость дальнейшего прогрессирования миопии. Рекомендуется начинать терапию с самой низкой концентрацией атропина – 0,01%, так как это связано с наименьшими побочными эффектами. Частота применения: один раз в день на ночь перед сном. В первые 2-3 недели терапии часто отмечается небольшой гиперметропический сдвиг, который происходит из-за расслабления цилиарного тела и ослабления зонулярных волокон цинновой связки. Поэтому будет нелишним иметь данные о рефракции перед началом лечения и через 2-4 недели применения атропина. В дальнейшем рекомендуется выполнять контроль рефракции с циклоплегией каждые 3 месяца. Контроль во время лечения атропином Во время терапии атропином показано ношение соответствующих очков для дали в том случае, если ребенок плохо видит вдаль, например, доску в классе или телевизор. Важно объяснить пациенту, что ношение очков, улучшающих зрение, не оказывает клинически значимого влияния на течение миопии [94, 95]. Однако следует рекомендовать ребенку снимать очки при зрительной нагрузке вблизи, в противном случае будет формироваться гиперметропический дефокус, способствующий дальнейшему прогрессированию миопии [96, 97]. Кроме того, очки для дали могут усугубить недостаточную четкость вблизи, связанную с действием атропина. Детям, которые жалуются на нечеткое зрение вблизи, можно предложить бифокальные или мультифокальные линзы. Головной убор, фотохромные или солнцезащитные очки позволят избежать светобоязни во время активного отдыха. Ежегодно рекомендуется проводить комплексную диагностику для оценки побочных эффектов, таких как синдром сухого глаза, аллергический конъюнктивит, головная боль, нарушения со стороны сердца и выделительной системы. Стандартное обследование включает бесконтактную биометрию для измерения осевой длины глаза и осмотр глазного дна для своевременного выявления связанной с миопией периферической дегенерации сетчатки и измерение внутриглазного давления. Если миопия продолжает прогрессировать на 0,5 и более дптр в полгода у азиатских детей или в год у белых детей, это означает, что лечение не эффективно. Оптимальная методика контроля миопии у этой категории пациентов еще не разработана. Альтернативные стратегии включают увеличение концентрации атропина, продолжение той же терапии атропином в комплексе с длительным нахождением вне дома, а также применение других методов лечения, например, ортокератологии (см. схему). Доказательств того, что высокие концентрации атропина более эффективны, недостаточно [69]. Но они связаны с выраженными побочными эффектами, которые вынуждают пациентов отказаться от лечения. Wu и соавт. представили поэтапный метод длительного контроля миопии [73]. Они рекомендовали постепенное увеличение концентрации атропина до достижения желаемого эффекта. Большинство исследований рекомендую активное лечение длительностью 1-2 года, но оптимальная продолжительность терапии пока не подобрана. Одна из стратегий описана в исследовании ATOM 2: два года лечения с последующей отменой на год, в течение которого производятся осмотры для мониторинга возможного прогрессирования. Детям, у которых миопия прогрессирует после отмены атропина, может быть предложено возобновление терапии. Есть альтернативная стратегия. Некоторые центры в Тайване назначают непрерывную терапию до окончания подросткового периоды (около 15-18 лет), так как прогрессирование миопии замедляется в позднем подростковом периоде [98, 99]. Некоторые исследователи предлагают постепенную отмену атропина вместо резкого прекращения лечения, чтобы избежать возможного повторного роста миопии, однако этот подход недостаточно изучен.
|
|
#146
15.08.2018, 19:32
|
||||
|
||||
|
Рекомендуемая тактика лечения (контроля) прогрессирующей миопии в клинической практике 2018г.
|
|
#147
15.08.2018, 19:33
|
||||
|
||||
|
Перспективы в Европе
В Европе глазные капли 1% атропина обычно используются при лечении амблиопии, их применение для замедления миопии менее распространено, чем в Азии. Это, вероятно, связано с сочетанием различных факторов, например, недостаточным количеством данных европейских исследований, отсутствием в продаже атропина в ультранизкой концентрации, а также культурными различиями и отношением к побочным эффектам. Несмотря на достоверные данные об эффективности атропина, необходимо больше исследований в европейских популяциях для внедрения в клиническую практику. Кроме того, существуют логистические проблемы. В Великобритании глазные капли атропина 0,01% не доступны в качестве сертифицированного продукта. Самостоятельное разведение не практикуется из-за неточной дозировки и потенциальных проблем с инфекционными осложнениями из-за нарушения правил асептики. Некоторые пациенты умудряются достать 0,01% атропин из стран Юго-Восточной Азии через родственников и друзей. Существует также ожидаемая преграда в виде недостаточной осведомленности европейцев о связанных с миопией осложнениях по сравнению с азиатскими гражданами. Родители и дети, как правило, более сфокусированы на потенциальных побочных эффектах атропина, особенно те, кто имеет радужку более светлых цветов. Внешний вид зрачков потенциально может привлечь нежелательное внимание со стороны сверстников и может стать причиной травли. Негативные психосоциальные последствия более широких зрачков и возможная светочувствительность могут привести к преждевременному прекращению терапии. Капли 0,01% атропина в настоящее время не используются как стандартное клиническое лечение миопии в Великобритании, но их популярность, вероятно, возрастет, когда на фармацевтическом рынке появится сертифицированный продукт. Итак, результаты исследований показали, что низкая концентрация атропина эффективно замедляет прогрессирование миопии у определенной доли близоруких детей школьного возраста. Контроль миопии атропином уже включен в клиническую практику в некоторых странах Азии. Однако, для достижения оптимального результата очень важна мотивация родителей и детей – это залог долгосрочной приверженности лечению. Просвещение родителей и детей о последствиях миопии высокой степени и значении контроля миопии необходимо при каждом посещении. Это позволит быть им мотивированными на лечение в течение всего курса. Начало терапии с низкой концентрации более предпочтительно. Кроме атропина необходимо сообщать о важности гигиены зрения, длительных прогулок и ограничения деятельности на близком от глаз расстоянии. Низкие дозы атропина достаточно перспективны в борьбе с миопией, тем не менее, остаются еще неизученные области, например, стратегия лечения и целевая популяция. Хотя в настоящее время распространенность миопии в Европе не так высока, как в Азии, она неуклонно растет как в Европе, так и в США. Клинические и экономические затраты со временем возрастут, поэтому дальнейшее изучение методов профилактики миопии среди европейского населения имеет огромное значение.
|
|
#148
18.09.2018, 08:46
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#149
21.12.2018, 21:38
|
||||
|
||||
|
Анализ Федеральных клинических рекомендаций "Миопия" 2017 года издания, проведённый в 2018 году А.Вурдафтом и соавт. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
|
|
#150
13.06.2019, 14:04
|
||||
|
||||
|
Вебинар "Прогрессирующая миопия: вопросы и ответы"
|
||||
Линейный вид
